伴深覆牙合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者盤髁位置變化的磁共振成像特征

沈晨，杜琎佳，余煒偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052)

顳下頜關(guān)節(jié)是位于人體顱頜面部，具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能，并且左右聯(lián)動(dòng)的關(guān)節(jié)[1]，其結(jié)構(gòu)和功能都與咬合有著緊密關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder ，TMD)通常伴有顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的改變，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限等[2]。TMD的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，咬合異常是引起下頜關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)的因素之一。有研究認(rèn)為不穩(wěn)定的咬合可能會(huì)引起髁突與關(guān)節(jié)盤的位置在關(guān)節(jié)窩內(nèi)發(fā)生改變，從而誘發(fā)TMD[3]。而伴深覆牙合的錯(cuò)牙合畸形患者長(zhǎng)期通過下頜前伸接觸上前牙以切割食物，關(guān)節(jié)壓力增加，發(fā)生TMD。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能在軸狀位、矢狀位、冠狀位對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行成像，清晰顯示顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，已成為診斷TMD的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究利用MRI研究伴深覆牙合的TMD患者盤髁位置關(guān)系的變化，探討咬合異常與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能紊亂之間的關(guān)系，這對(duì)于醫(yī)生在進(jìn)行伴深覆牙合的錯(cuò)牙合畸形矯治時(shí)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療TMD意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月工作或?qū)W習(xí)于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的25例雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)健康的志愿者納入對(duì)照組；選取同期就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科的50例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的TMD患者納入試驗(yàn)組，其中確診為TMD且伴有深覆牙合的25例患者納入試驗(yàn)a組，不伴深覆牙合的25例患者納入試驗(yàn)b組。試驗(yàn)組男25例，女25例，年齡18～35(26.48±2.14)歲；對(duì)照組男12例，女13例，年齡18～32(26.02±2.89)歲。試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)TMD雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為TMD[4]；(2)上前牙覆蓋下前牙唇面超過切牙1/3[5](試驗(yàn)b組不包括此項(xiàng))；(3)無顳下頜關(guān)節(jié)急慢病史；(4)牙列完整，無牙列修復(fù)史；(5)無外傷史；(6)無正畸治療史。

1.2 儀器設(shè)備和掃描方法采用3.0 T超導(dǎo)MRI掃描儀(德國(guó)Siemens公司Skyra、Trio Tim)及體部相控陣線圈進(jìn)行掃描。患者頭部固定，平躺于掃描床面，其冠狀面與掃描床面的長(zhǎng)軸垂直。常規(guī)平掃采用 TSE 序列行開、閉口斜矢狀位T1WI、T2WI掃描。T1WI掃描參數(shù)如下：掃描重復(fù)時(shí)間2 000 ms，回波時(shí)間76 ms，視野140 mm，矩陣256×256，層厚3 mm，層間距1 mm。在能顯示關(guān)節(jié)盤最大截面和髁突中心位置的閉口斜矢狀位的MRI圖像上進(jìn)行描繪和定點(diǎn)，測(cè)量關(guān)節(jié)盤和髁突位置。

1.3 測(cè)量方法

1.3.1盤突角度測(cè)量 采用Drace法[6]確定閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤的位置。過髁突中點(diǎn)O點(diǎn)的垂線與連接O點(diǎn)與關(guān)節(jié)盤后緣中點(diǎn)直線之間的角度，正常值為-10°～10°。>10°～30°表示關(guān)節(jié)盤前移位，>30°～50°表示關(guān)節(jié)盤明顯前移，>50°為中重度關(guān)節(jié)盤前移位。見圖1。

左圖為盤突角度示意圖；右圖為盤突角度測(cè)量圖。

左圖為髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置示意圖；右圖為髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置測(cè)量圖。

