超重/肥胖患者應(yīng)用拮抗劑方案添加重組人黃體生成素的臨床效果

朱光麗，韓瀟，張玉婷，趙芳，張艷萍，宋娜，石占榮，呂玉珍

(焦作市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科，焦作 454000)

卵泡發(fā)育與卵母細(xì)胞成熟的過程需要依靠卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)共同調(diào)控，人重組黃體生成素(r-LH)在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕中的作用已成為生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。多項研究表明，對于高齡、卵巢慢反應(yīng)、既往有卵巢低反應(yīng)史、降調(diào)節(jié)垂體抑制過深等患者及時補(bǔ)充r-LH可能獲得較好的IVF/ICSI助孕結(jié)局[1-2]。超重/肥胖患者在添加拮抗劑后易出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)及雌二醇(E2)水平下降等情況，進(jìn)而影響獲卵數(shù)及妊娠結(jié)局[3]，添加r-LH是否能改善超重/肥胖者促性腺激素釋放激素拮抗劑方案(拮抗劑方案)促排卵的結(jié)局尚無定論。本文回顧性隊列研究拮抗劑方案中添加r-LH在超重/肥胖且非多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

資料與方法

一、研究資料及分組

收集2019年12月至2021年12月在焦作市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科實(shí)施IVF/ICSI-ET助孕的非PCOS不孕患者資料。按照體質(zhì)量指數(shù)(BMI)亞洲標(biāo)準(zhǔn)分類：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤40歲；(2)BMI≥24 kg/m2；(3)控制性促排卵選用拮抗劑方案；(4)拮抗劑方案的首個促排卵周期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS患者；(2)子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥；(3)有明確影響胚胎著床的因素：如有子宮內(nèi)膜因素或輸卵管積水返流患者；(4)存在一方或雙方染色體異常；(5)接受供精 IVF-ET 治療的患者。

共納入208例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)是否添加r-LH將患者分為添加LH組(在添加GnRH拮抗劑日反添加r-LH，n=100)和對照組(促排卵過程中未添加r-LH，n=108)。

二、研究方法

1.促排卵方案：本研究中采用的是靈活拮抗劑方案?；颊哂谠陆?jīng)周期第2天通過陰道超聲及生殖激素[FSH、LH、E2及孕酮(P)]水平評估卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)。根據(jù)患者年齡、BMI、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)FSH、LH、E2、P水平和抗苗勒管激素(AMH)確定起始劑量。于月經(jīng)第2天起注射尿促卵泡激素(麗申寶，75 U/支，珠海麗珠)225～300 U/d啟動，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況和血清LH、E2及P水平調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。當(dāng)主導(dǎo)卵泡平均徑線≥13 mm或E2>2 200 pmol/L加用醋酸西曲瑞克(思則凱，0.25 mg/支，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d直至HCG日。添加LH組在添加拮抗劑日加用r-LH(樂芮，75 U/支，默克雪蘭諾，德國)75 U/d至HCG日，對照組不添加r-LH。當(dāng)直徑≥16 mm的卵泡占直徑≥14 mm卵泡的60%以上時，注射重組HCG(艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，德國)250 μg+尿源性HCG(2 000 U/支，珠海麗珠)2 000 U聯(lián)合扳機(jī)，扳機(jī)后36～37 h取卵。準(zhǔn)備移植的患者取卵當(dāng)日開始給予肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)60 mg/d直至移植日。

2.胚胎移植及黃體支持：患者取卵當(dāng)日標(biāo)記為第0天，按照我中心常規(guī)培養(yǎng)及評分[4]，第3天選擇最優(yōu)質(zhì)的1～2枚胚胎進(jìn)行移植。移植后改用8%黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，90 mg/支，默克雪蘭諾，瑞士)每日1支及地屈孕酮片(達(dá)芙通，10 mg/片，蘇威制藥，荷蘭)早中晚各1片至移植后14 d，未妊娠患者移植后14 d停藥，妊娠患者黃體支持從取卵日開始維持至孕10周逐漸減量。

