臨床路徑下顱骨單鉆孔外引流治療慢性硬膜下血腫的實施和效果分析

夏 天，徐 丹

（邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇邳州 221300）

慢性硬膜下血腫的主要發(fā)生機制是顱腦外傷3周之后，顱內(nèi)緩慢性出血并積聚在硬膜下腔[1]。小兒及老年人為好發(fā)人群，該病在顱內(nèi)血腫發(fā)病中約占10%，在硬膜下血腫發(fā)病中約占25%。慢性硬膜下血腫起病隱匿且緩慢，會導致患者出現(xiàn)嘔吐、頭痛等一系列顱內(nèi)壓升高的臨床癥狀[2-3]。若患者得不到及時處理，可能會發(fā)生腦神經(jīng)功能缺損,嚴重時會因腦疝和其他嚴重并發(fā)癥對患者的生命產(chǎn)生不良影響[4]。

對于此類疾病的治療，臨床應(yīng)該根據(jù)患者不同情況采取不同的術(shù)前檢查并做出相關(guān)評估，由于手術(shù)方式、

用藥習慣、醫(yī)師工作方式的不同，以及在疾病診治過程中配合程度的不同，患者住院時間等因素會出現(xiàn)差別[5]。邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科基于國家衛(wèi)健委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》設(shè)計并制定專業(yè)的臨床路徑表單，本研究選擇慢性硬膜下血腫患者42例，基于此臨床路徑表單探究臨床路徑中顱骨單鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2021年11月邳州市人民醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者42例為研究對象進行回顧性分析，將在臨床路徑下行顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療的18例患者納入試驗組，將采取非臨床路徑下行顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療的24例患者納入對照組。試驗組患者中男性15例，女性 3例；年齡39～80歲，平均年齡（70.6±5.25）歲。對照組患者中男性17例，女性7例；年齡59～80歲，平均年齡（72.42±5.02）歲。比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過邳州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，予以開展。納入標準：①多數(shù)患者存在全身無力、頭暈、輕偏癱、眼底水腫、偶有癲癇等臨床表現(xiàn)，但病情穩(wěn)定，不影響臨床路徑的實施，符合慢性硬膜下血腫相關(guān)診斷標準[6]并經(jīng)CT、核磁共振（MRI）檢查確診；②出血量≥30 mL并具備手術(shù)指征；③單側(cè)慢性硬膜下血腫患者。排除標準：①伴有其他疾病且病情不穩(wěn)定，需特殊治療，影響進入臨床路徑的患者；②雙側(cè)慢性硬膜下血腫患者。

1.2 治療方法兩組患者均采用顱骨單鉆孔外引流治療。顱骨單鉆孔外引流治療具體方法：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，根據(jù)CT或MRI定位確定切口位置；常規(guī)消毒鋪巾后，于切口處進行局部注射1%利多卡因麻醉處理，做長2～3 cm大小的直切口，全層切開頭皮至顱骨表面；采取電凝止血，使用乳突牽開器將切口撐開，采取電鉆鉆骨（直徑約1 cm），于骨孔邊緣通過骨蠟進行封閉止血；通過尖刀在硬腦膜上做一十字切口，將事先剪制側(cè)孔的14號硅膠管置入硬膜下約3.5 cm，骨孔填塞明膠海綿，依次將帽狀腱膜及頭皮進行縫合并固定引流管。試驗組患者嚴格按照臨床路徑實施顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療。住院第 1天采集患者病史，檢查體格，進行術(shù)前常規(guī)檢查，向患者和/或家屬講解病情并進行健康宣教，并在安排次日手術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。住院第2天（手術(shù)日）在局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛（全麻應(yīng)用于不配合患者）下行顱骨單鉆孔外引流術(shù)。術(shù)后給予抗生素預防感染，觀察引流液體性狀及量，觀察并評價其神經(jīng)功能恢復情況、格拉斯哥昏迷評分及生命體征相關(guān)指標。住院第3天（術(shù)后第1天）復查頭顱CT，并對患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況進行詳細觀察，記錄引流液性狀和量，合理使用抗生素預防感染發(fā)生。住院第 4～5天（術(shù)后第2～3天）復查血常規(guī)、生化指標、凝血功能指標，根據(jù)頭顱CT及引流液性狀和計量情況，拔除引流管。住院第6～9天（術(shù)后第4～7天）觀察患者神經(jīng)功能恢復情況，查看化驗結(jié)果，根據(jù)患者恢復及切口愈合情況確定患者出院日期，通知患者出院，并告知相應(yīng)出院注意事項及復查日期。

