基層醫(yī)院“雙心模式”在冠心病并焦慮抑郁患者中的應(yīng)用效果

衡奇霞，張輝

(1.中牟縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 451450；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450014)

臨床中心血管疾病患者常伴有心理問題，研究報(bào)道，心肌梗死后患者焦慮抑郁發(fā)病率為35%～45%。焦慮抑郁情緒能激活下丘腦-垂體-腎上腺軸活性，增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)，增加冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且抑郁情緒為冠心病患者發(fā)病及病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[1]。臨床中將“雙心模式”用于疾病治療，該方式遵循社會(huì)-心理-醫(yī)學(xué)模式，不僅強(qiáng)調(diào)生理疾病治療，更要關(guān)注心理問題，在尊重患者主觀感受的基礎(chǔ)上，提倡全身心健康，統(tǒng)一身心健康協(xié)調(diào)發(fā)展[2]。本研究旨在探討常規(guī)治療與“雙心模式”對(duì)冠心病患者合并焦慮抑郁情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年6月中牟縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的300例冠心病合并輕中度焦慮抑郁患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南解讀》標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)冠脈造影/CT血管造影顯示存在冠脈狹窄≥50%；抑郁篩查量表-9項(xiàng)(patient health questionnaire-9，PHQ-9)[4]評(píng)分>5分，廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorde-7，GAD-7)[5]評(píng)分>5分；閱讀與認(rèn)知能力正常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影正常；精神疾病或認(rèn)知障礙；急性腦血管疾??；惡性腫瘤；近期遭遇重大變故；心功能分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ級(jí)；肝、腎等器官衰竭。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為常規(guī)治療組與干預(yù)組，各150例。常規(guī)治療組男81例，女69例；年齡45～80(61.49±14.15)歲。干預(yù)組男84例，女66例；年齡43～80(60.58±15.63)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法常規(guī)治療組接受阿司匹林、貝那普利、美托洛爾、阿托伐他汀鈣等治療。干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合“雙心模式”治療。精神類藥物治療：口服氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S，注冊(cè)證號(hào)H20171104)，早上、中午各1粒，持續(xù)用藥1個(gè)月。非藥物心理干預(yù)方式：(1)向患者普及冠心病及冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)知識(shí)，了解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，定期播放冠心病、高血壓、冠脈介入術(shù)、心律失常消融術(shù)等科普知識(shí)短視頻；(2)對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行病情及運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低同時(shí)結(jié)合患者以往的運(yùn)動(dòng)愛好為其制定針對(duì)性有氧運(yùn)動(dòng)方案，比如從床上踏車到床邊運(yùn)動(dòng)，再到6 min步行，循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)到自己愛好的太極拳、慢跑、游泳等康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；(3)對(duì)患者進(jìn)行心理量表綜合評(píng)分，對(duì)評(píng)分為輕中度患者，依據(jù)患者自身心理問題進(jìn)行個(gè)性化心理治療，必要時(shí)請(qǐng)精神心理科會(huì)診，主動(dòng)與患者交流溝通，解答其疑惑，給予鼓勵(lì)與支持，消除患者負(fù)面情緒，協(xié)助患者樹立良好心態(tài)，采取心理疏導(dǎo)、傾聽、音樂、冥想等多種方式，引導(dǎo)患者產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信心，樹立回歸工作崗位的決心。

1.3 觀察指標(biāo)(1)軀體化癥狀自評(píng)量表(somatization symptom self-rating scale，SSS)[6]評(píng)分。采用該量表評(píng)估患者癥狀，量表共20項(xiàng)目，包括軀體化障礙、焦慮癥狀、抑郁癥狀及焦慮抑郁癥狀4個(gè)維度；分?jǐn)?shù)<30分表示基本正常，30～39分表示輕度，40～59分表示中度，>59分表示重度。(2)抑郁情緒。于干預(yù)前后使用PHQ-9評(píng)估患者抑郁情緒，共9個(gè)抑郁癥狀，采用4級(jí)評(píng)分法由0～3分計(jì)分，總分為27分，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。(3)焦慮情緒。采用GAD-7評(píng)估焦慮情緒，共7個(gè)條目，評(píng)分采用4級(jí)評(píng)分法，總分為31分，0～4分表示無焦慮癥，5～9分表示有輕微焦慮癥，10～13分表示中度焦慮癥，14～18分表示中重度焦慮癥，19～21分表示重度焦慮癥。

2 結(jié)果

2.1 SSS評(píng)分及PHQ-9評(píng)分干預(yù)前兩組SSS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組SSS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分較干預(yù)前降低(P<0.05)，且干預(yù)組低于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組SSS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分比較分)

