上頜前牙區(qū)即刻種植修復美學效果的影響因素

劉如夢，王志剛

(1.河南大學 口腔醫(yī)學院，河南 開封 475000；2.河南省人民醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州 450000)

由外傷或齲病等原因?qū)е碌纳项M前牙缺失十分常見。由于其嚴重影響美觀和社交，患者多迫切要求盡早修復。因相對于傳統(tǒng)義齒的巨大優(yōu)勢，種植治療已成為牙齒缺失修復的首選方法。即刻種植因治療周期縮短、手術(shù)次數(shù)減少、患者痛苦減小而越來越受歡迎[1]。長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，即刻種植體骨結(jié)合的形成具有高度的可預測性，且種植體存留率很高[2]。一項研究納入了568顆即刻種植的種植體進行meta分析，發(fā)現(xiàn)種植體的平均存留率為99.6%[3]。嚴格選擇病例后，即刻種植修復的成功率和長期保存率可以和傳統(tǒng)的延期種植相媲美[4]。然而，即刻種植也會出現(xiàn)唇側(cè)牙齦退縮，牙齦乳頭充盈不全、唇側(cè)牙槽骨開裂等問題。在1 558個單顆種植修復的位點，9.7%的位點出現(xiàn)了軟組織并發(fā)癥[5]。一旦出現(xiàn)美學并發(fā)癥，臨床醫(yī)生將不得不實施二次手術(shù)，增加患者的痛苦和費用，并且需要花費更多時間，因此，嚴格選擇上頜前牙區(qū)即刻種植適應證，以達到良好的美學效果、預防美學缺陷已成為種植醫(yī)生治療設計時的首要問題。

上頜前牙區(qū)即刻種植修復的美學效果受到許多因素的影響，比如牙槽窩的唇側(cè)骨厚度[3]、牙齦表型、矢狀面的牙根位置、種植體的三維位置和角度、軟硬組織增量手術(shù)、基臺和修復體的輪廓[6]等，下面將對上述因素進行闡述。

1 牙槽窩的唇側(cè)骨厚度

天然牙缺失后，牙槽窩的唇側(cè)牙槽骨會不可避免地發(fā)生骨吸收，隨之出現(xiàn)牙齦退縮和骨開裂。2005年，Araújo等[7]對缺牙后牙槽嵴的變化進行觀察，發(fā)現(xiàn)由于牙槽窩唇頰側(cè)牙槽骨幾乎全部由束狀骨組成，牙缺失后唇側(cè)骨的吸收量遠遠大于舌側(cè)。同年，Araújo等[8]在新鮮的拔牙位點植入種植體，觀察即刻種植后牙槽嵴的變化，發(fā)現(xiàn)即刻種植無法阻止拔牙窩周圍的骨改建：拔牙3個月后，即刻種植位點和單純的拔牙位點出現(xiàn)了相似的骨改建，二者頰舌側(cè)牙槽骨高度相似，并且頰側(cè)牙槽骨的吸收量要明顯多于舌側(cè)。2013年，Chappuis等[9]對39名患者不翻瓣拔牙后牙槽骨的變化進行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)唇側(cè)中央?yún)^(qū)牙槽骨吸收量最大，并指出唇側(cè)牙槽骨壁厚度≤1 mm是與骨吸收程度相關的關鍵因素。其中，薄壁型牙槽骨出現(xiàn)明顯的垂直骨吸收，唇側(cè)中央?yún)^(qū)牙槽骨的吸收量為7.5 mm，而厚壁型牙槽骨吸收量僅為1.1 mm。