1.3 觀察指標①格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評 分[7]、Barthel指 數(shù)[8]，GCS評 分 最 高15分，Barthel指數(shù)總分100分，兩者皆越高表示恢復效果越好。②住院時間。③患者滿意情況。由臨床路徑小組設(shè)計制作患者滿意度調(diào)查表，在患者出院當天和患者出院1周后，以問卷調(diào)查或電話方式對患者的滿意度加以評估，問卷每卷共5項，一項不滿意扣1分。滿意度=得分總和/每卷積分總和×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計數(shù)資料、計量資料分別通過[例（%）]、（±s ）表示，分別行χ2檢驗、t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評分、Barthel指數(shù)比較兩組患者出院時GCS評分及Barthel指數(shù)評價均明顯高于入院時，且試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GCS評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s ）

表1 兩組患者GCS評分、Barthel指數(shù)比較（分，±s ）

注：與入院時比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷評分。

組別例數(shù)GCS評分 Barthel指數(shù)入院時 出院時 入院時 出院時試驗組18 13.78±1.39 15.72±0.46*76.39±7.03 97.50±3.92*對照組24 13.67±1.31 14.67±0.56*76.87±8.94 86.87±3.85*t值 0.265 6.478 -0.188 8.787 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者診療評價指標比較試驗組患者平均住院時間短于對照組，試驗組患者滿意度比對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者的診療評價指標比較情況（±s ）

表2 兩組患者的診療評價指標比較情況（±s ）

組別 例數(shù) 住院時間（d） 滿意度（%）試驗組 18 7.00±0.48 94.94±1.83對照組 24 12.75±3.44 90.63±2.06 t值 -7.019 7.033 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

患者腦表面的靜脈血管遭受來自外部的損傷后出現(xiàn)緩慢出血，從而導致發(fā)生慢性硬膜下血腫，包膜大多在2～3周內(nèi)形成。血腫存在高滲性，隨著血腫不斷增多，纖維蛋白降解物在腔內(nèi)血液中也會不斷增加，進而導致纖溶系統(tǒng)呈亢進狀態(tài)；同時，血腫包膜形成了新生血管并逐漸滲血，導致血腫面積不斷擴大，臨床癥狀表現(xiàn)為顱內(nèi)壓的升高[9]。老年人由于會發(fā)生腦萎縮及腦血管硬化，增大了顱內(nèi)代償空間，進而提高慢性硬膜下血腫的發(fā)病率，而一些患者早期會被誤診為阿爾茨海默病，從而得不到及時治療，等到出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓升高或腦神經(jīng)缺損相關(guān)癥狀時才到醫(yī)院來就診。因就診較晚，少數(shù)老年性慢性硬膜下血腫患者的會出現(xiàn)嚴重顱內(nèi)高壓和腦神經(jīng)缺損等，甚至會危及患者的生命[10]。近年來慢性硬膜下血腫的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[11]。隨著CT或MRI檢查手段的普及，臨床針對慢性硬膜下血腫的診斷更加準確，目前臨床針對該病一般選擇外科手術(shù)治療，但缺乏統(tǒng)一及標準的手術(shù)模式，導致患者的復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率不穩(wěn)定[12]。與小孔內(nèi)鏡清除血腫術(shù)和大骨孔置管血腫沖洗引流術(shù)等一系列手術(shù)方案相比，顱骨鉆孔引流術(shù)因操作便捷簡單、較高的安全性、療效確切等優(yōu)點而得到廣泛應(yīng)用[13]。顱骨鉆孔引流術(shù)的優(yōu)勢是操作簡單、創(chuàng)傷較小、手術(shù)效果明顯，有助于降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風險。而由于患者對于醫(yī)學知識的缺乏及對顱腦手術(shù)的恐懼心理，對疾病的嚴重性和手術(shù)的必要性認識不足。在以往治療經(jīng)驗中，患者的主動性和滿意度均不甚理想。臨床路徑的特點是能夠針對某種疾病建立一整套標準化、綜合性的治療模式和程序，以循證醫(yī)學的理論為指導，促進該疾病治療和組織疾病管理的方法。慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見病，病情相對單一，實施臨床路徑管理是指對慢性硬膜下血腫的治療方案的標準化 管理。