如HCG日P≥6.36 nmol/L、出現(xiàn)中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或移植日無可利用胚胎等情況則本周期取消移植。剩余胚胎保存方案：冷凍兩枚卵裂期胚胎，剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)至第5～6天，將3BC及以上的囊胚冷凍保存。

3.妊娠判斷：胚胎移植當(dāng)日標(biāo)記為移植第0天，移植第14天查血β-HCG>10 U/L為HCG陽性，移植第30天查B超見孕囊確定為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率，次要觀察指標(biāo)為平均獲卵數(shù)、雙原核(2PN)受精率、卵裂期優(yōu)胚率、囊胚形成率及取消移植周期率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期/移植周期×100%；平均獲卵數(shù)=各組獲卵總數(shù)/周期數(shù)；2PN受精率=各組2PN受精數(shù)/獲卵總數(shù)×100%；卵裂期優(yōu)胚率=(Ⅰ級+Ⅱ級卵裂期胚胎數(shù))/可利用卵裂期胚胎數(shù)×100%；囊胚形成率=3BC及以上囊胚數(shù)/行囊胚培養(yǎng)的2PN卵裂期胚胎數(shù)×100%；取消移植周期率=各組未移植的周期數(shù)/周期總數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的基本資料

兩組患者的平均年齡、不育年限、BMI、基礎(chǔ)FSH和LH水平、AMH水平及AFC等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較(-±s)

二、兩組患者的促排卵情況

與未添加r-LH的對照組相比，添加LH組的應(yīng)用Gn時間和總量均顯著下降(P<0.05)，HCG日E2及LH水平均顯著升高(P<0.05)，平均獲卵數(shù)顯著升高(P<0.05)；HCG日P水平在兩組間無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

三、兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局

與未添加r-LH的對照組相比，添加LH組可以獲得較高的2PN受精率及卵裂期優(yōu)胚率，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；添加LH組的囊胚形成率及臨床妊娠率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局的比較[(-±s)，%]

討 論

在輔助生殖技術(shù)中，促性腺激素(Gn)的精準(zhǔn)把控已成為控制性卵巢刺激(COS)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，BMI是把控Gn應(yīng)用劑量及種類的重要指標(biāo)[5-6]。Kudesia等[7]進(jìn)行多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與BMI正常的患者相比，超重/肥胖組Gn啟動劑量、使用天數(shù)、Gn總量均較高且周期取消率也比較高。鄒琴燕等[8]研究表明，排卵正常的超重/肥胖患者IVF周期促排卵時Gn啟動劑量及Gn總量明顯增加?？赡苁且?yàn)榉逝只颊唧w表面積與脂肪組織的增加改變了促性腺激素的藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)，降低了藥物在體內(nèi)有效濃度，進(jìn)而影響促排卵效果。如何改善超重/肥胖患者促排卵中卵泡的發(fā)育速度及妊娠結(jié)局，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

在GnRH拮抗劑方案(拮抗劑方案)中，GnRH拮抗劑可迅速作用于垂體，降低內(nèi)源性FSH與LH水平，特別是LH水平，使作用于顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞的LH減少，從而使卵泡膜產(chǎn)生雄激素減少并影響卵泡的發(fā)育，而雄激素為E2的合成提供底物，底物減少且卵泡發(fā)育慢使得E2合成減少，E2水平下降[9]。董麗等[10]研究顯示，卵泡在FSH與LH共同調(diào)控下生長發(fā)育，LH水平過低可能導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常及E2合成不足，從而影響胚胎質(zhì)量。Kol[11]研究顯示，拮抗劑方案中LH水平下降幅度>50%為LH過度抑制，且研究中觀察到LH過度抑制伴隨E2水平明顯下降，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局。臨床上也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，超重/肥胖患者促排卵過程中，即使應(yīng)用足量的FSH，仍有可能出現(xiàn)卵泡發(fā)育慢E2水平上升緩慢或出現(xiàn)下降的情況。這是否與該類患者拮抗劑方案中存在LH過度抑制有關(guān)？臨床上目前尚無定論。

