• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    不可忽視的重癥肝病
    ——缺血性肝炎

    2022-10-19 02:44:38許紅梅
    臨床肝膽病雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)氨酶小葉肝細(xì)胞

    祝 凱, 許紅梅

    重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 感染科, 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 兒科發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,國(guó)家兒童健康與疾病臨床研究中心, 重慶 400014

    缺血性肝炎(ischemic hepatitis,IH)又稱缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)或休克肝(shock liver)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,IH在ICU臨床日益多見(jiàn),近年來(lái)相關(guān)報(bào)道也逐漸增加。IH預(yù)后較差,疾病負(fù)擔(dān)重。目前,國(guó)內(nèi)臨床對(duì)IH的認(rèn)識(shí)及重視可能尚不足,現(xiàn)將IH的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

    1 定義

    1978年,Birgens等[1]報(bào)道了5例心源性休克后嚴(yán)重肝臟病變的患者,首次提出“休克肝”的概念。1979年,Bynum等[2]發(fā)現(xiàn)肝小葉中心區(qū)充血或壞死的組織病理學(xué)改變,提出“缺血性肝炎”的概念。1988年,Garland等[3]報(bào)道了22例兒童缺血性肝炎。目前認(rèn)為IH是一種在循環(huán)或呼吸衰竭、嚴(yán)重感染等原發(fā)或潛在疾病基礎(chǔ)上,在無(wú)任何已知的急性肝炎病因的情況下,肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷的臨床綜合征,也是基礎(chǔ)疾病潛在的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為急性、短暫(5~25 d)、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶顯著升高(高于正常值上限20倍及以上),病理特點(diǎn)為有原發(fā)的肝細(xì)胞損傷,而無(wú)膽汁淤積表現(xiàn)。診斷需排除其他病因所致肝細(xì)胞損傷,若肝組織病理表現(xiàn)為肝小葉中央?yún)^(qū)細(xì)胞明顯壞死,有助于確診[4]。

    2 流行病學(xué)及預(yù)后

    在轉(zhuǎn)氨酶顯著升高的重癥患者中,IH較為常見(jiàn),預(yù)后多較差[5]。IH的發(fā)病率因病例抽取人群而異。近年國(guó)外數(shù)據(jù)[6-11]顯示,急診及住院患者中不同人群IH發(fā)病率為0.2%~42%,生存率為23.1%~85.7%。目前,我國(guó)尚缺乏較系統(tǒng)的IH院內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。2017年,北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道[12]的體外膜肺氧合治療的患者中,IH發(fā)病率為24.2%,均發(fā)生在體外膜肺氧合支持24 h內(nèi),IH組生存率為15.0%,顯著低于非IH組(50.0%)。2021年,武漢中南醫(yī)院研究[13]顯示,ICU中5.9%的COVID-19患者出現(xiàn)IH,IH組的中位生存時(shí)間明顯短于非IH組,所有IH患者均因多器官衰竭惡化死亡。2016年,深圳市兒童醫(yī)院報(bào)道[14]該院兒童ICU中兒童IH發(fā)病率為0.3%(7例),1例患兒住院288 d無(wú)法脫機(jī)放棄治療死亡。

    3 病因、發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)特點(diǎn)

    3.1 病因 IH曾被認(rèn)為由急性低灌注或短暫性亞臨床灌注下降等導(dǎo)致的肝灌注減少及休克引起[5]。有研究[15]表明,肝灌注減少需聯(lián)合心輸出量降低才可導(dǎo)致IH。但也有研究[16]指出,無(wú)潛在急性低灌注的肝硬化患者也可發(fā)生IH。目前認(rèn)為,循環(huán)衰竭(引起心輸出量減少/持續(xù)性低血壓[17]、肝血流量減少/被動(dòng)充血等)、呼吸衰竭(引起全身缺氧)和膿毒血癥/感染性休克(引起肝細(xì)胞代謝需求增加及攝取/利用氧能力降低)是導(dǎo)致IH的主要病因。此外,心源性/低血容量性休克、持續(xù)性低血壓、急/慢性心衰、急性心肌梗死[11]、暴發(fā)性心肌炎、心包填塞、圍產(chǎn)期心肌病[18]、心臟/心血管大手術(shù)、嚴(yán)重貧血、肺栓塞、肝外傷、肝硬化、慢性腎衰竭、大面積燒傷、睡眠呼吸暫停[17]、蜂蜇傷、熱休克、高強(qiáng)度體能訓(xùn)練[19]、危重型手足口病、嬰兒捂熱綜合征[14]等也是IH的誘因。在IH患者中,上述所有情況可能以不同的組合出現(xiàn)[20]。

    3.2 發(fā)病機(jī)制 肝缺血后約2 h,肝小葉中心區(qū)細(xì)胞出現(xiàn)缺氧性損傷,3 h后細(xì)胞損傷不可逆轉(zhuǎn),直至細(xì)胞死亡[17]。肝細(xì)胞死亡是IH在細(xì)胞水平上的最終病理生理過(guò)程。肝細(xì)胞缺氧在IH典型的肝細(xì)胞死亡中起核心作用。

