GnRH拮抗劑方案聯(lián)合生長(zhǎng)激素在卵巢儲(chǔ)備功能減退患者促排卵中應(yīng)用的自身對(duì)照研究

曾惠明，陳潔，熊芳，徐麗爽

(無錫市婦幼保健院，無錫 214002)

近年來，生育年齡推遲、遺傳因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境及不良生活習(xí)慣等導(dǎo)致的不孕女性中卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)發(fā)生率逐漸上升，且越來越年輕化，嚴(yán)重影響患者的身心健康。DOR患者在促排卵過程中容易出現(xiàn)獲卵數(shù)少、胚胎質(zhì)量差，臨床妊娠率下降、周期取消率高、重復(fù)周期次數(shù)增加。如何改善這類患者的臨床妊娠結(jié)局是生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。研究顯示小劑量生長(zhǎng)激素(GH)有助于提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，改善患者再次IVF助孕結(jié)局[1]。在促排卵方案上，文獻(xiàn)報(bào)道微刺激方案更適合DOR患者[2]。但對(duì)于既往1次或多次微刺激/溫和刺激方案失敗的患者，進(jìn)一步應(yīng)采取何種治療方案使她們更快獲得臨床妊娠？本研究將既往在本中心以微刺激/溫和刺激促排卵方案行IVF/ICSI治療失敗的DOR患者作為研究對(duì)象，采用自身對(duì)照的研究方法，回顧性分析改用拮抗劑方案聯(lián)合GH預(yù)處理對(duì)該類患者促排卵、胚胎發(fā)育情況及妊娠結(jié)局的影響，以望為臨床的應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2021年6月在無錫市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF/ICSI助孕的DOR患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往至少使用1次微刺激/溫和刺激方案進(jìn)行促排卵后未獲得臨床妊娠；(2)符合DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)[10 U/L<基礎(chǔ)FSH<25 U/L、雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)<5～6枚、抗苗勒管激素(AMH)0.5～1.1 ng/ml，以上3項(xiàng)符合2項(xiàng)]；(3)改用拮抗劑方案聯(lián)合GH預(yù)處理；所有患者的促排卵方案均由同一名醫(yī)生完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、輸卵管積水等器質(zhì)性疾?。?2)合并各種肝、腎或心血管及血液系統(tǒng)疾病，心理或精神疾病患者；(3)近3個(gè)月內(nèi)服用類固醇激素藥物。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的62例患者。

二、診療回顧

1.微刺激/溫和刺激方案：從月經(jīng)周期第3天開始每天口服克羅米芬(法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)50 mg至HCG扳機(jī)日，并從月經(jīng)周期第4天起肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，75 U/支，珠海麗珠醫(yī)藥)，根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、卵泡生長(zhǎng)情況等調(diào)整HMG的用量(75～225 U/d)至HCG日。

2.拮抗劑方案：月經(jīng)周期第3天開始每天注射重組FSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)，起始劑量225～300 U/d+LH(樂芮，默克雪蘭諾，瑞士)75 U/d，至最大卵泡直徑達(dá)12～13 mm，和(或)LH高于基礎(chǔ)LH水平2倍時(shí)加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.125～0.25 mg/d至HCG日。自前次月經(jīng)后即開始皮下注射重組人生長(zhǎng)激素(海之元，8 IU/瓶，中山未名海濟(jì)生物醫(yī)藥)4 IU qod，待開始促排卵后改為4 IU/d，至HCG日。

3.取卵：促排卵過程中通過陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，均由固定醫(yī)生操作完成。當(dāng)至少有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm或者超過2個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，微刺激/溫和刺激組于當(dāng)晚注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌，瑞士)0.2 mg+HCG(絨促性素，2 000 U/支，珠海麗珠醫(yī)藥)2 000 U進(jìn)行雙扳機(jī)，36 h后取卵；拮抗劑方案聯(lián)合GH預(yù)處理組注射HCG(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg，37 h后取卵。

4.受精及胚胎培養(yǎng)：根據(jù)本中心操作流程常規(guī)進(jìn)行IVF/ICSI授精。卵裂期胚胎評(píng)分參照Istanbul/ESHRE對(duì)卵裂期胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)指南[3]，囊胚分級(jí)評(píng)分參照Gardner囊胚評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，再結(jié)合本中心的胚胎評(píng)分規(guī)則，將卵裂期胚胎分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ、Ⅱ?yàn)閮?yōu)質(zhì)胚胎，Ⅲ為可利用胚胎，Ⅳ為不可移植胚胎；囊胚根據(jù)根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)細(xì)胞層各分為A～C三級(jí)，其中內(nèi)細(xì)胞團(tuán)/滋養(yǎng)細(xì)胞層評(píng)分均在B級(jí)以上(≥BB)評(píng)為優(yōu)質(zhì)囊胚，AC、BC、CA或CB級(jí)為可利用囊胚，CC級(jí)為不可用囊胚。

