不可逆電穿孔消融術(shù)治療不可切除壺腹部周圍癌1例報告

扈彩霞， 趙 鵬， 劉博君， 鄭加生， 張永宏

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 肝病與腫瘤介入治療中心， 北京 100069

1 病例資料

患者男性，55歲，主因“乏力、皮膚鞏膜黃染4個月”于2015年10月19日收本入院?；颊邿o乙型肝炎、丙型肝炎病史，既往有慢性胃炎病史10年。4月前患者出現(xiàn)乏力，隨后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿黃，就診于武警總醫(yī)院，行腹部增強CT檢查，結(jié)果提示壺腹部占位，結(jié)合CA19-9 361 U/L，考慮為梗阻性黃疸，膽管癌待查。完善相關(guān)輔助檢查后，考慮梗阻性黃疸，具備手術(shù)指征，向患者及家屬充分溝通病情后，家屬要求手術(shù)。積極行圍手術(shù)期準備，于2015年7月31日在全麻下行剖腹探查、膽囊切除、膽總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后予以抗感染、支持治療。住院期間患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，考慮膽腸反流所致膽道感染，持續(xù)給予抗感染、糾正低蛋白血癥等綜合治療，患者病情逐漸平穩(wěn)出院。

此后患者出現(xiàn)反復膽系逆行感染，給予抗感染等治療后稍好轉(zhuǎn)，入院前1周行PET-CT檢查，結(jié)果顯示：壺腹部癌膽腸吻合術(shù)后；局部結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG攝取異常增高，腫瘤病變可能；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能；右上腹腔內(nèi)條狀影，F(xiàn)DG攝取異常增高，腫瘤病變可能；門腔間隙淋巴結(jié)，F(xiàn)DG攝取增高，轉(zhuǎn)移瘤可能；縱膈內(nèi)淋巴結(jié)，F(xiàn)DG輕度攝取，建議隨診觀察；肝內(nèi)膽管擴張、積氣；多發(fā)肝囊腫?；颊邽檫M一步治療肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤和局部結(jié)節(jié)，來本院就診。

入院時實驗室檢查：AFP 7.22 ng/mL，ALT 51.9 U/L，AST 48.8 U/L，總膽紅素7.0 μmol/L，白蛋白39.1 g/L，血尿素氮4.88 mmol/L，血肌酐36 μmol/L，CA19-9 206.8 U/L。入院時腹部增強核磁檢查結(jié)果：壺腹部周圍癌術(shù)后改變，局部可見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，大小約2.0 cm×1.7 cm。肝內(nèi)外膽管擴張，肝內(nèi)多發(fā)灌注異常，肝內(nèi)多發(fā)囊腫可能大。診斷考慮壺腹部周圍癌、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能(圖1)。

完善相關(guān)輔助檢查后，于2015年10月21日行全麻下壺腹部周圍癌不可逆電穿孔治療。手術(shù)采用4根19G納米刀(活性端1.0 cm)，穿刺至壺腹部腫瘤區(qū)域，電壓2520～3000 V，共計消融70個脈沖，術(shù)后即刻CT掃描，可見低密度無強化區(qū)完全覆蓋預設(shè)消融靶區(qū)?；颊邿o術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(圖2)。術(shù)后10 d，CA19-9由206.8 U/L降至151.4 U/L。

注：a，T2WI；b，動脈期。壺腹部可見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，大小約2.0 cm×1.7 cm(箭頭所示)。

注：4根19G納米刀(活性端1.0 cm)，穿刺至壺腹部腫瘤區(qū)域。a、b為軸位圖，c為冠狀位圖。

于2015年11月3日行肝動脈導管化療栓塞術(shù)以控制肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)中應用奧沙利鉑100 mg，碘化油4 mL，經(jīng)導管內(nèi)緩慢注射。2016年3月7日再次給予肝動脈導管化療栓塞術(shù)。并輔以中成藥抗腫瘤治療。

此后患者定期復查，CA19-9穩(wěn)定于50 U/L左右，2021年11月9日腹部增強CT檢查局部未見明確復發(fā)(圖3)，存活至今。

注：壺腹部周圍癌術(shù)后及消融術(shù)后改變，局部未見強化(箭頭所示)。

2 討論

壺腹部周圍癌的發(fā)病率在0.063%～0.21%。早期癥狀往往不典型，發(fā)病年齡多在40～70歲，男性居多，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)極為相似，主要表現(xiàn)為黃疸、上腹痛、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、肝腫大、膽囊腫大等。確診的壺腹部癌多為進展期癌，部分病例癌腫可侵及周圍血管如門靜脈、肝動脈，腫瘤壓迫胰管及其共同開口處，從而表現(xiàn)為無痛漸進性黃疸和不明原因的腰背部疼痛，此時的手術(shù)切除率低，治療效果欠佳[1-2]。