    目前普遍認(rèn)為,IH的肝細(xì)胞損傷和死亡主要發(fā)生在缺血缺氧和缺血再灌注(ischemia-reperfusion,IR)2個(gè)階段[21]。缺血缺氧階段,肝細(xì)胞代謝供應(yīng)不足且需求量增加,肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激和損傷。一方面,損傷的肝細(xì)胞大量產(chǎn)生損傷相關(guān)模式分子(damage-associated molecular pattern,DAMP),DAMP與肝細(xì)胞的細(xì)胞器、細(xì)胞膜及中性粒細(xì)胞的細(xì)胞膜等表面的受體如Toll樣受體、晚期糖基化終產(chǎn)物受體、Toll樣受體9、P2X配體門(mén)控離子通道7等結(jié)合,激活機(jī)體的免疫防御系統(tǒng),導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死及肝損傷加重,同時(shí)代謝需求增加及微循環(huán)障礙又加重缺氧缺血[21]。另一方面,受損的肝細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子如TNFα、IL-1和IFNγ等加強(qiáng)炎癥反應(yīng),同時(shí)促進(jìn)活性氧(ROS)生成,ROS可直接或間接通過(guò)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡[22]。同時(shí),缺血、缺氧可激活肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞,而Kupffer細(xì)胞是IR期間ROS的主要來(lái)源之一。

    IR階段即經(jīng)歷一段時(shí)間缺血后恢復(fù)血供的階段,此階段肝細(xì)胞將再次受到損傷。眾多研究表明,IR階段肝細(xì)胞及Kupffer細(xì)胞線粒體產(chǎn)生大量ROS,ROS可直接氧化蛋白質(zhì)、脂質(zhì)或DNA來(lái)改變肝細(xì)胞結(jié)構(gòu),造成線粒體等細(xì)胞器損傷以及細(xì)胞死亡。損傷的線粒體等細(xì)胞器釋放的核酸內(nèi)切酶、cytochrome C、SMAC/DIABLO等,這些物質(zhì)作為DAMP可以引起炎癥反應(yīng)[23],同時(shí)又可以激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子激酶1、NF-κB、IRF9-SIRT1-p53、Wnt-β-catenin、HSS-Drpl、脂代謝等介導(dǎo)的信號(hào)通路,調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及誘導(dǎo)細(xì)胞死亡,調(diào)控肝IR損傷[24]。

    3.3 病理學(xué)特點(diǎn) IH肝標(biāo)本的典型表現(xiàn)是肝大,繼發(fā)于充血的紫色變性。由于壞死和出血交替出現(xiàn),切面顯示出典型的肉豆蔻外觀。組織學(xué)上可見(jiàn)明顯的中央靜脈充血、竇性水腫和肝小葉中心(3區(qū))壞死。嚴(yán)重者壞死彌漫,呈中央-中央橋接模式[25]。IH的典型病理表現(xiàn)是中心區(qū)的肝細(xì)胞壞死,通常也稱為肝小葉中心壞死。血液首先流經(jīng)肝小葉周?chē)?1區(qū))和肝小葉間(2區(qū)),這一區(qū)域的血液耗氧量最大,隨后至肝小葉中心(3區(qū))。推測(cè)肝靜脈壓力升高導(dǎo)致的肝小葉中心的肝細(xì)胞慢性損傷是IH中細(xì)胞死亡的誘因。這與其他表現(xiàn)為門(mén)靜脈周?chē)蚋涡∪~廣泛損傷的原發(fā)性肝病的組織病理學(xué)特點(diǎn)形成鮮明對(duì)比。有研究[5]發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷后出現(xiàn)肝細(xì)胞快速再生,可能是由于肝小葉的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍未受損。

    4 臨床表現(xiàn)

    IH無(wú)特異性臨床表現(xiàn),通常表現(xiàn)為原發(fā)或潛在疾病的癥狀體征。比利時(shí)根特大學(xué)醫(yī)院van den Broecke等[9]報(bào)道,在該院ICU收治的1116例IH患者中,大部分有心衰(49.1%)、感染性休克(29.8%)、呼吸衰竭(9.7%)、低血容量性休克(9.4%)等原發(fā)病表現(xiàn),如呼吸困難,胸悶胸痛,紫紺,雙下肢/踝關(guān)節(jié)水腫,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,發(fā)熱,低血壓等。心衰患者常見(jiàn)有肝大、肝頸反射及因肝被膜張力升高導(dǎo)致的右上腹不適等表現(xiàn)。許多患者伴有其他器官缺血表現(xiàn),在一項(xiàng)182例IH患者回顧性研究[26]中,67.0%的患者有急性腎衰竭,41.0%有橫紋肌溶解,25.0%有缺血性胰腺炎;部分患者有與肝炎類似表現(xiàn),如惡心嘔吐、食欲減退、黃疸、少量腹水、肝腫大疼痛等,但這些表現(xiàn)不常見(jiàn);極少數(shù)患者有少尿無(wú)尿、低血糖、高血糖、脾大、胸水、靜脈曲張等不典型表現(xiàn);部分IH患者有精神狀態(tài)的改變甚至肝性腦病的表現(xiàn)。在51例因IH導(dǎo)致急性肝衰竭的患者中,39%的患者出現(xiàn)了3~4級(jí)肝性腦病[27],但這些患者肝性腦病不排除是原發(fā)病或其他病因所致[5]。