以患者為中心的臨床路徑是指按照制訂的計劃執(zhí)行并作好詳細臨床記錄，從而使連續(xù)性和時效性的臨床工作得到有效強化，服務(wù)質(zhì)量得到提高[14]。在管理臨床路徑下，入院初期向患者介紹臨床路徑，以便于患者及其家屬進一步掌握疾病及治療相關(guān)知識，積極主動配合治療，能夠提高治療效果[15-16]，醫(yī)護人員按照臨床路徑表單有序?qū)嵤┰\療護理工作并詳細記錄各項數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組患者出院時的GCS評分及Barthel指數(shù)評價均明顯高于入院時，尤其是Barthel指數(shù)評價明顯高于入院時，表明顱骨單鉆孔外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫能有效恢復患者神經(jīng)肢體功能，改善患者生活自理能力。通過進一步對比，試驗組患者GCS評分和Barthel指數(shù)均高于對照組，平均住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組。這表明同樣的治療方法，臨床路徑下治療慢性硬膜下血腫能夠縮短患者的住院時間，促使患者早日康復，同時患者在住院期間因得到的醫(yī)療護理熱情周到的服務(wù)，患者滿意度明顯提升。以循證醫(yī)學理論為指導思想的臨床路徑通過制定出完整的程序，使整個診療過程更加符合標準和規(guī)范。

本研究中的臨床路徑流程及設(shè)計是根據(jù)國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)有關(guān)病種臨床路徑（2019年版）的通知》，結(jié)合邳州市人民醫(yī)院最新電子病歷管理系統(tǒng)，由邳州市人民醫(yī)院臨床路徑小組自行設(shè)計并制定的最新臨床路徑表單，通過擴大入徑范圍，優(yōu)化診療方案，提高對患者的宣傳力度，在多科室共同合作下實施。將試驗組中患者的臨床路徑表單錄入醫(yī)院統(tǒng)一的電子病歷管理系統(tǒng)并制定統(tǒng)一模板，通過該系統(tǒng)最大程度限制臨床診療的隨意性，并嚴格監(jiān)控；同時，系統(tǒng)內(nèi)對因變更修改診療方案的原因及時進行自動提醒，隨時記錄變更原因，醫(yī)護協(xié)作的依從性得以強化。在對照組患者中，因為沒有臨床路徑的實施，醫(yī)護人員在治療和護理工作中，由于患者對疾病的認識不足，醫(yī)護人員的治療標準和習慣不同，在診療活動中患者的依從性不足，導致醫(yī)療活動存在隨意性。而試驗組患者中，通過臨床路徑管理對患者入院、宣教、出院、檢查、診療過程和每個時間節(jié)點都有具體規(guī)劃和安排，確保了整個診療過程的順利實施。在入院時醫(yī)護人員向患者和/或家屬解釋和介紹臨床路徑相關(guān)知識，使患者和/或家屬了解住院期間每天都要做什么事情、何時去做，提高患者和/或家屬對疾病基本知識的了解。通過向患者的健康宣教，充分體現(xiàn)了患者的知情權(quán)和主動權(quán)，消除其猜疑和抱怨，這樣患者和醫(yī)護之間相互信任、相互尊重、相互理解，使患者住院過程變得輕松、有尊嚴，同時增加患者治療的主動性和配合度，促進醫(yī)護的規(guī)范化診療工作開展更加順暢，提高醫(yī)患之間的信 任度。

綜上所述，臨床路徑應(yīng)用于慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)治療的患者，能夠有效縮短患者住院時間，提高患者的康復速度，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提高患者滿意度，具有一定的社會經(jīng)濟學效益，值得臨床應(yīng)用。