1.3.3關(guān)節(jié)盤和髁突位置測(cè)量 采用陳慧敏等[9]的坐標(biāo)測(cè)量法來測(cè)量閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤和髁突的位置。如圖3所示，以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)與外耳道最凸點(diǎn)連線為x軸，以關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)做垂線為y軸，交點(diǎn)為圓心C。以髁突中點(diǎn)O和關(guān)節(jié)盤后帶后緣中點(diǎn)A為坐標(biāo)位置，根據(jù)O點(diǎn)和A點(diǎn)坐標(biāo)值位置改變分析關(guān)節(jié)盤和髁突位置改變。所有顳下頜關(guān)節(jié)MRI檢查均由同一位影像科醫(yī)生完成，所有MRI測(cè)量的數(shù)據(jù)均由研究者在連續(xù)時(shí)間內(nèi)完成。選擇最能顯示關(guān)節(jié)盤矢狀面的最大截面進(jìn)行定點(diǎn)和描繪，間隔2周后對(duì)所有測(cè)量數(shù)據(jù)再測(cè)量5次，去除最大值和最小值，取平均值為最終測(cè)量結(jié)果。

左圖為關(guān)節(jié)盤和髁突位置示意圖；右圖為關(guān)節(jié)盤和髁突位置測(cè)量圖。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)盤位置變化根據(jù)Drace法測(cè)量關(guān)節(jié)盤前移角度，根據(jù)關(guān)節(jié)盤前移程度分組計(jì)數(shù)，見表1。關(guān)節(jié)盤前移位的程度試驗(yàn)a組>試驗(yàn)b組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 試驗(yàn)組盤突角度變化情況(n)

表2 3組盤突角度比較

2.2 髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置變化試驗(yàn)a組髁突多居于關(guān)節(jié)窩后位，試驗(yàn)b組髁突多居于關(guān)節(jié)窩前位及中位，見表3～4。

表3 兩組髁突位置分布情況[n(%)]

表4 不同髁突位置患者盤突角度分布情況(n)

2.3 關(guān)節(jié)盤和髁突位置的差異比較試驗(yàn)組和對(duì)照組關(guān)節(jié)盤位置在坐標(biāo)x軸和y軸上的均數(shù)顯示，試驗(yàn)組關(guān)節(jié)盤向前向下方改變。3組關(guān)節(jié)盤在坐標(biāo)軸上的位置比較：試驗(yàn)a組<試驗(yàn)b組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。試驗(yàn)組和對(duì)照組髁突位置在坐標(biāo)x軸和y軸上的均數(shù)顯示，試驗(yàn)組髁突向后向上改變。髁突在坐標(biāo)軸上的位置比較：試驗(yàn)a組>試驗(yàn)b組，試驗(yàn)a組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)b組與對(duì)照組位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 3組關(guān)節(jié)盤位置在坐標(biāo)軸上的比較

表6 3組髁突位置在坐標(biāo)軸上的比較

3 討論

TMD以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)凹、關(guān)節(jié)盤和髁突之間位置的改變和結(jié)構(gòu)的異常為特征，可根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診。目前MRI作為研究和診斷TMD的首選方法，不僅能通過多角度、多平面成像顯示顳下頜關(guān)節(jié)各組織的位置、形態(tài)，分辨顳下頜關(guān)節(jié)盤界限和髁突的信號(hào)改變[10-11]，還因其無創(chuàng)性、無輻射、可對(duì)軟組織成像的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提高了TMD的診斷精度。本研究通過MRI測(cè)量相關(guān)研究指標(biāo)。為排除生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的影響，本研究選取18歲以上的成年人作為研究對(duì)象，該年齡段人群頜面生長(zhǎng)發(fā)育基本完成，關(guān)節(jié)形態(tài)相對(duì)穩(wěn)定[12]。有研究顯示，采用Ikeda法測(cè)量CBCT掃描的50名健康成年人的100側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的前、后、上間隙和采用Vitral法測(cè)量25名伴深覆牙合錯(cuò)牙合畸形患者的關(guān)節(jié)前、后、上間隙，都得出左右側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果[13-14]，與本研究結(jié)果一致。

