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    國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不同分層的慢加急性肝衰竭患者行人工肝治療的預(yù)后及不良反應(yīng)觀察

    2022-10-19 03:03:50曾雨雨甘達(dá)凱謝能文熊墨龍
    臨床肝膽病雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:肝移植病死率人工

    曾雨雨, 甘達(dá)凱, 謝能文, 萬 嬌, 熊墨龍

    南昌市第九醫(yī)院 重癥肝病科, 南昌 330002

    慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上,由各種誘因引起急性黃疸加深、凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。據(jù)統(tǒng)計,我國慢性HBV攜帶者約7000萬例,其中活動性乙型肝炎患者2000萬~3000萬例[1],HBV感染在ACLF發(fā)病中占主導(dǎo)地位;而在西方發(fā)達(dá)國家,酒精中毒是ACLF最常見的病因[2]。ACLF的治療主要包括內(nèi)科綜合治療、人工肝支持治療以及肝移植[3]。通過人工肝支持治療,ACLF的病死率可降低16%[4]。

    本研究基于國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不同分層對人工肝治療的ACLF患者的臨床資料和血液生化指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析,以期幫助早期及時評估患者的預(yù)后、優(yōu)化治療方案,把握人工肝治療時機(jī)和頻率,識別出真正需要行肝移植的患者,提高患者的生存率,降低不必要的醫(yī)療費用。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 選取2010年1月—2020年5月本院收治的行人工肝治療的ACLF患者,根據(jù)INR水平將其分為6組:A組,INR<1.5;B組,1.5≤INR<1.9;C組,1.9≤INR<2.6;D組,2.6≤INR<3.2;E組,3.2≤INR<4.2;F組,INR≥4.2。納入標(biāo)準(zhǔn):符合我國《肝衰竭診治指南(2018年版)》[5]中ACLF診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病;(2)PLT計數(shù)<5×109/mL;(3)患有腎臟疾病或需要腎臟替代治療;(4)活動性出血。

    1.2 研究方法

    1.2.1 資料收集 通過查找患者的病歷資料,收集臨床指標(biāo)如病因、年齡、性別,實驗室指標(biāo)如ALT、TBil、SCr、INR、PTA,根據(jù)MELD評分公式計算:MELD分值=3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[血清肌酐(SCr)(mg/dL)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性0,其他1)[6]。上述指標(biāo)均為患者行第1次人工肝治療術(shù)前的臨床狀況和實驗室指標(biāo)。

    1.2.2 治療 所有患者均絕對臥床休息,使用護(hù)肝、退黃、降酶藥物,維持電解質(zhì)或酸堿平衡,預(yù)防和治療并發(fā)癥等支持治療。對于HBV復(fù)制的患者,口服抗病毒藥物包括拉米夫定、恩替卡韋或替諾福韋等核苷類似物。在內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上,納入患者均進(jìn)行了人工肝治療,人工肝治療模式為血漿置換聯(lián)合血漿吸附。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 共納入行人工肝治療的ACLF患者515例,其中男457例(88.74%),女58例(11.26%),年齡18~83歲,平均45(36~53)歲。6組患者一般資料比較,年齡、性別、SCr、TBil差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

    2.2 6組ACLF患者90 d預(yù)后的比較 INR不同分層ACLF患者90 d病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),其中A、B、C 3組間病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);D、E、F組與A、B、C組病死率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05);D組與E組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);D組與F組病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);E組與F組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表1 INR不同分層ACLF患者的一般資料比較

    表2 INR不同分層ACLF患者90 d預(yù)后情況比較

    2.3 6組ACLF患者人工肝術(shù)中不良反應(yīng)的比較 ACLF患者人工肝術(shù)中最常見的不良反應(yīng)為血漿過敏,發(fā)生率19.81%(102/515),較少見的不良反應(yīng)為凝血,發(fā)生率0.39%(2/515),其余不良反應(yīng)為低血壓(10.49%,54/515)、低鈣血癥(8.54%,44/515)、畏寒/寒戰(zhàn)(1.36%,7/515)以及出血(0.97%,5/515)。6組ACLF患者人工肝術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.956,P=0.111)(表3)。

    表3 INR不同分層ACLF患者人工肝術(shù)中不良反應(yīng)比較

    2.4 INR及MELD評分對ACLF患者人工肝治療預(yù)后的評估價值 INR預(yù)測人工肝治療ACLF患者預(yù)后的最佳截斷值為2.475,AUC為0.786(95%CI:0.746~0.825,P<0.001),敏感度、特異度分別為66.7%、79.8%;MELD評分預(yù)測人工肝治療ACLF患者預(yù)后的最佳截斷值為25.110,AUC為0.804(95%CI:0.767~0.842,P<0.001),敏感度、特異度分別為77.2%、71.4%(圖1)。

    3 討論

    PT的長短反映了血漿中凝血酶原及凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平,是外源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的指標(biāo)。由于許多不同的試劑和儀器均可用以測量PT,故建立了INR,計算公式為INR=[患者PT/對照PT]ISI,其中對照PT是由20例或以上健康受試者的PT幾何平均值衍生而來,ISI是國際敏感性指數(shù),其考慮了PT檢測試劑和使用的特定儀器[7]。肝臟具有合成、代謝、解毒和生物轉(zhuǎn)化功能,在維持人體正常凝血功能中具有重要作用。肝臟受損時,會導(dǎo)致凝血因子合成減少或其活性降低,進(jìn)而伴隨凝血機(jī)制和纖溶功能異常,表現(xiàn)為多種凝血功能障礙,INR也會相應(yīng)地延長。

