王曉蘊(yùn)教授以“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以祛風(fēng)”論治糖尿病合并皮膚瘙癢癥

王 聰 王曉蘊(yùn) 賈大鵬

（1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山，063000；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院糖尿病二科，河北 滄州，061001；3.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放化療一科，河北 滄州，061001）

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，可累及全身，并伴有多種并發(fā)癥，其中糖尿病合并皮膚瘙癢癥是糖尿病常見的并發(fā)癥。研究表明皮膚瘙癢癥在糖尿病患者中發(fā)病率為7%～43%。糖尿病合并皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變。皮膚瘙癢癥常為陣發(fā)性，尤以晚間為重，嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其進(jìn)行病理分析，認(rèn)為患者的高血糖狀態(tài)介導(dǎo)多種病理變化，通過誘發(fā)炎癥和微循環(huán)障礙致使皮膚功能受損，加之高血糖狀態(tài)對(duì)皮膚神經(jīng)末梢的刺激作用，引起皮膚出現(xiàn)劇烈瘙癢的癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用的治療方法是在控制血糖水平的基礎(chǔ)上，內(nèi)服抗組胺藥物、鈣劑、維生素C，同時(shí)配合外用洗劑或霜?jiǎng)壳芭R床表明治療效果往往不理想。中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)必形諸外”，糖尿病合并皮膚瘙癢癥是患者體內(nèi)陰陽(yáng)失衡、無法驅(qū)邪外出的一種外在表現(xiàn)。通過辨證論治，糾正患者體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，皮膚瘙癢則自然緩解。王曉蘊(yùn)教授總結(jié)出糖尿病合并皮膚瘙癢癥主要病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和、賊風(fēng)作祟，并以“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以祛風(fēng)”論治。王教授對(duì)糖尿病合并皮膚瘙癢癥治療有獨(dú)到的見解，臨床效果顯著?，F(xiàn)將王教授關(guān)于糖尿病合并皮膚瘙癢癥的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)、治療原則、用藥經(jīng)驗(yàn)等總結(jié)如下，以資借鑒。

1 病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)分析

追溯中醫(yī)對(duì)于皮膚瘙癢癥的診治已有很久遠(yuǎn)的歷史，且有確切的療效。中醫(yī)將其劃分到“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”等范疇，其發(fā)病與風(fēng)、濕、蟲、瘀和血虛風(fēng)燥等因素有關(guān)，其病理性質(zhì)有實(shí)證、虛證、本虛標(biāo)實(shí)證和虛實(shí)夾雜證之別。王教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及研讀的中醫(yī)經(jīng)典，總結(jié)認(rèn)為糖尿病合并皮膚瘙癢癥的病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)證，主要病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)不和、賊風(fēng)作祟。臨床上該病以營(yíng)衛(wèi)失和、血虛生風(fēng)證多見。據(jù)《靈樞·本藏》言，衛(wèi)氣能“溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開闔”，又曰“衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，肌腠致密矣”，由此見衛(wèi)氣具有司開闔、肥腠理的功能，對(duì)維持皮膚功能正常有著重要的意義。糖尿病合并皮膚瘙癢癥患者多腠理疏松、開闔失司，此時(shí)人體衛(wèi)陽(yáng)易被外風(fēng)侵襲，亦或營(yíng)陰虧虛，生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)引動(dòng)外風(fēng)。無論是外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，均因患者本虛，無力祛風(fēng)外出，羈留人體，風(fēng)欲出而不得出則發(fā)為瘙癢。

由于該病多本虛標(biāo)實(shí)，而非單純風(fēng)寒、風(fēng)熱實(shí)證，所以發(fā)病部位不局限于風(fēng)邪，可侵襲到皮膚暴露部位，且風(fēng)邪善行數(shù)變，因此發(fā)病部位可散布于周身、無定處。該病多伴血虛，很少出現(xiàn)迫血妄行的出血癥狀，因而發(fā)病初期無皮疹、滲出等皮膚原發(fā)性損傷，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)。該病多由營(yíng)衛(wèi)失和、腠理開合失司所致，而外部環(huán)境寒熱變化往往加重腠理開合失司的程度，所以該病在天氣炎熱、寒冷的季節(jié)均可發(fā)作。該病衛(wèi)陽(yáng)失固，營(yíng)陰外泄，脈道津液受損，所以脈浮緩或弱，具體表現(xiàn)為陣發(fā)性瘙癢，程度劇烈，發(fā)病部位散在于周身，皮膚干燥，搔抓后起白屑，甚至可在搔抓后出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著，過度勞累之后癢感更甚，面色少華，心悸，神疲、倦怠乏力，失眠，舌淡苔薄白，脈浮緩或弱。