本病一旦確診，外科手術(shù)切除是目前最有效的治療方法，其切除范圍，包括胃1/2遠側(cè)部分、全十二指腸、胰頭部、空腸近端以及膽管十二指腸球后段以下部分，再進行各種方式的消化道重建。切除范圍廣，創(chuàng)傷大。如癌腫已侵及門靜脈，廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移等不能切除時，則行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸[3]；或膽囊空腸吻合術(shù)或膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)等姑息性旁路手術(shù)以減輕黃疸[4]。本例患者以皮膚鞏膜黃染為首發(fā)癥狀，確診時已經(jīng)失去手術(shù)機會，僅行膽囊切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)，以達到減黃目的。術(shù)后黃疸消退理想，但反復發(fā)生膽系逆行感染，后期復查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，患者為進一步治療壺腹部位腫瘤，來本院行壺腹部癌不可逆電穿孔治療。

目前臨床上有多種腫瘤消融方法，如射頻、微波、冷凍、局部注射(無水酒精)等消融治療技術(shù)，廣泛用于治療良惡性腫瘤，也具有良好的近、中期療效[5]。但熱消融、冷凍消融等技術(shù)能夠破壞治療區(qū)域的重要結(jié)構(gòu)，比如神經(jīng)、血管、膽管、腸道等，同時血液循環(huán)產(chǎn)生的熱沉降效應也會導致腫瘤區(qū)消融不徹底，容易出現(xiàn)復發(fā)。

納米刀是一種新型腫瘤消融技術(shù)，又稱不可逆電穿孔消融技術(shù)，在不能外科手術(shù)或靠近重要組織結(jié)構(gòu)的實體腫瘤治療中顯示了顯著的臨床近期及遠期療效。其利用超短的高壓直流電(高達3000 V)，在消融組織內(nèi)細胞膜上產(chǎn)生多個納米級微孔，不可逆地破壞細胞內(nèi)外的平衡，誘導細胞凋亡并最終死亡。其僅對細胞膜產(chǎn)生作用，不會破壞組織構(gòu)架中其他類型的物質(zhì)，從而保持血管、膽管及神經(jīng)基本構(gòu)架，不會使其造成不可逆損傷，并可在較短時間內(nèi)自行修復[6-8]。

手術(shù)過程中，納米刀布針是消融手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。本例患者消融術(shù)布針時，手術(shù)醫(yī)生需要在CT引導下明確病灶邊界，以及與周圍臟器和血管的關(guān)系，根據(jù)腫瘤大小、形狀和位置等，設(shè)計進針角度和路徑，保證患者手術(shù)安全。此例患者為保證消融范圍，采用4根電極針進行消融。納米刀消融治療術(shù)需在全麻輔助機械通氣下進行治療，術(shù)前由麻醉師根據(jù)患者的器官功能，評估患者能否耐受全麻下治療。手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者血壓、心率、指氧等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理患者術(shù)中出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，保障納米刀消融術(shù)能夠順利完成。

自2015年開始，本科室完成多例納米刀消融治療肝膽腫瘤、胰腺腫瘤等，療效確切。此例患者整個手術(shù)過程順利，因患者是在全麻輔助機械通氣下行納米刀治療，手術(shù)過程持續(xù)約4 h，術(shù)后進一步到ICU病房監(jiān)測病情，患者于術(shù)后24 h脫離呼吸機，返回普通病房繼續(xù)治療，術(shù)中及術(shù)后無嚴重并發(fā)癥。

對于胰腺腫瘤、肝門部腫瘤，尤其是臨近周圍血管、空腔臟器的腫瘤，已經(jīng)失去外科手術(shù)或其他微創(chuàng)手術(shù)機會，臨床上多采用內(nèi)科保守治療，此項納米刀技術(shù)的開展，解決了這類患者的治療問題，能夠有效的緩解病情，延長患者生存期。

倫理學聲明：本例報道已獲得患者及家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：扈彩霞負責論文設(shè)計，資料分析，撰寫論文；趙鵬、劉博君參與收集分析病例資料；張永宏、鄭加生負責指導撰寫文章并最后定稿。