髕骨去神經(jīng)化和單髁置換治療合并髕股關(guān)節(jié)退變的內(nèi)側(cè)單間室病變骨關(guān)節(jié)炎的效果

張保健，周紅星

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院平頂山醫(yī)療區(qū) 骨二科，河南 平頂山 467000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthrosis，KOA)是一種嚴(yán)重影響生活、工作和健康的老年疾病，約30%患者累計(jì)單間室，內(nèi)側(cè)單間室病變多見[1]，隨著全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)治療膝關(guān)節(jié)終末病變的蓬勃發(fā)展，膝關(guān)節(jié)單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治療KOA單間室病變的技術(shù)也日臻成熟，其具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、較少的截骨和失血量、關(guān)節(jié)本體感覺良好、功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。近30多年來，隨著技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，假體設(shè)計(jì)越來越完善，術(shù)后中遠(yuǎn)期療效越來越好，其優(yōu)良率甚至高于90%[3]。目前大多數(shù)研究局限于單間室骨關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展，很少對(duì)2個(gè)間室同時(shí)病變進(jìn)行研究[4]。長期以來合并髕股關(guān)節(jié)炎一直是單髁置換的禁忌證[5]。但近年來也有報(bào)道合并髕股關(guān)節(jié)炎的內(nèi)側(cè)單間室病變行單髁置換取得較好療效[6]。本研究選取2015年6月至2018年6月收治的合并髕股關(guān)節(jié)退變的內(nèi)側(cè)單間室病變骨關(guān)節(jié)炎患者，探討采用單髁置換同時(shí)行髕骨去神經(jīng)化和髕骨成形術(shù)的中短期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院平頂山醫(yī)療區(qū)2015年6月至2018年6月收治的合并髕股關(guān)節(jié)退變的內(nèi)側(cè)單間室病變骨關(guān)節(jié)炎患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史體征和影像學(xué)檢查確診為合并髕股關(guān)節(jié)退變的內(nèi)側(cè)單間室病變并行單髁置換；年齡>50歲；單膝病變，內(nèi)翻畸形<15°，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常；外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨無損傷；體質(zhì)量指數(shù)<30 kg·m-2。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受脛骨高位截骨；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(側(cè)向或前后向)；炎癥性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)彌漫性病變；膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻攣縮畸形；隨訪丟失。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，并根據(jù)手術(shù)中是否行髕骨去神經(jīng)化分為兩組，分別為試驗(yàn)組(單髁置換并進(jìn)行髕骨去神經(jīng)化處理，n=39)和對(duì)照組(單純單髁置換，n=39)。

1.2 治療方法手術(shù)前常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)時(shí)用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位。(1)對(duì)照組。切口自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)到髕骨上極內(nèi)側(cè)，切開皮膚皮下組織和髕韌帶關(guān)節(jié)囊至關(guān)節(jié)內(nèi)，清理切除部分髕下脂肪墊，沿脛骨平臺(tái)內(nèi)下方骨面剝離髕韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶至脛骨平臺(tái)下1 cm，完全或部分切除內(nèi)側(cè)半月板。探查髕股關(guān)節(jié)退變情況、交叉韌帶松緊度和外側(cè)間隙、切除內(nèi)髁骨贅、髁間窩成形。充分暴露內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，將組裝完成的脛骨髓外定位裝置固定于脛骨上，水平截除內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，9 mm厚試模測(cè)試截骨厚度合適，標(biāo)記試模接觸股骨內(nèi)髁前緣最高點(diǎn)，以防選用較大的股骨髁假體，導(dǎo)致髕骨撞擊。然后屈曲膝關(guān)節(jié)120°，用微擺鋸截除股骨內(nèi)后髁軟骨，再在股骨髁前標(biāo)記線下清除破壞的軟骨組織，暴露松質(zhì)骨面，用股骨試模測(cè)量股骨髁大小，選用合適的試模固定鉆孔，用脛骨平臺(tái)試模測(cè)量脛骨側(cè)大小并成形，安裝假體試模，全面活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈曲間隙和伸直間隙平衡，關(guān)節(jié)穩(wěn)定無撞擊，脈沖槍徹底沖洗關(guān)節(jié)，當(dāng)骨水泥達(dá)面團(tuán)期時(shí)，安裝單髁真體，伸直膝關(guān)節(jié)2 mm插片置于關(guān)節(jié)間隙，直至骨水泥硬化，取出插片，測(cè)試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定無撞擊，下肢力線正常，逐層縫合切口，加壓包扎切口。(2)試驗(yàn)組在原切口的基礎(chǔ)上向近端延長3 cm，充分翻開髕骨，用電刀在髕骨周圍松解髕韌帶，主要是外側(cè)支持帶，去除髕骨周緣的骨贅并進(jìn)行軟骨成形，其余手術(shù)操作同對(duì)照組。所有病例均使用德國林克公司生產(chǎn)的固定平臺(tái)假體。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患肢加壓包扎，皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后8 h開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，第2天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸練習(xí)，可扶拐下地活動(dòng)，第12～14天拆線。

1.4 觀察指標(biāo)患者膝前痛的疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。該量表分值為0～10分，0分無疼痛；3分以下有輕微的疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，影響飲食和睡眠。美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)，據(jù)此評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者的術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 VAS評(píng)分術(shù)前和術(shù)后2 d、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的VAS評(píng)分比較見表2。兩組交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.107，P=0.429)。兩組患者VAS評(píng)分隨時(shí)間呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.528，P=0.002)；組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.472，P<0.001)。兩組術(shù)后2 d的VAS評(píng)分與術(shù)前評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后2 d膝前痛改善不明顯；試驗(yàn)組術(shù)后隨訪1、3、12和24個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的VAS評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明膝前痛逐漸改善，至術(shù)后24個(gè)月時(shí)，膝前痛即將消失；對(duì)照組術(shù)后隨訪1、3、12和24個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后隨訪1、3、12和24個(gè)月的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組VAS評(píng)分的對(duì)比分析分)