    圖1 INR和MELD評分預(yù)測人工肝治療ACLF患者預(yù)后的ROC曲線

    ACLF的發(fā)病機(jī)制尚不明確,近年來大量研究證據(jù)表明全身炎癥反應(yīng)是驅(qū)動肝病進(jìn)展的重要因素。Moreau等[8]研究顯示,ACLF患者體內(nèi)白細(xì)胞和急性反應(yīng)時相蛋白水平更高;Clària等[9]研究表明,ACLF患者比非ACLF患者有著更高的炎癥相關(guān)細(xì)胞因子和全身氧化應(yīng)激標(biāo)志物;Rueschenbaum等[10]研究顯示,肝硬化患者其CD4+T淋巴細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞較正常人表達(dá)出更高水平的促炎細(xì)胞因子,在肝硬化進(jìn)展為失代償性肝硬化或ACLF期間,全身炎癥逐漸增加至足以引起器官衰竭和最終死亡的程度。ACLF病情進(jìn)展迅速,病死率極高,全球ACLF患者28 d總體病死率為45%(95%CI:41%~48%),90 d總體病死率為58%(95%CI:55%~61%)[11]。ACLF的預(yù)后與疾病分期密切相關(guān)。Yadav等[12]在一項納入218例ACLF患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),未接受肝移植的早、中、晚期ACLF患者90 d病死率分別為28.5%、77.7%、94.1%。人工肝支持系統(tǒng),簡稱人工肝,是暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng),其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力,通過體外的機(jī)械、理化和生物裝置,清除各種有害物質(zhì),補(bǔ)充必需物質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境[13],為肝細(xì)胞再生或肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件,或作為肝移植前的橋接。研究[14-15]表明,人工肝治療能清除過高的細(xì)胞因子和黏附分子,調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和黏附分子水平,使其盡可能達(dá)到平衡,但在病程晚期階段,人工肝支持系統(tǒng)的效用可能會呈指數(shù)下降。

    關(guān)于ACLF的預(yù)后已有多種預(yù)測模型,如Wiesner等[16]納入6651例慢性肝病患者,建立了MELD評分,該評分系統(tǒng)能較好地評估終末期慢性肝病患者90 d病死率,并為能否行肝移植提供參考,但未考慮并發(fā)癥對預(yù)后的影響。本研究中MELD評分預(yù)測ACLF患者90 d預(yù)后的AUC為0.804,與Hernaez等[17]的研究結(jié)果相似。Jalan等[18]納入歐洲1349例肝硬化患者建立了CLIF C-ACLF評分系統(tǒng),該評分系統(tǒng)可用于分層評估ACLF患者的病死率,預(yù)測準(zhǔn)確性高,但該評分系統(tǒng)僅針對西方人群,病因主要為酒精性肝炎或丙型肝炎。Du等[19]回顧性納入601例乙型肝炎相關(guān)ACLF患者,建立了一種用于預(yù)測行人工肝治療的ACLF患者90 d病死率的新型預(yù)后評分系統(tǒng),其預(yù)測乙型肝炎相關(guān)ACLF患者90 d預(yù)后的AUC為0.818,但該預(yù)后評分系統(tǒng)是否適用于伴有其他誘發(fā)因素的ACLF患者尚不清楚。目前尚無較成熟的預(yù)后指標(biāo)可較準(zhǔn)確地用于預(yù)測ACLF的進(jìn)展。上述預(yù)后模型包含多項指標(biāo),存在計算繁瑣、耗時費力等缺點,不便于臨床應(yīng)用,且當(dāng)前針對ACLF患者行人工肝的預(yù)后分析相關(guān)研究較少。

    本研究通過ROC曲線評估INR及MELD評分對ACLF患者行人工肝術(shù)后90 d預(yù)后的預(yù)測價值,發(fā)現(xiàn)INR及MELD評分均有較好的預(yù)測價值,可以篩選出行人工肝治療的優(yōu)勢患者?;贗NR不同分層,比較不同INR水平ACLF患者行人工肝術(shù)后90 d病死率的差異性,發(fā)現(xiàn)INR<2.6的ACLF患者行人工肝獲益較大,其90 d總體病死率為33.4%;而INR≥3.2的患者90 d病死率極高,超過82.7%,故不推薦INR≥3.2的ACLF患者行人工肝。臨床醫(yī)生應(yīng)充分意識到病情的嚴(yán)重性,盡早建議有條件的患者行肝移植,以免延誤病情。

    Ma等[20]研究描述了一種人工肝相關(guān)的血管迷走神經(jīng)性反應(yīng),其常見癥狀包括面色蒼白、虛弱、頭暈、出汗、惡心、顫抖、嘔吐等,發(fā)生率為2.82%。本研究結(jié)果顯示,人工肝術(shù)中不良反應(yīng)主要包括血漿過敏、低血壓、低鈣血癥、畏寒/寒戰(zhàn)、出血、凝血等;不良反應(yīng)的總體發(fā)生率為41.55%(214/515),其中最常見的不良反應(yīng)為血漿過敏(19.81%);不同INR分層的ACLF患者其不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示人工肝術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生與INR水平無顯著相關(guān)性,進(jìn)一步表明人工肝治療是比較安全的,且術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生主要與個人體質(zhì)有關(guān),而與疾病的嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)性。

    倫理學(xué)聲明:本研究方案于2021年5月25日經(jīng)由南昌市第九醫(yī)院倫理委員會審批,批號:[2021]倫簡審字(28)號。

    利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:曾雨雨、謝能文、萬嬌參與研究數(shù)據(jù)的獲取、分析、解釋過程和起草文章;熊墨龍、甘達(dá)凱對研究的思路或設(shè)計有關(guān)鍵貢獻(xiàn),參與修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。

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