已有研究證實，上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨板厚度與唇側(cè)軟組織的穩(wěn)定性密切相關。骨板越厚，吸收量越小，牙齦越不容易出現(xiàn)退縮[10]。Cecchinato等[11]對上頜前牙區(qū)種植體的唇側(cè)牙齦水平追蹤3 a，發(fā)現(xiàn)薄壁型牙槽骨(≤1 mm)位點出現(xiàn)牙齦退縮(30%)的比率為厚壁型的2倍(6%)，雖然薄壁型牙槽骨位點會出現(xiàn)自發(fā)性軟組織增厚以代償牙槽骨的吸收[12]，有研究顯示拔牙8周后軟組織厚度增加了7.5倍[13]，但是唇側(cè)軟組織的代償增厚仍無法完全再現(xiàn)天然牙的組織形態(tài)。2020、2021年，兩項meta分析分別納入50項和29項有關上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨板厚度的研究，得出了相同的結(jié)論：上頜前牙的唇側(cè)骨板厚度通常小于1.0 mm，很少超過2 mm[14-15]。另外，50歲以上、女性、亞裔或薄齦表型人群的唇側(cè)骨板更薄[15]。研究人員嘗試尋找上頜前牙區(qū)獲得最佳美學效果的唇側(cè)骨厚度閾值，并得出以下結(jié)論：充足的唇側(cè)牙槽骨厚度(≥2 mm)可減少骨吸收，更好地保持唇側(cè)牙槽骨的原始體積。然而，也有研究顯示，唇側(cè)骨板厚度不足的病例依然可以有成功的臨床結(jié)果和較高的患者滿意度[16]。2021年，一項meta分析結(jié)果顯示，在即刻種植位點，唇側(cè)牙槽骨的厚度可能不會顯著影響唇側(cè)骨吸收的程度[3]。上述研究顯示，除唇側(cè)骨板厚度外，其他因素可能在上頜前牙即刻種植修復的美學結(jié)果中也發(fā)揮了重要作用。

2 軟組織

上頜前牙美學區(qū)種植修復的美學效果和軟組織形態(tài)息息相關，其中牙齦表型、角化齦寬度[17]和軟組織厚度影響著種植體周圍邊緣骨的穩(wěn)定性[18-19]，是決定唇側(cè)牙齦邊緣水平的重要因素[20-21]。

牙齦表型分為薄齦型(牙齦厚度<1 mm)和厚齦型(牙齦厚度≥1 mm)[22]。牙齦表型和唇側(cè)牙槽骨厚度存在相關性。Anegundi等[23]納入9項有關上頜前牙區(qū)牙齦表型和唇側(cè)骨厚度之間關系的研究，結(jié)果表明上頜前牙區(qū)牙齦表型是評估唇側(cè)骨厚度的可靠指標。Shafizadeh等[24]也得出了相似的結(jié)論，并提出厚齦型的唇側(cè)牙槽骨厚度比薄齦表型厚0.33 mm，差異有統(tǒng)計學意義。厚齦型位點種植修復的美學效果較好。Tsigarida等[14]對行即刻種植修復的厚齦型患者追蹤3 a后發(fā)現(xiàn)，只有8%(2/25)的種植位點唇側(cè)中央出現(xiàn)了超過1 mm的牙齦退縮，3 a后牙齦退縮平均0.34 mm，且所有位點的紅色美學指數(shù)都相當理想。在薄齦型的患者中，即刻種植修復位點牙齦退縮的風險增高[21,25-26]。

角化齦參與種植體頸部軟組織保護區(qū)的形成，足夠的角化齦寬度可以降低種植體周圍炎的發(fā)生率，從而減少骨吸收，獲得更好的美學效果。軟組織厚度越厚，牙槽骨吸收的量越小。

為了減少即刻種植修復的美學風險，建議上頜前牙區(qū)即刻植入時選擇厚齦型(>1 mm)[27]，角化齦寬度≥2 mm和軟組織厚度≥2 mm的缺牙位點[19]。但是臨床發(fā)現(xiàn)，厚齦型和薄齦型的患者數(shù)量幾乎一致[26,28]，為了解決薄齦型患者即刻種植時可能出現(xiàn)的美學風險，可以采取下列措施彌補牙齦組織厚度的不足：將種植體偏向腭側(cè)種植，避免牙齦退縮和頸部金屬顏色暴露的風險；采用軟組織增量技術(shù)；改為早期種植方案。研究結(jié)果顯示，即刻種植輔助結(jié)締組織移植可以更好地穩(wěn)定牙齦邊緣，并使種植體周圍的軟組織增厚[18,29]。Kan等[30]研究認為，在種植體種植或者臨時修復時使用上皮下結(jié)締組織雙層移植可以改善薄齦型。角化齦寬度不佳的位點，可采取根向復位瓣術(shù)和游離齦移植術(shù)增加寬度；拔牙后8周，牙槽窩的軟組織愈合可以增加角化齦的厚度，提高種植體植入后抵御細菌侵襲的能力[19]。因此，對于薄齦型位點可以采取早期種植方案。