    5 輔助檢查

    IH的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn):(1)轉(zhuǎn)氨酶在24~48 h內(nèi)快速升高至正常值上限20倍及以上,峰值在25~250倍,具有可逆性,在糾正基礎(chǔ)疾病后顯著下降,一般在7~10 d內(nèi)恢復(fù)至接近正常。AST在肝小葉中央?yún)^(qū)濃度較高,故IH患者AST升高較ALT更加明顯[1]。轉(zhuǎn)氨酶升高在IH的診斷中具有特異性,一般當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到75倍正常上限時(shí)即可高度懷疑IH[5]。轉(zhuǎn)氨酶是肝缺血嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo),但對(duì)評(píng)估預(yù)后價(jià)值不大。(2)LDH通常升高,LDH主要存在于心臟、肝臟組織中,IH時(shí)心肌及肝細(xì)胞中LDH大量釋放入血,LDH顯著升高。LDH峰值每增加1000個(gè)單位,病死率增加7.0% (OR=1.07,95%CI: 1.01~1.20,P=0.023)[28]。(3)血清膽紅素通常只有輕微升高,血清膽紅素水平通常<3.0 mg/dL[29]。與基線相比,膽紅素每增加1.0 mg,病死率增加7%(OR=1.07,95%CI: 1.02~1.10,P=0.008)[28],這通常發(fā)生在病程后期(轉(zhuǎn)氨酶下降至正常后),提示繼發(fā)感染或多系統(tǒng)障礙。(4)ALP通常正常,這與IH是肝細(xì)胞性而不是膽汁淤積性肝損傷有關(guān)。(4)血清肌酐升高較為常見(jiàn),提示嚴(yán)重的潛在血流動(dòng)力學(xué)損害,與缺血缺氧環(huán)境下腎損傷有關(guān)。(6)凝血功能異常,PT通常升高,但不顯著,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高,凝血酶原活性降低。INR>1.5可能是急性肝衰竭的前兆。INR每增加1,與病死率增加32%相關(guān)(OR=1.32,95%CI: 1.12~1.58,P=0.000 7)[28]。(7)血糖異常,多數(shù)患者血糖升高,少數(shù)降低[17]。

    新的檢驗(yàn)指標(biāo)精氨基琥珀酸合酶1(argininosuccinate synthetase 1,ASS1)和磺基轉(zhuǎn)移酶異構(gòu)體T2A1(sulfotransferase isoform T2A1,SULT2A1)是2種肝臟蛋白,在肝臟中降解并在肝缺血期間被迅速釋放到循環(huán)中。Prima等[30]在不同的肝損傷動(dòng)物模型研究中發(fā)現(xiàn),與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)值相比,ASS1和SUL在確定肝損傷方面敏感度和特異度更高,并建議用于臨床評(píng)估。

    既往有試驗(yàn)采用檢測(cè)半乳糖清除率來(lái)監(jiān)測(cè)肝血流動(dòng)力學(xué),但半乳糖不僅由肝臟清除,在急性肝損傷中其清除可能難以檢測(cè),目前缺乏相關(guān)有效的臨床證據(jù)。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)是一種水溶性造影劑,在肝硬化和IH的情況下ICG也可被肝細(xì)胞清除后進(jìn)入膽汁循環(huán)。檢測(cè)ICG血漿清除率(indocyanine green plasma disappearance rate,ICG-PDR)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng),可能是一種較為準(zhǔn)確的肝功能檢測(cè)方法。一項(xiàng)前瞻性研究[31]發(fā)現(xiàn),在IH患者中檢測(cè)ICG-PDR是一種動(dòng)態(tài)評(píng)估肝功能和灌注情況的有價(jià)值的方法,相較于器官衰竭評(píng)估、動(dòng)脈血清乳酸、AST和INR,是預(yù)測(cè)28 d病死率的更好指標(biāo),可用于對(duì)IH患者的危險(xiǎn)分層,基于這些優(yōu)勢(shì),ICG-PDR有望作為IH的診斷甚至預(yù)后指標(biāo)。

    IH的影像學(xué)檢查:(1)超聲檢查如腹部超聲??砂l(fā)現(xiàn)下腔靜脈和肝上靜脈有被動(dòng)充血導(dǎo)致的擴(kuò)張,但其對(duì)IH的診斷價(jià)值有限。(2)胸片可顯示心臟增大、胸腔積液和肺充血等,CT或MRI有助于排除肝損傷的其他原因。(3)心電圖??商崾緷撛谄髻|(zhì)性心臟病(如左室肥厚、心肌梗死、房性心律失常和傳導(dǎo)異常等),超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能下降和明顯的肺動(dòng)脈高壓。(4)有創(chuàng)肝血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),可用于評(píng)估充血性肝病對(duì)急性肝損傷的影響,但目前在IH中的作用尚未明確。

    IH患者入院后的初始氧水平和治療時(shí)間對(duì)于預(yù)測(cè)IH生物標(biāo)志物的峰值水平有重要價(jià)值,進(jìn)而對(duì)評(píng)估肝損傷水平有重要意義[32]。

    一項(xiàng)多中心研究[11]表明,在ST段抬高型心肌梗死患者中,急診中出現(xiàn)缺氧性肝損傷(定義為AST升高≥2倍正常值上限)是住院期間發(fā)生IH和死亡的重要預(yù)測(cè)因子,是發(fā)生IH的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=2.572,95%CI: 1.166~5.675,P=0.019)。

    6 診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

    Raurich等[26]指出,轉(zhuǎn)氨酶的快速升高和隨后的下降及初始AST/ALT比值的逆轉(zhuǎn)PT的延長(zhǎng)、血清肌酐的升高構(gòu)成的三聯(lián)生化異常,可提示IH的診斷。