有研究表明正常反應(yīng)人群促排卵過程中添加r-LH不能改善妊娠結(jié)局，但對既往有卵巢低反應(yīng)史、卵巢慢反應(yīng)及降調(diào)節(jié)垂體抑制過深等患者可能通過補(bǔ)充r-LH獲益[1]。也有研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案中有20%左右患者在應(yīng)用拮抗劑后出現(xiàn)LH過度抑制、E2水平下降情況，及時添加LH可能改善妊娠結(jié)局[12]。姜薇等[13]研究認(rèn)為，應(yīng)用拮抗劑方案時血LH≤0.8 U/L也可滿足卵泡發(fā)育、刺激雄激素的分泌，其研究發(fā)現(xiàn)即使在LH≤0.8 U/L組卵泡發(fā)育速度及E2水平未受影響，這組人群LH水平偏低仍不影響患者的妊娠結(jié)局。因此，臨床上并沒有明確的LH水平Cut-off值判斷是否存在LH過度抑制，只有通過分析卵泡發(fā)育速度及E2水平進(jìn)行判斷。超重/肥胖者COS中易出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)及低反應(yīng)，添加LH后是否會改善超重/肥胖者的卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局？本研究選擇超重/肥胖患者應(yīng)用拮抗劑方案，按照是否添加r-LH分為兩組，研究顯示在超重/肥胖患者促排卵中晚卵泡期添加r-LH可以增加獲卵數(shù)、提高2PN受精率及卵裂期優(yōu)胚率，顯著改善卵泡發(fā)育及胚胎質(zhì)量。有Meta分析表明，血清LH水平的過度抑制可導(dǎo)致獲卵率和受精率降低，LH水平對卵泡質(zhì)量有積極的改善意義，添加r-LH或類LH活性物質(zhì)可改善IVF-ET助孕結(jié)局[14]。本文研究結(jié)果與該結(jié)論相似?？赡苁浅?肥胖患者出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)與拮抗劑方案中LH過度抑制有關(guān)，添加LH可改善超重/肥胖患者COS過程中出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)的情況。

也有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者中尿源性FSH(u-FSH)組的優(yōu)質(zhì)胚胎率高于基因重組人FSH(r-FSH)組[15]，其可能的機(jī)制為u-FSH是從絕經(jīng)后女性尿中提取精制而得，含有一定的LH蛋白成分，有利于卵泡發(fā)育及E2生成。該研究結(jié)果也間接反應(yīng)了LH在肥胖患者促排卵中的作用。本研究回顧性分析了208例超重/肥胖患者應(yīng)用拮抗劑方案的IVF/ICSI助孕結(jié)局，發(fā)現(xiàn)在超重/肥胖患者中添加r-LH對妊娠率及流產(chǎn)率均無顯著影響，可能由于影響超重/肥胖患者妊娠的因素較多，添加r-LH不是影響此類患者助孕結(jié)局的獨(dú)立因素，也可能是樣本量偏少。由于隨訪時間問題，本研究未收集兩組的累計妊娠率，仍不能確定添加r-LH對超重/肥胖患者整個周期最終結(jié)局的影響。目前國內(nèi)外對肥胖患者拮抗劑方案促排卵中是否需要添加r-LH的研究較少，下一步還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討，從而為臨床提供用藥依據(jù)。

綜上所述，在超重/肥胖的非PCOS患者應(yīng)用拮抗劑方案促排卵過程中，添加r-LH可改善此類患者的獲卵數(shù)、受精率及卵裂期優(yōu)胚率。在IVF-ET周期拮抗劑方案促排卵過程中，對超重/肥胖人群補(bǔ)充r-LH可能改善患者的胚胎質(zhì)量。