5.胚胎移植：微刺激/溫和刺激方案因克羅米芬影響內(nèi)膜容受性予全胚冷凍，待后期的自然/激素替代周期移植；拮抗劑方案聯(lián)合GH預(yù)處理如HCG日內(nèi)膜厚度≥8 mm、E2水平<11 010 pmol/L、孕酮(P)<6.24 nmol/L、獲卵數(shù)<15枚，于取卵后第3天移植1～2枚D3卵裂期胚胎，剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)后玻璃化冷凍。如不符合鮮胚移植標(biāo)準(zhǔn)，則冷凍1～2枚D3卵裂胚胎后剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)后玻璃化冷凍。移植后行常規(guī)黃體支持，移植后12 d血HCG陽(yáng)性者于胚胎移植后28 d行B超檢查，可見孕囊或原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠。

三、觀察指標(biāo)

比較前后兩次促排卵方案的Gn總量、Gn使用時(shí)間、HCG扳機(jī)日E2水平、獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，以及拮抗劑方案移植后的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

本研究共納入62例DOR患者，平均年齡(33.68±5.36)歲(26～44歲)，原發(fā)不孕31例，繼發(fā)不孕31例，平均不孕年限(4.61±3.19)年(0.83～13.5年)?；颊咴诟挠棉卓箘┓桨钢耙呀?jīng)進(jìn)行了(2.87±1.54)次(1～13次)微刺激/溫和刺激周期治療。

患者基礎(chǔ)FSH水平為(9.51±4.66)U/L(3.88～35.6 U/L)，AMH水平(1.30±0.90)ng/ml(0.10～2.23 ng/ml)，雙側(cè)卵巢AFC共約(6.21±2.26)個(gè)(1～10個(gè))。

按年齡分組后，<35歲患者35例，平均年齡(29.60±2.46)歲；≥35歲患者27例，平均年齡(38.96±2.82)歲。兩個(gè)年齡組間不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH水平、AFC及AMH水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、兩種方案促排卵及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

患者前后兩次促排卵方案自身比較：拮抗劑方案聯(lián)合GH預(yù)處理(拮抗劑+GH預(yù)處理)的Gn總量及Gn天數(shù)均顯著高于前次微刺激/溫和刺激方案(P<0.05)；拮抗劑+GH預(yù)處理方案的扳機(jī)日雌激素水平、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及優(yōu)胚率亦顯著高于前次微刺激/溫和刺激方案(P<0.05)；前后兩方案間正常受精率及卵裂率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表1 不同年齡組患者一般資料比較(-±s)

表2 前后兩次促排卵方案的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[(-±s)，%]

三、臨床結(jié)局

62例患者在反復(fù)使用微刺激/溫和刺激方案失敗改用GH預(yù)處理的拮抗劑方案后，55例患者有可移植胚胎。4例患者胚胎行全胚冷凍后尚未移植；鮮胚移植23個(gè)周期，平均移植胚胎數(shù)(1.52±0.51)枚，妊娠率為60.87%(14/23)，流產(chǎn)率為14.29%(2/14)；凍融胚胎移植32個(gè)周期(其中卵裂期胚胎移植周期數(shù)15，囊胚移植周期數(shù)為17)，平均移植胚胎數(shù)(1.73±0.58)，臨床妊娠率為37.50%(12/32)，流產(chǎn)率為16.67%(2/12)。

按年齡分組后顯示：兩個(gè)年齡組間平均移植胚胎數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在鮮胚移植周期，<35歲患者種植率及臨床妊娠率均顯著高于≥35歲患者(P<0.05)，兩組間流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；在凍融胚胎移植周期，<35歲患者種植率顯著高于≥35歲患者(P<0.05)，雖然<35歲患者臨床妊娠率高于≥35歲組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同年齡組患者胚胎移植結(jié)局比較(%)

討 論

卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)以卵泡數(shù)量減少和對(duì)卵巢刺激反應(yīng)差為標(biāo)志，它也是臨床上造成卵巢低反應(yīng)(POR)的主要原因，所以在臨床診斷上很多生殖中心會(huì)參照POR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然近年來臨床促排卵方案和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但DOR患者的生育問題仍然是生殖領(lǐng)域的臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。目前臨床上對(duì)于DOR患者的促排卵方案多傾向于微刺激方案、高孕激素下促排卵(PPOS)方案、長(zhǎng)方案或拮抗劑方案，但哪一種方案可使DOR患者獲得更理想的妊娠結(jié)局仍然存在爭(zhēng)議。