    IH尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前使用的標(biāo)準(zhǔn)源于病例報(bào)道及綜述中對(duì)IH臨床特征的總結(jié):(1)具有循環(huán)或呼吸衰竭,嚴(yán)重感染等基礎(chǔ)疾??;(2)轉(zhuǎn)氨酶快速、顯著升高達(dá)正常值上限的20倍及以上,并具有可逆性,7~10 d內(nèi)恢復(fù)至接近正常;(3)排除其他病因(尤其是病毒性、藥/毒物性、免疫性肝炎等)導(dǎo)致的肝細(xì)胞壞死。IH患者病情較重,常不能耐受肝活組織學(xué)檢查,當(dāng)符合上述3條標(biāo)準(zhǔn)時(shí),診斷可無(wú)需肝活組織學(xué)檢查。對(duì)于合并多種疾病,尤其是凝血功能障礙的IH患者,通常不建議活檢。有專家[17]提出,轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限的20~25倍即可診斷,不必行肝活組織學(xué)檢查;但如果低于20倍,則必須行肝活組織學(xué)檢查。

    IH須與急性病毒性肝炎,藥物/毒物性肝損傷、急性膽道梗阻性疾病等存在類似轉(zhuǎn)氨酶變化的疾病相鑒別。急性病毒性肝炎的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素可升高至正常值上限的5~10倍,但下降幅度均較緩慢,其預(yù)后主要取決于肝損傷的嚴(yán)重程度[33]。藥物/毒物肝損傷表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高,ALP和/或膽紅素升高,伴或不伴有膽汁淤積,及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別出導(dǎo)致肝損傷的具體藥/毒物以及排除其他病因是診斷的關(guān)鍵[34]。急性膽道梗阻時(shí),轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素通常升高至正常值上限的5~10倍水平之內(nèi),且先于ALP和膽紅素水平的升高,此類膽道梗阻通常發(fā)生在一過(guò)性膽結(jié)石脫落的病程中,因此往往還合并膽石癥的臨床表現(xiàn)[33]。

    7 病情預(yù)測(cè)與治療

    7.1 病情預(yù)測(cè) 預(yù)測(cè)發(fā)生IH的危險(xiǎn)程度及IH的病情進(jìn)展對(duì)臨床決策有重要指導(dǎo)意義。Ghosh等[32]通過(guò)收集和分析動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù),利用IH相關(guān)肝酶及ATP等指標(biāo)變化來(lái)監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化,研究IH與體內(nèi)氧輸送及消耗的動(dòng)態(tài)關(guān)系,建立了一組數(shù)學(xué)模型,得出并驗(yàn)證相關(guān)模型參數(shù)。該研究提供了一種新的方法,通過(guò)肝細(xì)胞動(dòng)力學(xué)來(lái)模擬IH條件,預(yù)測(cè)IH生物標(biāo)志物及體內(nèi)氧的變化,預(yù)測(cè)肝臟受損程度及機(jī)體達(dá)到危急狀態(tài)時(shí)間,有助于臨床制訂和調(diào)整治療方案。北京安貞醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)[35]通過(guò)收集和分析1343例接受Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù),建立、驗(yàn)證并測(cè)試了缺血性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,有助于預(yù)測(cè)術(shù)后的缺血性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)一步預(yù)測(cè)發(fā)生缺血性肝損傷的概率,幫助臨床決策。

    7.2 治療 目前,針對(duì)IH的治療主要是對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療。此外,對(duì)并發(fā)癥及肝臟的治療也有一定作用?;A(chǔ)疾?。褐饕獮檠h(huán)/呼吸衰竭、低血容量性/感染性休克等。治療上,可通過(guò)充分的補(bǔ)液擴(kuò)容支持,糾正全身血流動(dòng)力學(xué)障礙,優(yōu)化全身循環(huán),糾正肝微循環(huán)障礙,予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等治療;加強(qiáng)氧療,必要時(shí)呼吸機(jī)支持,及時(shí)改善缺氧狀態(tài);積極抗休克、抗感染、抗心律失常等治療。并發(fā)癥:合并腎衰竭,予利尿、維持電解質(zhì)平衡、改善腎臟循環(huán)等治療,必要時(shí)予以腹透或血透治療。此外,血糖控制在IH管理中也很重要[17]。肝臟治療:改善肝臟微循環(huán)、抗氧化、保肝、退黃、降酶等。

    IH相關(guān)的治療藥物和方案研究已有一定進(jìn)展,但部分研究尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,仍需進(jìn)一步探索??寡趸瘎┤鏝-乙酰半胱氨酸(N-Acetylcysteine,NAC)、還原性谷胱甘肽、水飛薊素等對(duì)IH有積極作用。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[36]表明,NAC的應(yīng)用與IH和AKI急性腎損傷的發(fā)生率降低有關(guān),可降低肝衰竭的病死率。最近研究[37-38]表明,烏司他汀可有效抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、抗凋亡,從而保護(hù)肝臟免受IR損傷。另有研究[39-40]發(fā)現(xiàn),舒芬太尼可通過(guò)抑制活性轉(zhuǎn)錄因子4表達(dá),進(jìn)一步抑制TP53BP2基因表達(dá),保護(hù)肝臟免受IR損傷;貝前列素鈉可通過(guò)P38和JNK磷酸化通路預(yù)防小鼠肝臟IR損傷期間的細(xì)胞死亡,可有效降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平,改善病理?yè)p傷。

    理論上,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)可清除由健康肝臟分解的小型疏水毒素,在提高肝臟循環(huán)和急性肝衰竭生存率方面具有積極前景,但目前尚無(wú)足夠的證據(jù)推薦常規(guī)應(yīng)用[17]。由于IH是心源性、循環(huán)性或呼吸衰竭的結(jié)果,通常合并肺、腎等其他器官系統(tǒng)衰竭,因此肝移植很少用于IH的治療。