2.3 HSS評(píng)分術(shù)前和術(shù)后1、3、12、24個(gè)月的HSS評(píng)分比較見表3。術(shù)后隨訪1、3、12和24個(gè)月，組間效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=26.816，P=0.235)；兩組患者HSS評(píng)分隨時(shí)間呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.563，P=0.002)；組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.371，P<0.001)。各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分隨時(shí)間延長逐漸升高(P<0.05)，表明從術(shù)后3個(gè)月起膝關(guān)節(jié)功能不斷改善，到24個(gè)月時(shí)，關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)正常；各時(shí)間點(diǎn)組間比較KSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 術(shù)前術(shù)后兩組KSS評(píng)分的對(duì)比分析分)

3 討論

在膝關(guān)節(jié)的3個(gè)間室中，早期骨關(guān)節(jié)炎最常累及的是內(nèi)側(cè)間室[7]。其后，出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退變發(fā)生膝前痛，大多數(shù)患者為了解除痛苦，改善生活質(zhì)量，避免病變進(jìn)一步發(fā)展，而強(qiáng)烈要求手術(shù)。手術(shù)方法有多種，包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)或/和脛骨高位截骨術(shù)、腓骨高位截骨術(shù)、UKA、TKA等。隨著技術(shù)、材料學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步及患者的訴求，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生越來越重視早期骨關(guān)節(jié)炎的治療，對(duì)于內(nèi)側(cè)單間室病變合并髕股關(guān)節(jié)退變的患者，是否適合行單髁置換，仍有爭議[8]。有研究認(rèn)為合并髕股關(guān)節(jié)退變者不適宜單髁置換[5]，但也有研究認(rèn)為存在髕股關(guān)節(jié)退變和其退變程度并不影響手術(shù)效果，也不是手術(shù)禁忌證[9]。所以要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證才會(huì)達(dá)到滿意的療效，納入研究的病例按照多個(gè)關(guān)節(jié)中心普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)[10-12]：影像學(xué)表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)單間室病變合并髕股關(guān)節(jié)退變，前后交叉韌帶存在，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲>90°，內(nèi)翻<15°，屈曲畸形<5°。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，UKA的臨床應(yīng)用有良好的中長期療效。就假體而言有活動(dòng)襯墊型單髁假體和固定襯墊型單髁假體，有研究使用活動(dòng)襯墊型單髁假體治療單間室膝病變骨關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過10 a以上隨訪假體生存率均在94%以上[13-14]。Foran等[15]使用固定襯墊型膝關(guān)節(jié)單髁假體通過15 a和20 a的隨訪，假體生存率分別為93%和90%。本研究選用固定襯墊型單髁假體(德國林克Sled假體)是因?yàn)槠湓缙谌蒎e(cuò)率高，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，且假體生存率較高。

膝前痛的判斷要謹(jǐn)慎，因?yàn)橄デ巴词怯蓛?nèi)側(cè)間室病變引起還是髕股關(guān)節(jié)退變引起的，有時(shí)判斷起來并不容易，髕股關(guān)節(jié)炎最常見的原因是髕骨外側(cè)高壓、軌跡異常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)表面異常應(yīng)力，引起關(guān)節(jié)軟骨磨損，裸露，主要癥狀為膝前痛[16-17]。術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中處理也證明本組患者存在髕股關(guān)節(jié)炎。單髁置換同時(shí)行髕骨去神經(jīng)化和髕股成形，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)高度，矯正內(nèi)側(cè)支撐和膝關(guān)節(jié)力線，改善了膝關(guān)節(jié)的失穩(wěn)狀態(tài)和髕股運(yùn)動(dòng)軌跡，減少髕股關(guān)節(jié)間壓力和異常磨損。髕骨成型切除周緣形成的骨贅，修整關(guān)節(jié)面使髕骨縮小，減輕髕骨周韌帶的張力和髕股間室的壓力[18-19]。髕周有廣泛的神經(jīng)網(wǎng)分布，包括關(guān)節(jié)囊、滑膜和髕股關(guān)節(jié)[20]。也有研究發(fā)現(xiàn)存在髕股關(guān)節(jié)炎的患者中外側(cè)支持帶分泌大量的神經(jīng)生長因子，導(dǎo)致局部的痛覺神經(jīng)增生和P物質(zhì)釋放，去神經(jīng)化后可以減輕痛覺傳導(dǎo)而緩解髕前疼[21-22]。本研究結(jié)果與Liddle等[23]報(bào)道的一組380例(406膝)UKA患者的結(jié)果不矛盾。說明髕骨去神經(jīng)化和髕骨成行可改善髕股關(guān)節(jié)的匹配度，減輕髕股間室壓力，減少致痛物質(zhì)釋放，緩解髕前疼。單髁假體的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可避免與髕骨的撞擊，保護(hù)關(guān)節(jié)面軟骨，阻止髕骨關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步退變[24]。

綜上所述，對(duì)于合并髕股關(guān)節(jié)退變的內(nèi)側(cè)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療，單髁置換的同時(shí)行髕骨去神經(jīng)化和髕骨成形能解決膝前痛和膝內(nèi)側(cè)疼痛問題，且不影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，獲得滿意的中短期療效。