2 治療以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)血祛風(fēng)為主

《傷寒論》第95 條：太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。王教授認(rèn)為此處“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”的本質(zhì)為營(yíng)衛(wèi)俱虛，衛(wèi)陽(yáng)虛對(duì)營(yíng)陰約束力量不夠，則營(yíng)陰外泄，造成一種腠理疏松的空疏狀態(tài)。此處“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”與糖尿病合并皮膚瘙癢癥的主要病機(jī)一致，因此以桂枝湯為主方加減治療。方中桂枝為君藥，辛溫以生陽(yáng)；芍藥為臣藥，酸寒以化陰；二者相配伍則陽(yáng)生陰長(zhǎng)。生姜可助桂枝生陽(yáng)，大棗佐芍藥以生周身之陰液，桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化陰。運(yùn)用桂枝湯治療該病時(shí)，去掉原方中啜熱粥發(fā)汗法，變解表方為“陰陽(yáng)雙補(bǔ)”方，補(bǔ)其虛損，期營(yíng)衛(wèi)調(diào)和以祛風(fēng)邪，腠理得實(shí)。

3 處方及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.1 甄選風(fēng)藥，增強(qiáng)止癢效果

善用祛風(fēng)藥物。在具體藥物選擇上，多選擇傳統(tǒng)中醫(yī)中具有止癢之功的藥物，加用防風(fēng)、荊芥，取荊防湯之意。防風(fēng)為風(fēng)中之潤(rùn)劑，祛風(fēng)而不傷正；荊芥則性較為平和，辛而不烈，微溫而不燥，善驅(qū)散風(fēng)邪；地膚子性味苦寒以清熱利濕、祛風(fēng)止癢；蟬蛻甘寒可祛風(fēng)止癢。

3.2 注重用藥劑量的把握

中藥的配伍量是中藥湯劑安全、有效的重要保障，也是中醫(yī)博大精深的魅力之一。在具體遣方用藥上，除白芍、蟬蛻外，其他藥物多為常規(guī)劑量。在使用蟬蛻時(shí)，劑量至少20 g，方才有較理想的止癢效果；白芍多使用30 g 以達(dá)到養(yǎng)血和營(yíng)的目的，張隱庵在《傷寒論集注》論述，“芍藥氣味苦平，花開赤白，放于二氣之中……主益神氣以助肌中之血，肌腠之血?dú)庹{(diào)和而邪自不容矣。”。由此可見重用芍藥有利于恢復(fù)氣血的調(diào)和、祛邪外出。

3.3 巧用引經(jīng)藥，增強(qiáng)療效

根據(jù)患者瘙癢部位的不同配伍相應(yīng)引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)患處，增強(qiáng)治療效果，如背部瘙癢為主則配伍葛根，偏于頭面部多配伍升麻，偏于下肢則配伍牛膝。

3.4 補(bǔ)血而不滯，注重氣血調(diào)和

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“諸痛皆實(shí)，諸癢皆虛”。王教授指出此處風(fēng)邪，雖可為外風(fēng)，亦可為內(nèi)風(fēng)，但以因虛致風(fēng)多見，特別是血虛生風(fēng)為著?！秼D人大全良方》中有“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也”。趙紹琴曾說：“所謂血行非指純用血分藥，乃令血行流通之意耳?！币虼?，王教授在辨證加入養(yǎng)血、活血藥物同時(shí)，也兼顧血與氣的調(diào)和，這樣所補(bǔ)之血可在經(jīng)脈中正常運(yùn)行，而非“一灘死血”。因此在藥物選擇上，除選用白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血之品外，同時(shí)選擇川芎等具有活血行氣的藥物，氣虛時(shí)加入黃芪等補(bǔ)氣生肌之品，同時(shí)黃芪具有收斂的作用，可防止運(yùn)用祛風(fēng)藥物發(fā)散太過而損傷正氣。這樣氣血運(yùn)行通暢，邪無滯留之地，從而取得了較為理想的療效。

3.5 注重個(gè)體差異

消渴病病程遷延，早期以陰虛燥熱為主，中后期可發(fā)展為氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，累及肺脾腎，導(dǎo)致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物。因此，診病時(shí)，王教授顧及消渴患者中醫(yī)病機(jī)的特點(diǎn)、不同患者的個(gè)體差異及同一患者就診時(shí)的病情變化，在此基礎(chǔ)上調(diào)整用藥，隨癥加減。

3.6 關(guān)注心理調(diào)適

糖尿病患者往往存在憂慮、悲觀等心理失衡的心理問題。研究表明，不良情緒可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)環(huán)路引發(fā)或加重瘙癢癥狀。而瘙癢又會(huì)加重心理失衡的程度，二者形成惡性循環(huán)。因此，在治療過程中，積極引導(dǎo)患者，并囑咐調(diào)暢情志，避免過大的精神壓力。