    基因敲除可能是IH治療的新方向。有研究[41]表明,敲除小鼠SphK1基因可顯著減輕肝IR損傷。SphK1基因可能是IR相關(guān)肝損傷治療中的一個(gè)新的有效靶點(diǎn)。有研究[42]指出,NLRP3基因在局灶性肝壞死中發(fā)揮重要作用,敲除NLRP3基因可減少炎癥介質(zhì)的釋放并減輕肝損傷。

    間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell,MSC)及其來(lái)源的MSC-CM和MSC-Exos對(duì)治療ALF和肝纖維化具有重要價(jià)值。MSC-CM通過(guò)IDO-1/KYN、HGF、纖維蛋白原樣蛋白1和IL-6/gp130等信號(hào)通路作用,可顯著改善肝再生能力,提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活率,并且MSC-CM的治療效果與其親代MSC移植效果相似。MSC-Exos可抑制免疫作用,增強(qiáng)抗凋亡基因Bcl-xL表達(dá),從而減輕肝纖維化,抑制肝細(xì)胞凋亡及促進(jìn)肝細(xì)胞再生[43-44]。

    中醫(yī)藥對(duì)IH治療也有一定作用。植物提取物Bracteanolide A如蘆丁內(nèi)酯A、冬蟲(chóng)夏草內(nèi)酯A等預(yù)處理在動(dòng)物模型中可有效保護(hù)肝臟免受IR損傷,為肝臟手術(shù)后IR損傷的治療提供了新的藥物選擇[45]。海洋中褐藻提取物的主要成分——褐藻素(含有L-巖藻多糖),可有效地保護(hù)免受IR誘導(dǎo)的肝損傷[46-47]。梔子中提取的京尼平苷可通過(guò)多種信號(hào)通路協(xié)同作用,發(fā)揮抗炎、抗氧化、調(diào)控細(xì)胞凋亡作用,緩解IR導(dǎo)致的肝損傷[48-49]。姜黃素(酚類色素)[50]和尿石素A(鞣花酸代謝產(chǎn)物)[51]預(yù)防性給藥在大鼠IR發(fā)揮了保護(hù)肝臟的作用,為相關(guān)藥物研發(fā)提供了可行前景。

    8 小結(jié)

    綜上所述,IH由嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病引起,預(yù)后較差。其發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步明確,典型的病理學(xué)特點(diǎn)為肉豆蔻外觀和肝小葉中心壞死,但臨床表現(xiàn)缺乏特異性,無(wú)特異性檢測(cè)方法,診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需統(tǒng)一。臨床上以治療IH的基礎(chǔ)疾病為主,對(duì)并發(fā)癥及肝臟治療也有一定作用,IH病情預(yù)測(cè)及新療法仍有待進(jìn)一步研究。臨床醫(yī)師需提高對(duì)IH的認(rèn)識(shí)與重視,促進(jìn)對(duì)IH的及時(shí)診斷與治療。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:祝凱負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路,整理文獻(xiàn),撰寫(xiě)并修改論文;許紅梅負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)、修改論文并審查稿件。