伴深覆牙合錯(cuò)牙合畸形與TMD的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重影響口腔頜面的美觀和咬合功能。有研究結(jié)果顯示伴深覆牙合錯(cuò)牙合畸形患者的TMD發(fā)生率是個(gè)別正常牙合人群的13.2倍[15]。有研究結(jié)果顯示，在關(guān)節(jié)窩內(nèi)，髁突形態(tài)和位置的異?？赏ㄟ^對(duì)關(guān)節(jié)盤產(chǎn)生長(zhǎng)期、慢性的異常壓力，將滑液擠出關(guān)節(jié)表面，因而關(guān)節(jié)盤潤(rùn)滑能力下降，在下頜運(yùn)動(dòng)過程中產(chǎn)生持續(xù)摩擦，迫使關(guān)節(jié)盤前移位[16]。本研究測(cè)量髁突位置，結(jié)果顯示，伴深覆牙合的TMD中，72.0%位于關(guān)節(jié)窩后位，22.0%位于中位，6.0%位于前位；不伴深覆牙合的TMD中，68.0%位于關(guān)節(jié)窩中位，20.0%位于前位，12.0%位于后位。這與張震康等[17]和Vitral等[18]測(cè)量結(jié)果一致，說明伴深覆牙合的TMD患者的髁突多處于關(guān)節(jié)窩后位。本研究根據(jù)髁突與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系評(píng)價(jià)髁突位置：伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于關(guān)節(jié)窩后位，關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系變化范圍較大，關(guān)節(jié)盤也明顯前移；而不伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于關(guān)節(jié)窩前位及中位，關(guān)節(jié)盤位置一般位于正常范圍或者輕度前移。本研究結(jié)果顯示，伴深覆牙合的TMD較不伴深覆牙合的TMD和個(gè)別正常牙合人群，關(guān)節(jié)盤易前移，髁突易向后上移位，且盤髁位置變化程度更大。本研究證實(shí)了其他研究者的觀點(diǎn)，即居中或者稍向前移位的髁突可防止關(guān)節(jié)盤前移位，使其保持在更加穩(wěn)定的位置[19-21]。髁突后移的同時(shí)，伴隨著關(guān)節(jié)盤的前移，證明髁突后移與關(guān)節(jié)盤前移具有相關(guān)性[22]。有研究認(rèn)為伴深覆牙合的TMD患者髁突后移的可能原因之一是髁突本就處于偏后的位置而促使關(guān)節(jié)盤前移位，且關(guān)節(jié)盤的前移迫使髁突更加后移[23]。深覆牙合的患者上下頜間的垂直距離縮短，顳下頜關(guān)節(jié)間隙減小，下頜長(zhǎng)期處在被迫后退的位置，在切割運(yùn)動(dòng)的過程中需要前伸來加大下頜垂直向的運(yùn)動(dòng)分量，越過前牙閉鎖障礙與上頜前牙接觸[24]。這種咬合運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的壓力增加，且隨著時(shí)間推移逐漸加重，最終導(dǎo)致開口運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)彈響和閉口過程中關(guān)節(jié)盤脫位[25]。由于TMD病因復(fù)雜，且對(duì)照組為顳下頜關(guān)節(jié)正常的正常牙合人群，樣本量不夠大，測(cè)量方法有限，尚不能得出深覆牙合會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂這一結(jié)論，但本研究結(jié)果表明深覆牙合是TMD發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，MRI可以清晰地顯示TMD患者的關(guān)節(jié)盤和髁突位置改變，應(yīng)重點(diǎn)觀察正畸治療中伴深覆牙合的錯(cuò)牙合畸形患者的下頜關(guān)節(jié)位置變化，特別是無明顯臨床癥狀但影像學(xué)檢查中顯示盤髁位置異常的患者。正畸治療過程中通過前移伴深覆牙合的錯(cuò)牙合畸形患者的髁突位置，恢復(fù)正常狀態(tài)下關(guān)節(jié)盤和髁突之間的位置以緩解過陡的牙合平面，在磨牙區(qū)建立穩(wěn)定咬合，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，使髁突形態(tài)發(fā)生適應(yīng)性改建，降低TMD發(fā)生率[26]。及時(shí)將顳下頜關(guān)節(jié)的治療納入治療計(jì)劃，對(duì)規(guī)避TMD的出現(xiàn)意義重大。