3 種植體的三維位置

現(xiàn)代的種植理念為“以修復為導向的種植”，建議由修復體的位置決定種植體的植入位置。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即刻種植中唇側(cè)牙槽骨是否吸收取決于種植體的三維位置[31]，種植體的三維定位影響種植體周圍軟組織邊緣[32]，即美學生物輪廓[33]。種植體的三維位置會影響種植體周圍牙槽骨的改建，從而決定軟組織邊緣的位置。

在唇腭方向上，種植體的平臺應位于修復體唇側(cè)外形高點偏向腭側(cè)1.5～2 mm的位置，種植體太靠近唇側(cè)會有唇側(cè)皮質(zhì)骨開裂和牙齦退縮的風險，太靠近腭側(cè)會影響美觀，甚至降低種植體的遠期保存率。為了避免頸部牙槽骨吸收，種植體頸部和唇側(cè)骨板之間應余留2 mm的跳躍間隙并填充骨粉[34]。即刻種植時，種植體只能通過在根尖上方和骨有足夠的接觸面積，從而獲得必要的初期穩(wěn)定性。受限于腭側(cè)和根尖的可用骨量，種植體有時無法完全沿著合適的方向植入而出現(xiàn)美學問題。腭側(cè)和根尖的可用骨量和矢狀面牙根的位置息息相關。因此以往多個研究對矢狀面牙根位置進行分類，并給予相應的種植方案指導。2011年，Kan[35]等將上頜前牙矢狀面牙根的位置分為4類，分別占81.1%、6.5%、0.7%和11.7%。Ⅰ類在牙槽窩腭側(cè)有大量的可用骨，即刻種植體可獲得足夠的初期穩(wěn)定性，種植體偏腭側(cè)植入輔以唇側(cè)間隙骨充填材料的使用可以保存骨組織的垂直與水平高度，從而獲得良好的美學結(jié)果；Ⅱ類拔牙窩腭側(cè)和唇側(cè)的可用骨量分別小于Ⅰ類或Ⅲ類，即刻種植時可能足以防止唇/腭側(cè)骨開窗的發(fā)生，獲得美學結(jié)果的風險較小，但是初期穩(wěn)定性不容易獲得；Ⅲ類即刻種植體的初期穩(wěn)定性取決于其唇側(cè)可用骨量，加上前上頜骨基部部分位點存在唇側(cè)骨凹陷，唇側(cè)植入時可能導致骨開窗/穿孔，種植體周圍唇側(cè)骨吸收的趨勢較高，美學方面具有挑戰(zhàn)性；Ⅳ類骨量受限，不推薦行即刻種植術(shù)。同年，Lau等[36]對上頜中切牙矢狀面牙根位置和角度定性分類，通過其獲得美學結(jié)果的難度將病例分為Ⅰ～Ⅲ級，結(jié)果顯示Ⅰ級病例使用標準鉆孔方法將種植體沿著牙槽窩的角度植入；Ⅱ級病例種植體在根尖區(qū)應更偏向腭側(cè)定位；Ⅲ級病例在種植體植入前采用位點保存或骨增量技術(shù)，為避免角度基臺唇側(cè)金屬邊緣的暴露，應植入更深的根尖方向，且醫(yī)生應熟悉不同類型基臺的尺寸和形狀，以獲得種植體周圍更穩(wěn)定的長期結(jié)果。此外，其它研究也對上頜前牙區(qū)矢狀面牙根位置進行分類，并推薦了各類別獲得初期穩(wěn)定性和美學結(jié)果的最佳方案[37-38]。

在近遠中方向上，種植體和鄰牙之間應保持 1.5～2 mm的最小距離，種植體之間應保持至少3～4 mm的距離[39]。種植體植入的位置過于靠近相鄰的種植體或天然牙均可能導致鄰面牙槽骨的吸收、牙齦乳頭高度降低，出現(xiàn)黑三角。在冠根方向，種植體平臺應位于未來修復體牙齦邊緣根尖方向3～4 mm的位置[40]。

鄰間隙牙齦乳頭的充盈度不足，會出現(xiàn)黑三角，嚴重影響美觀。即刻種植是否會影響鄰面牙齦乳頭的充盈尚無定論[41]。一項系統(tǒng)回顧研究顯示，鄰面牙槽嵴頂和修復體接觸點之間的垂直距離為2～11 mm，獲得部分或完全的鄰面牙齦乳頭填充的患者占56.5%～100%[42]。Cecchinato等[11]發(fā)現(xiàn)當牙槽嵴頂與修復體鄰面接觸點的距離≤5 mm時，鄰間隙幾乎完全被牙齦乳頭填充。有研究已經(jīng)證實，接觸點到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x越短，鄰面牙齦乳頭填充的百分比越大[42]。