    猜你喜歡
    轉(zhuǎn)氨酶小葉肝細(xì)胞
    獻(xiàn)血體檢時(shí)的“轉(zhuǎn)氨酶”究竟是啥?
    人人健康(2022年17期)2022-11-26 09:18:36
    外泌體miRNA在肝細(xì)胞癌中的研究進(jìn)展
    Positive unlabeled named entity recognition with multi-granularity linguistic information①
    飲食因素對(duì)谷丙轉(zhuǎn)氨酶測(cè)值的影響
    肝博士(2020年5期)2021-01-18 02:50:22
    蘋(píng)果小葉病的防治
    無(wú)償獻(xiàn)血采血點(diǎn)初篩丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高的預(yù)防及糾正措施研究
    小葉樟樹(shù)下的遐思
    海峽姐妹(2019年1期)2019-03-23 02:42:40
    小葉蓮化學(xué)成分的研究
    中成藥(2018年9期)2018-10-09 07:18:46
    肝細(xì)胞程序性壞死的研究進(jìn)展
    肝細(xì)胞癌診斷中CT灌注成像的應(yīng)用探析
    国产乱人偷精品视频| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 国产极品精品免费视频能看的| 日韩中字成人| 丝袜美腿在线中文| 午夜福利成人在线免费观看| 97超碰精品成人国产| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 成人av在线播放网站| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 在线播放无遮挡| 国产午夜福利久久久久久| 欧美+亚洲+日韩+国产| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲欧美日韩东京热| 免费观看在线日韩| 亚洲经典国产精华液单| 欧美日韩在线观看h| 色吧在线观看| videossex国产| 三级毛片av免费| 99热这里只有精品一区| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产老妇女一区| 亚洲成人久久性| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 成人午夜高清在线视频| 久久久久久伊人网av| 九色成人免费人妻av| 亚洲精品国产av成人精品| 久久精品久久久久久久性| 久久精品国产亚洲av天美| 国产精品乱码一区二三区的特点| 91久久精品电影网| 99热网站在线观看| 91久久精品国产一区二区成人| 国产美女午夜福利| 亚洲第一电影网av| 成人特级黄色片久久久久久久| 国产精品福利在线免费观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 久久久久网色| 国产午夜精品一二区理论片| 在线观看免费视频日本深夜| www日本黄色视频网| 听说在线观看完整版免费高清| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 亚洲国产精品国产精品| 婷婷精品国产亚洲av| 精品一区二区三区人妻视频| 精品人妻视频免费看| 国产成人精品婷婷| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲欧美日韩高清专用| 亚洲人成网站在线播| 免费看光身美女| 悠悠久久av| 又粗又硬又长又爽又黄的视频 | 亚洲人与动物交配视频| 午夜精品一区二区三区免费看| 欧美激情国产日韩精品一区| 亚洲成人中文字幕在线播放| 少妇的逼好多水| 久久久国产成人免费| 亚洲人成网站在线播| 在线播放无遮挡| 最好的美女福利视频网| 国产av不卡久久| 国产人妻一区二区三区在| 亚洲av成人av| 高清日韩中文字幕在线| 日日干狠狠操夜夜爽| 成熟少妇高潮喷水视频| 特级一级黄色大片| 少妇被粗大猛烈的视频| 一级毛片久久久久久久久女| 日本欧美国产在线视频| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国产免费男女视频| 丰满的人妻完整版| 搡老妇女老女人老熟妇| 高清在线视频一区二区三区 | 国产精品永久免费网站| 久久久久久久久中文| 99国产极品粉嫩在线观看| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | av视频在线观看入口| 欧美精品国产亚洲| 禁无遮挡网站| 日韩欧美精品v在线| 国产高清不卡午夜福利| 人妻夜夜爽99麻豆av| 神马国产精品三级电影在线观看| 国产精品福利在线免费观看| 国产成人91sexporn| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 欧美日韩综合久久久久久| 日本在线视频免费播放| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 免费在线观看成人毛片| 国产综合懂色| 欧美成人免费av一区二区三区| 久久99热6这里只有精品| 亚洲av熟女| 淫秽高清视频在线观看| 男女下面进入的视频免费午夜| 熟女电影av网| 在线观看av片永久免费下载| 精品一区二区三区人妻视频| 天堂中文最新版在线下载 | 免费看a级黄色片| 欧美精品一区二区大全| av在线蜜桃| 寂寞人妻少妇视频99o| 99国产极品粉嫩在线观看| 中文欧美无线码| 五月伊人婷婷丁香| www日本黄色视频网| 看非洲黑人一级黄片| 久久久久久久久久黄片| 有码 亚洲区| 成人特级av手机在线观看| 国产精品日韩av在线免费观看| 超碰av人人做人人爽久久| 欧美成人a在线观看| 一本久久精品| 少妇熟女欧美另类| 成年免费大片在线观看| 国产亚洲av片在线观看秒播厂 | 九九爱精品视频在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲第一电影网av| 直男gayav资源| 成人亚洲精品av一区二区| 人妻系列 视频| 日本三级黄在线观看| 久久精品国产亚洲av天美| 国产精品永久免费网站| 国模一区二区三区四区视频| av卡一久久| 男人和女人高潮做爰伦理| 99热全是精品| 国产单亲对白刺激| 国产乱人偷精品视频| 麻豆一二三区av精品| 高清午夜精品一区二区三区 | 哪里可以看免费的av片| 亚洲国产欧美在线一区| 六月丁香七月| 国产真实乱freesex| 午夜激情欧美在线| 午夜激情欧美在线| 精品人妻熟女av久视频| 亚洲人成网站在线播| 久久久久久久亚洲中文字幕| 久久久久久久久久成人| 国内精品美女久久久久久| 神马国产精品三级电影在线观看| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 在线天堂最新版资源| 亚洲精品日韩av片在线观看| 草草在线视频免费看| 久久精品综合一区二区三区| 久久久久性生活片| 三级经典国产精品| 亚洲av免费在线观看| 麻豆成人午夜福利视频| 成人综合一区亚洲| 久久欧美精品欧美久久欧美| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 欧美又色又爽又黄视频| 97在线视频观看| 熟女人妻精品中文字幕| 十八禁国产超污无遮挡网站| 少妇人妻一区二区三区视频| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲av成人精品一区久久| 免费观看在线日韩| 91麻豆精品激情在线观看国产| 久久午夜福利片| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 日韩欧美 国产精品| 精品久久久久久久久av| 国产日本99.