2.2 GAD-7評(píng)分干預(yù)前兩組GAD-7評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組GAD-7評(píng)分較干預(yù)前降低(P<0.05)，且干預(yù)組低于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組GAD-7評(píng)分比較分)

3 討論

冠心病為常見心血管疾病，且農(nóng)村發(fā)病率高于城市，冠脈狹窄、痙攣、心肌橋等多種原因易使患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀。由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)存在差異，患者確診心臟病后易產(chǎn)生心理壓力，大多伴有焦慮抑郁情緒，在基層醫(yī)院更為明顯。冠心病患者不僅存在生理不適，心理也表現(xiàn)出焦慮抑郁、急躁不安等，不良負(fù)性情緒不利于疾病預(yù)后。焦慮抑郁情緒對(duì)生活質(zhì)量有一定影響，并能加重心肌缺血癥狀。嚴(yán)重不良情緒可興奮交感神經(jīng)，促進(jìn)兒茶酚胺過多分泌，加快心率并升高血壓，使血小板聚集活化誘發(fā)心絞痛等[7]。冠心病病程長(zhǎng)、病情重且無法完全治愈，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康有嚴(yán)重影響。因此焦慮抑郁等精神障礙和心血管疾病可互為因果、互相影響。心血管疾病會(huì)成為心理疾病的誘因，心理問題又反過來影響患者治療的依從性，使療效降低，療程延長(zhǎng)，而且嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加心血管疾病的病死率，嚴(yán)重影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量。

許多患者為雙心疾病，尤其是曾接受過介入、搭橋、起搏器植入等手術(shù)的器質(zhì)性心臟病患者，盡管手術(shù)治療很成功，但在經(jīng)歷了急救、手術(shù)、病友死亡等刺激后，再加上對(duì)疾病預(yù)后的不了解，從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神心理障礙。心血管醫(yī)生在診治患者軀體疾病的同時(shí)，更要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，在治療心臟器質(zhì)性疾病的同時(shí)注重心理問題的評(píng)估與治療，增強(qiáng)患者治療信心，進(jìn)而降低心血管事件再發(fā)與病死率，提高生活質(zhì)量。在關(guān)注心臟病二級(jí)治療時(shí)也要對(duì)患者精神與心理問題進(jìn)行干預(yù)，通過疾病科普知識(shí)普及、答疑解惑、心理咨詢、冥想、輕音樂等方式疏導(dǎo)存在心理疾病患者，緩解其心理壓力，同時(shí)建立健康的生活方式，除了有氧運(yùn)動(dòng)外，建議參加太極、書法、合唱等活動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行合理膳食，戒除煙酒也利于改善患者不良生活方式。對(duì)于明顯焦慮抑郁患者聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物治療，使患者達(dá)到軀體和心理的完全康復(fù)，最終達(dá)到“雙心”健康的狀態(tài)。

“雙心模式”是研究人體心血管系統(tǒng)與情緒間聯(lián)系的方案，可了解心理問題對(duì)心血管疾病轉(zhuǎn)歸的影響[8]?？菇箲]抗抑郁藥物氟哌噻噸美利曲辛片是二鹽酸氟呱噻噸與鹽酸四甲蒽丙胺的合劑。小劑量氟呱噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體，促進(jìn)多巴胺的合成與釋放，使突觸間隙中多巴胺水平升高。四甲蒽丙胺抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取，升高突觸間隙內(nèi)單胺類遞質(zhì)的水平，達(dá)到抗抑郁、改善情感的作用。氟哌噻噸美利曲辛抗焦慮作用較強(qiáng)，與其他抗抑郁藥物相比，見效較快，一般1周左右即可起效，能夠快速改善冠心病患者不適癥狀，穩(wěn)定情緒，因此患者更認(rèn)可[9]。臨床應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛要把握劑量，否則有可能出現(xiàn)抗膽堿能癥狀，如口干、視力模糊、便秘、心煩不安、排尿困難等，尤其是青少年一定要慎用。有研究顯示，氟哌噻噸美利曲辛的臨床不良反應(yīng)較少且輕微[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組SSS評(píng)分低于常規(guī)治療組，提示“雙心模式”能改善患者軀體化障礙、焦慮抑郁癥狀，對(duì)冠心病治療有促進(jìn)作用[11]。干預(yù)組PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分均低于常規(guī)治療組，說明“雙心模式”可有效緩解患者焦慮抑郁情緒，使患者樹立治療信心，使其積極面對(duì)治療，提高疾病預(yù)后。

綜上所述，基層醫(yī)院“雙心模式”干預(yù)可有效改善冠心病合并焦慮抑郁患者的臨床癥狀，緩解其焦慮抑郁情緒，對(duì)疾病治療具有促進(jìn)作用，推薦使用。