4 軟硬組織增量

種植區(qū)域充足的軟硬組織量是獲得上頜前牙區(qū)種植美學效果的必要條件。牙齒缺失必然導致軟硬組織量的缺損，從而影響種植修復的美學效果。從以修復為導向的種植理念出發(fā)，軟硬組織增量可以保證種植體植入最佳位置，獲得良好的美學效果，這在上頜前牙美學區(qū)尤其重要。一篇系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，與非軟組織增量位點相比，軟組織增量手術(shù)可以提高患者的種植美學滿意度[43]。2021年的第6次歐洲骨結(jié)合協(xié)會共識會議指出，在上頜前牙區(qū)，相比較未進行軟組織增量手術(shù)的位點，即刻種植輔以軟組織增量手術(shù)有更佳的美學效果[44]。

在即刻種植位點，由于種植體和缺失牙的直徑存在差異，種植體和牙槽骨之間會出現(xiàn)間隙，在間隙中放置骨替代材料，可以最大限度地減少牙槽骨的改建并同時引導新骨的形成，這對于保持牙槽骨體積，改善種植體周圍骨的再生過程具有積極意義[45]。研究顯示，即刻種植聯(lián)合使用異種骨移植材料的位點，唇側(cè)牙槽骨的水平吸收明顯減少[46]。一項meta分析結(jié)果顯示[3]，即刻種植伴隨骨替代材料使用，唇側(cè)牙槽骨水平吸收量為25%，而即刻種植不使用骨替代材料時，唇側(cè)牙槽骨吸收水平約為50%。

5 基臺和修復體的穿齦輪廓

在上頜前牙區(qū)，基臺和修復體的穿齦輪廓與種植體周圍的軟硬組織形態(tài)互相影響[33,47-50]。穿齦輪廓分為關鍵區(qū)和次關鍵區(qū)，關鍵區(qū)為修復體齦緣下1 mm左右的部分，對種植體頸部的軟組織美學具有直接影響；次關鍵區(qū)為修復體齦緣下1 mm向根方至種植體平臺的區(qū)域[51]。關于基臺和修復體的穿齦輪廓，相關研究給出以下推薦：若種植體位置和方向合適，關鍵區(qū)基臺和修復體的穿齦輪廓應為微凸形，次關鍵區(qū)為平直或微凹形；若種植體的位置偏向唇側(cè)，則穿齦輪廓為平直或凹形，次關鍵區(qū)為凹形；若種植體位置偏向腭側(cè)，則關鍵區(qū)和次關鍵區(qū)的穿齦輪廓應均為凸形[52-53]。另外，關鍵區(qū)的形態(tài)可參考對側(cè)同名天然牙或鄰牙，次關鍵區(qū)的輪廓設計需考慮修復時機：種植術(shù)后即刻或早期修復時，推薦采用凹型，以便于減緩牙齦退縮。在遵守生物學原則的基礎上，也可適當調(diào)整穿齦輪廓的形態(tài)，獲得較好的豐滿度和軟組織外形[54]。

使用臨時修復體可以誘導形成合適的穿齦輪廓[55]。Amato等[56]在上頜前牙的66個位點實施即刻種植修復，追蹤隨訪6個月，得出結(jié)論，為獲得理想的美學結(jié)果，建議采取不翻瓣無創(chuàng)拔牙，輔以使用骨替代材料，即刻臨時冠修復的診療方案。循證醫(yī)學證據(jù)表明，在上頜前牙區(qū)種植體永久冠修復之前，使用3～12個月的臨時修復體可以獲得軟組織的成熟和穩(wěn)定[57]，需要注意的是反復取出臨時修復體會引起種植體周圍的骨吸收和軟組織退縮[58-59]，因此應盡量減少更換臨時修復體的次數(shù)。

6 小結(jié)

上頜前牙區(qū)種植修復美學結(jié)果的獲得受到多方面因素的影響，遵循嚴格定位種植體的三維位置，精準的軟硬組織管理，合理選擇上部修復結(jié)構(gòu)的設計方案等一系列原則才可獲得近似天然牙的美學效果。