免费观看| h日本视频在线播放| 国产高清激情床上av| 久久久国产成人免费| 99热6这里只有精品| 国产精品乱码一区二三区的特点| 亚洲欧洲国产日韩| 国产日本99.免费观看| 色5月婷婷丁香| 亚洲欧洲国产日韩| 99久国产av精品国产电影| 日韩大尺度精品在线看网址| 午夜a级毛片| 日日摸夜夜添夜夜爱| 真实男女啪啪啪动态图| 神马国产精品三级电影在线观看| 一区二区三区四区激情视频 | 国产av在哪里看| 黄色视频,在线免费观看| 禁无遮挡网站| 看片在线看免费视频| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 国产毛片a区久久久久| 亚洲电影在线观看av| 国产三级在线视频| 久久精品国产清高在天天线| 听说在线观看完整版免费高清| 国产黄片视频在线免费观看| 免费看av在线观看网站| 成人一区二区视频在线观看| 在线播放无遮挡| 麻豆久久精品国产亚洲av| 国内揄拍国产精品人妻在线| 亚洲内射少妇av| 麻豆国产av国片精品| 午夜精品一区二区三区免费看| 国产精品1区2区在线观看.| 日日啪夜夜撸| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 亚洲七黄色美女视频| 美女高潮的动态| 亚洲图色成人| 欧美区成人在线视频| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲精品成人久久久久久| 久久99热这里只有精品18| 床上黄色一级片| 国产精品久久久久久av不卡| 久久国内精品自在自线图片| 欧美3d第一页| 亚洲美女搞黄在线观看| 日韩视频在线欧美| 亚洲电影在线观看av| 日日撸夜夜添| 国产精品女同一区二区软件| 亚洲av免费高清在线观看| 午夜精品一区二区三区免费看| 欧美区成人在线视频| 亚洲精品久久久久久婷婷小说 | 一个人观看的视频www高清免费观看| 日本一二三区视频观看| 亚洲国产色片| 一级av片app| 精品国内亚洲2022精品成人| 成年版毛片免费区| 22中文网久久字幕| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 久久久精品欧美日韩精品| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 午夜精品国产一区二区电影 | 色综合站精品国产| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 97超碰精品成人国产| av天堂在线播放| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 热99re8久久精品国产| 国产淫片久久久久久久久| 精品一区二区三区视频在线| 美女 人体艺术 gogo| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲人成网站在线播| 欧美不卡视频在线免费观看| 亚洲成人久久性| 久久99热这里只有精品18| 波多野结衣高清作品| 亚洲无线在线观看| 97热精品久久久久久| 中文字幕制服av| 中文字幕av成人在线电影| 校园人妻丝袜中文字幕| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 国产高清不卡午夜福利| 激情 狠狠 欧美| 亚洲在线自拍视频| 日韩欧美精品v在线| 亚洲成人久久爱视频| 伊人久久精品亚洲午夜| 久久久久久国产a免费观看| 嘟嘟电影网在线观看| 伊人久久精品亚洲午夜| 成人漫画全彩无遮挡| 亚洲av电影不卡..在线观看| 亚洲真实伦在线观看| 久久韩国三级中文字幕| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 亚洲美女视频黄频| 久久人人爽人人片av| 我的老师免费观看完整版| av在线天堂中文字幕| 可以在线观看毛片的网站| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 免费大片18禁| 国产在线男女| 五月伊人婷婷丁香| 麻豆成人午夜福利视频| 1000部很黄的大片| 99久久无色码亚洲精品果冻| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产成人福利小说| 国产 一区 欧美 日韩| 久久99精品国语久久久| 毛片一级片免费看久久久久| 免费av不卡在线播放| 成人漫画全彩无遮挡| 国产精品野战在线观看| 色哟哟·www| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国模一区二区三区四区视频| 麻豆成人av视频| 国产一区二区激情短视频| 一级av片app| 久久精品91蜜桃| 色播亚洲综合网| 国产精品电影一区二区三区| 国产一区亚洲一区在线观看| 成人亚洲精品av一区二区| 国产免费一级a男人的天堂| 99riav亚洲国产免费| 久久久精品大字幕| 男女下面进入的视频免费午夜| 国产视频内射| av.在线天堂| 午夜老司机福利剧场| 午夜免费男女啪啪视频观看| 国产高清激情床上av| 麻豆av噜噜一区二区三区| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲五月天丁香| 成人亚洲精品av一区二区| 中文字幕av在线有码专区| 好男人在线观看高清免费视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产精品电影一区二区三区| 日韩一区二区视频免费看| 国产色婷婷99| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 久久综合国产亚洲精品| 天堂影院成人在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 欧美另类亚洲清纯唯美| 看十八女毛片水多多多| 亚洲av男天堂| 99在线视频只有这里精品首页| 亚洲在久久综合| 日韩中字成人| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产av一区在线观看免费| 亚洲乱码一区二区免费版| 一级毛片久久久久久久久女| 午夜精品国产一区二区电影 | 精品人妻熟女av久视频| 国产 一区 欧美 日韩| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| a级毛片免费高清观看在线播放| 99久国产av精品| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 我要看日韩黄色一级片| 国产v大片淫在线免费观看| 黄色一级大片看看| av免费在线看不卡| 午夜福利视频1000在线观看| 国内精品久久久久精免费| eeuss影院久久| 高清毛片免费观看视频网站| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 久久精品国产自在天天线| 久久午夜福利片| 国产日韩欧美在线精品| 欧美日韩在线观看h| 欧美性猛交黑人性爽| 精品人妻熟女av久视频| 精品不卡国产一区二区三区| 变态另类丝袜制服| 毛片女人毛片| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚洲一区二区三区色噜噜| 又粗又硬又长又爽又黄的视频 | 久久精品国产清高在天天线| 男人的好看免费观看在线视频| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲成人av在线免费| 国产一区亚洲一区在线观看| 久久午夜亚洲精品久久| 欧美激情久久久久久爽电影| 久久久久久久久大av| 亚洲四区av| 欧美高清成人免费视频www| 99久久九九国产精品国产免费| 日韩制服骚丝袜av| 