克羅米芬(CC)微刺激方案具有操作簡(jiǎn)單、用藥少、周期短、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小和患者就醫(yī)依從性高等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸成為DOR患者的常用治療方案[5]。有學(xué)者認(rèn)為使用微刺激方案也是反復(fù)IVF-ET治療失敗患者比較好的選擇[6]。2020年ESHRE指南[7]認(rèn)為，對(duì)于POR患者可以選擇拮抗劑或激動(dòng)劑方案，而不推薦使用改良的自然周期。胡劍等[8]認(rèn)為在年輕DOR患者中使用拮抗劑方案和PPOS方案能獲得相似的臨床結(jié)局，但兩種方案各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況綜合選擇，對(duì)有意向盡快受孕的患者來說可優(yōu)先考慮拮抗劑方案。而對(duì)于高齡DOR患者，拮抗劑方案比微刺激或PPOS方案在累積妊娠率或費(fèi)效比方面更具有優(yōu)勢(shì)[9-10]。我們的研究顯示拮抗劑方案聯(lián)合生長(zhǎng)激素預(yù)處理可以明顯改善反復(fù)微刺激/溫和刺激方案失敗的DOR患者的臨床結(jié)局，對(duì)于<35的患者改善效果尤為明顯。

對(duì)于DOR且反復(fù)IVF-ET治療失敗的患者，臨床上進(jìn)一步治療方式除了調(diào)整促排卵方案外，還可以在促排卵過程中添加輔助用藥。目前常用的添加藥物有輔酶Q10、脫氫表雄酮(DHEA)、生長(zhǎng)激素(GH)和重組黃體生成素(r-LH)等。諸多研究表明，某些特殊的人群如高齡、卵巢低反應(yīng)患者添加LH可以獲得更多的卵子，顯著提高種植率和臨床妊娠率[11-12]。在LH的添加時(shí)機(jī)上，常見Gn啟動(dòng)日和Gn啟動(dòng)后第6～8天添加兩種方式[13-14]，研究顯示Gn啟動(dòng)的第1天同時(shí)添加LH的種植率和臨床妊娠率更高[14]。因此在本研究中，所有DOR患者在更換為拮抗劑方案后均在Gn啟動(dòng)日即添加LH制劑以增加獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎率，改善妊娠結(jié)局。

目前GH多用于改善DOR或卵巢低反應(yīng)(POR)患者的妊娠結(jié)局，雖然其效果目前仍有爭(zhēng)議，但相關(guān)Meta分析顯示，在POR患者輔助生殖助孕過程中加用GH可以顯著提高其臨床妊娠率、獲卵數(shù)、MⅡ期卵母細(xì)胞數(shù)、移植的胚胎個(gè)數(shù)和HCG日E2水平，降低Gn天數(shù)和Gn用量[15]。近年來有更多的學(xué)者證實(shí)了在促排卵過程中添加GH可以改善DOR患者的IVF-ET臨床結(jié)局[16-17]，其機(jī)制可能為：GH一方面通過血循環(huán)中IGF-1水平從內(nèi)分泌途徑作用于卵巢；另一方面直接與卵巢組織上的GH受體結(jié)合經(jīng)旁/自分泌途徑增強(qiáng)竇卵泡對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟和激素合成并影響子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而改善IVF-ET妊娠結(jié)局，提高活產(chǎn)率[18-19]。Altm?e等[20]對(duì)IVF-ET反復(fù)種植失敗的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)再次進(jìn)行IVF-ET治療時(shí)加用GH可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，從而提高胚胎種植率，增加臨床妊娠及活產(chǎn)率。因此，對(duì)于DOR患者，在使用拮抗劑方案的同時(shí)可添加GH預(yù)處理來改善妊娠結(jié)局。

而在胚胎移植方案上，盡管有文獻(xiàn)認(rèn)為拮抗劑方案內(nèi)膜容受性較差，建議行全胚冷凍后擇期以自然周期或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜并移植[21]，但DOR患者存在獲卵少、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率低、可移植胚胎數(shù)目少的特性，新鮮周期移植可有效降低胚胎冷凍及解凍時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮治療周期和費(fèi)用問題，對(duì)于這類患者建議努力行新鮮周期移植[22]?？梢钥紤]在促排卵過程中，添加GH預(yù)處理，或可有效改善拮抗劑方案內(nèi)膜容受性問題，本研究結(jié)果亦提供了支持證據(jù)。

綜上所述，拮抗劑方案聯(lián)合GH預(yù)處理可以明顯改善反復(fù)微刺激/溫和刺激方案失敗的DOR患者的臨床妊娠結(jié)局，尤其在<35歲的患者中更具優(yōu)勢(shì)；移植方案上建議選擇新鮮周期移植。但本研究作為回顧性分析具有一定局限性：首先納入的樣本量較小，混雜因素較多，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚；其次，部分患者既往多周期助孕史，可能存在其他影響成功率的因素，進(jìn)而對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響。后期應(yīng)在嚴(yán)格把握GH使用指征的情況選擇合適患者擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究。