4 病案舉隅

患者：張某，男性，54 歲。初診時(shí)間：2021 年6 月30 日。主訴：糖尿病10 年，間斷周身皮膚瘙癢1 個(gè)月。病史：患者糖尿病10 年，曾口服二甲雙胍片等藥物治療，血糖控制不佳，于2018 年加用胰島素治療，現(xiàn)予皮下注射門冬胰島素胰島素早22 IU、晚22 IU，口服二甲雙胍片0.5 g/次、3 次/d，口服阿卡波糖片50 mg/次、3 次/d 治療。自訴全身陣發(fā)性皮膚瘙癢，不分白晝，需連續(xù)強(qiáng)烈地搔抓至皮膚疼痛方可緩解，嚴(yán)重影響正常生活。曾自行購(gòu)買丁酸氫化可的松乳膏等局部外涂治療，瘙癢可短暫緩解，但易復(fù)發(fā)，伴精神倦怠、肢體乏力，無惡風(fēng)、怕冷、自汗等癥狀，納可，夜寐差，二便尚正常。診察：周身皮膚干燥，散在抓痕，色微紅，無皮疹，無色素沉著，無皮膚增厚，無液體滲出，面色少華，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈浮緩。辨證：營(yíng)衛(wèi)不和，血虛生風(fēng)。治則：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)止癢。處方：蟬蛻30 g，地膚子15 g，荊芥15 g，大棗9 g，生姜9 g，甘草9 g，白芍30 g，黃芪15 g，桂枝15 g，防風(fēng)15 g，川芎15 g，羌活9 g，7 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚2 次溫服。

二診時(shí)間：2021 年7 月8 日。主訴：用中藥后瘙癢的癥狀明顯減輕，周身清爽，現(xiàn)余留頸部及下頜部輕度瘙癢。診查：舌質(zhì)暗紅，苔白，脈和緩。處方：原方加升麻5 g。

三診時(shí)間：2021 年10 月18 日。主訴：全身皮膚瘙癢癥狀消失，且有3 個(gè)月未復(fù)發(fā)。近半月出現(xiàn)下肢部位瘙癢，遂來院調(diào)整中藥。診察：雙下肢皮膚散在抓痕，無色素沉著，無皮膚增厚，無液體滲出，神疲、乏力，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈緩。辨證：營(yíng)衛(wèi)不和，血虛生風(fēng)。治則：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)止癢。處方：桂枝15 g，牛膝15 g，川芎15 g，防風(fēng)15 g，羌活12 g，黃芪15 g，蟬蛻30 g，地膚子15 g，荊芥15 g，大棗9 g，生姜9 g，甘草9 g，白芍30 g，炒蒼術(shù)10 g，7 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚2 次溫服。

四診時(shí)間：2021 年11 月2 日。主訴：應(yīng)用中藥治療后癥狀明顯減輕，訴白天基本不癢，夜間有輕度瘙癢，且自感怕熱。診查：舌質(zhì)暗紅，舌尖紅，苔白，脈緩略弦。辯證：營(yíng)衛(wèi)不和，血虛生風(fēng)，陰虛內(nèi)熱。治則：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋陰清熱，疏風(fēng)止癢。處方：原方加鹽黃柏12 g，知母12 g，連翹12 g，當(dāng)歸15 g，7 劑，水煎服，1 劑/日，分早晚兩次溫服。后隨訪，病愈，至截稿時(shí)未再發(fā)作。

該患者初診表現(xiàn)為周身散在的皮膚劇烈瘙癢、皮膚干燥，面色少華，神疲乏力，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈浮緩，四診合參辨證為營(yíng)衛(wèi)不和、血虛生風(fēng)證。遂以桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，重用白芍以滋陰養(yǎng)血，同時(shí)佐以荊芥、防風(fēng)、羌活、地膚子以祛風(fēng)止癢，川芎以活血行氣，黃芪以補(bǔ)氣、防止祛風(fēng)藥物發(fā)散太過傷正。二診，患者瘙癢好轉(zhuǎn)，余留頸部及下頜部輕度瘙癢，原方加升麻使藥力直達(dá)患處。三診患者再發(fā)，此次瘙癢部位局限在雙下肢，在原方基礎(chǔ)上，將引經(jīng)藥升麻改為牛膝。四診出現(xiàn)陰虛燥熱情況，加鹽黃柏、知母、連翹以滋陰清熱，同時(shí)考慮患者存在血虛的病因，又加用當(dāng)歸以養(yǎng)血。此醫(yī)案正是巧用桂枝湯驅(qū)盤踞肌腠之邪，以恢復(fù)衛(wèi)氣正常功能，使得營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。

5 總結(jié)

臨床上該病容易反復(fù)發(fā)作，根本上是由于糖尿病患者多伴中焦運(yùn)化失司。因?yàn)椤盃I(yíng)衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也。水谷入胃，化生氣血。氣之剽悍者，行于脈外，命之曰衛(wèi)；血之精專者，行于脈中，命之曰營(yíng)”，所以本病治療中要注重顧護(hù)脾胃，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，從而減少該病的復(fù)發(fā)。

糖尿病并發(fā)皮膚瘙癢癥是一種可能貫穿糖尿病整個(gè)病程的常見并發(fā)癥，也可為早期診斷糖尿病線索之一，重視該病具有重要的臨床意義。目前糖尿病合并皮膚瘙癢癥的機(jī)制尚未完全明確，需要進(jìn)一步深入研究，研發(fā)靶向明確的藥物。以“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以祛風(fēng)”法治療糖尿病合并皮膚瘙癢癥，可以有效減輕皮膚瘙癢的程度，減少發(fā)部位、發(fā)作的頻率及持續(xù)的時(shí)間，降低由搔抓引發(fā)感染的發(fā)生率。臨床應(yīng)用較為安全可靠，值得臨床借鑒參考。