能在线免费看毛片的网站| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 久久欧美精品欧美久久欧美| 国产精品女同一区二区软件| 给我免费播放毛片高清在线观看| 久久久欧美国产精品| 久久99蜜桃精品久久| 免费看美女性在线毛片视频| 日韩亚洲欧美综合| 老司机福利观看| 免费观看在线日韩| 国产 一区精品| 国产一区二区三区在线臀色熟女| a级毛色黄片| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 亚洲18禁久久av| 麻豆av噜噜一区二区三区| 中文字幕av在线有码专区| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 欧美成人一区二区免费高清观看| 一级av片app| 天天一区二区日本电影三级| 色综合亚洲欧美另类图片| 国模一区二区三区四区视频| 亚洲性久久影院| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 午夜精品在线福利| 网址你懂的国产日韩在线| 国产av不卡久久| a级毛色黄片| 日本-黄色视频高清免费观看| a级毛片免费高清观看在线播放| 如何舔出高潮| 国产极品天堂在线| 国模一区二区三区四区视频| 联通29元200g的流量卡| 国产精品,欧美在线| 国产麻豆成人av免费视频| 亚洲电影在线观看av| a级毛片a级免费在线| 九九爱精品视频在线观看| .国产精品久久| 一级毛片电影观看 | 久久精品影院6| 少妇熟女欧美另类| 欧美激情久久久久久爽电影| 久久人人爽人人爽人人片va| 免费在线观看成人毛片| 国产熟女欧美一区二区| 成年女人永久免费观看视频| 亚洲av成人精品一区久久| 日韩欧美精品v在线| 亚洲精品国产av成人精品| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 日本欧美国产在线视频| 午夜免费男女啪啪视频观看| 最新中文字幕久久久久| 亚洲五月天丁香| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产精品久久久久久精品电影| 午夜激情欧美在线| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 亚洲av.av天堂| 欧美丝袜亚洲另类| 欧美激情国产日韩精品一区| 国产高清激情床上av| 国产人妻一区二区三区在| 国产老妇女一区| 丰满乱子伦码专区| 国产91av在线免费观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 最近手机中文字幕大全| 国产 一区 欧美 日韩| 变态另类丝袜制服| 免费人成在线观看视频色| 深爱激情五月婷婷| 中文资源天堂在线| 性插视频无遮挡在线免费观看| 九草在线视频观看| 最后的刺客免费高清国语| 国产精品.久久久| 国产黄片视频在线免费观看| 高清午夜精品一区二区三区 | 国产高清不卡午夜福利| 国产精品久久久久久av不卡| 成人毛片60女人毛片免费| 给我免费播放毛片高清在线观看| av天堂在线播放| 99热全是精品| 成人国产麻豆网| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产精品人妻久久久影院| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲国产欧美人成| 少妇的逼水好多| 久久中文看片网| 级片在线观看| 中文字幕av成人在线电影| 欧美成人免费av一区二区三区| 欧美日韩精品成人综合77777| 国产色爽女视频免费观看| 91麻豆精品激情在线观看国产| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 久久久久久国产a免费观看| 久久鲁丝午夜福利片| 国产黄色小视频在线观看| 熟女电影av网| 亚洲四区av| 日本与韩国留学比较| 国产亚洲欧美98| 亚洲av男天堂| 午夜精品一区二区三区免费看| 国产精品女同一区二区软件| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲精品国产av成人精品| 全区人妻精品视频| 日韩一区二区三区影片| 亚洲成人精品中文字幕电影| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚州av有码| 国产伦一二天堂av在线观看| 最近中文字幕高清免费大全6| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 亚洲精品国产成人久久av| 国产在线男女| 亚洲五月天丁香| 精品不卡国产一区二区三区| 国产中年淑女户外野战色| 国产av在哪里看| 老司机影院成人| 国内精品美女久久久久久| 热99re8久久精品国产| 久久99蜜桃精品久久| 美女 人体艺术 gogo| 此物有八面人人有两片| 亚洲国产精品久久男人天堂| 我的女老师完整版在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| 高清日韩中文字幕在线| 久久久久免费精品人妻一区二区| 观看美女的网站| 精品熟女少妇av免费看| 精品欧美国产一区二区三| 91aial.com中文字幕在线观看| 特大巨黑吊av在线直播| 天堂√8在线中文| 麻豆一二三区av精品| 美女内射精品一级片tv| 在线观看免费视频日本深夜| 桃色一区二区三区在线观看| av免费观看日本| 联通29元200g的流量卡| 久久久久久大精品| 人体艺术视频欧美日本| 天美传媒精品一区二区| 亚洲成人久久性| 精品欧美国产一区二区三| 亚洲精品成人久久久久久| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 亚洲18禁久久av| 日韩一区二区视频免费看| 国产黄片视频在线免费观看| 色综合色国产| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲第一区二区三区不卡| 美女 人体艺术 gogo| 麻豆久久精品国产亚洲av| 国产精品一区www在线观看| avwww免费| 一进一出抽搐动态| 日韩欧美精品v在线| 中文字幕免费在线视频6| 久久久精品94久久精品| 欧美潮喷喷水| 欧美在线一区亚洲| 不卡视频在线观看欧美| 亚洲五月天丁香| 麻豆久久精品国产亚洲av| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 搡女人真爽免费视频火全软件| 真实男女啪啪啪动态图| 国产高清有码在线观看视频| 亚洲成人av在线免费| 免费看av在线观看网站| 日韩精品有码人妻一区| 在线国产一区二区在线| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 免费看光身美女| 能在线免费观看的黄片| 国产精品福利在线免费观看| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 舔av片在线| 天堂中文最新版在线下载 | 午夜激情福利司机影院| 久久久久久伊人网av| 午夜久久久久精精品| 国产黄色小视频在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 桃色一区二区三区在线观看| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 午夜免费男女啪啪视频观看| 国产黄色小视频在线观看| 国产爱豆传媒在线观看| 人妻系列 视频| 亚洲av成人av| 国产亚洲精品av在线| 1024手机看黄色片| 成人国产麻豆网| 免费人成在线观看视频色| 成人无遮挡网站| 久久久久久九九精品二区国产| 天堂影院成人在线观看| 国产成人福利小说| 免费av不卡在线播放| 最近手机中文字幕大全| 欧美bdsm另类| 十八禁国产超污无遮挡网站| 久久6这里有精品| 插逼视频在线观看|