心電監(jiān)護(hù)儀在新生兒經(jīng)下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中定位效果的隨機(jī)對(duì)照研究

凌其英 魏嬌 萬(wàn)舸 屈藝 唐彬秩

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院兒科，四川成都 610072；2.四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041）

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）被廣泛應(yīng)用于新生兒的靜脈治療和營(yíng)養(yǎng)液輸注中［1］。雖然經(jīng)上、下肢靜脈行PICC 置管在功能上無(wú)本質(zhì)差別，但由于下肢靜脈更粗大、走行曲折角度小，故穿刺難度相對(duì)更小，往往作為新生兒，尤其早產(chǎn)兒/低出生體重兒PICC 置管穿刺的首選［2-3］。長(zhǎng)期以來(lái)，PICC 置管后行胸部X 線檢查定位被認(rèn)為是判斷導(dǎo)管尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其滯后性延遲了患兒輸液治療的開始時(shí)間，且增加了患兒輻射暴露的危害［4］。近年來(lái)，包括心電定位在內(nèi)的諸多輔助定位技術(shù)已廣泛應(yīng)用于新生兒PICC置管［5-6］。由于經(jīng)上肢靜脈行PICC 置管時(shí)心電輔助定位技術(shù)原理相對(duì)簡(jiǎn)單，只需根據(jù)P 波波形改變即可完成定位，而經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管時(shí)則需同時(shí)觀察P 波和QRS波波形改變方可完成定位，相對(duì)復(fù)雜；故目前心電輔助定位技術(shù)的應(yīng)用研究主要集中在經(jīng)上肢靜脈行PICC 置管，對(duì)于新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC置管定位技術(shù)的研究甚少。我們亦曾對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀在新生兒經(jīng)上肢靜脈行PICC 置管中的定位效果進(jìn)行過(guò)研究［5］，本研究在此基礎(chǔ)上以120例入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）的患兒為研究對(duì)象，進(jìn)行了更復(fù)雜、難度更大的經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管心電輔助定位技術(shù)應(yīng)用探索，通過(guò)比較導(dǎo)管尖端一次性到位率、置管耗時(shí)，評(píng)估心電監(jiān)護(hù)儀在新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管中的定位效果。本研究是我們之前工作的繼續(xù)和深入，兩者構(gòu)成一個(gè)完整的研究體系；且本研究所納入的患兒中早產(chǎn)兒、低出生體重兒占更大比例，與近年來(lái)國(guó)內(nèi)NICU 所收治的患兒胎齡越來(lái)越小，早產(chǎn)兒、低出生體重兒越來(lái)越多，經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管越來(lái)越多的趨勢(shì)相符，對(duì)現(xiàn)階段和未來(lái)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐都有很好的指導(dǎo)和借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2022 年1 月四川省人民醫(yī)院NICU 收治的經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管患兒120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組中，男28 例（47%），女32 例（53%），胎齡29～40 周，平均（32.3±2.1）周；置管時(shí)體重960～3 100 g，平均體重（1 582±394）g；置管日齡1～7 d，平均（1.6±1.2）d。觀察組中，男31 例（52%），女29 例（48%），胎齡28～41 周，平均（32.3±2.2）周；置管時(shí)體重890～3 050 g，平均體重（1 580±384）g；置管日齡1～6 d，平均（1.5±1.0）d。

本研究已于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（ChiCTR2200055575），并獲四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021EC442）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管；（2）下肢活動(dòng)無(wú)障礙，穿刺局部皮膚無(wú)破損、瘢痕；（3）體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)上P波及QRS波清晰可辨，無(wú)心律失常，心率90～180次/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）監(jiān)護(hù)人拒絕參與此項(xiàng)研究；（2）各種原因影響正常P 波及QRS 波群的監(jiān)測(cè)；（3）復(fù)雜或嚴(yán)重先天性心臟??；（4）嚴(yán)重凝血功能障礙。

研究對(duì)象納入及隨機(jī)分組實(shí)施流程見(jiàn)圖1。

圖1 研究對(duì)象納入及隨機(jī)分組實(shí)施流程圖

1.3 主要儀器及藥品

科曼C60新生兒專用監(jiān)護(hù)儀、鱷魚夾心電導(dǎo)聯(lián)線、移動(dòng)式數(shù)字?jǐn)z影X 線系統(tǒng)（R-20C）、法國(guó)美德醫(yī)用導(dǎo)管集團(tuán)的1.9 Fr PICC 導(dǎo)管及穿刺包、5.5號(hào)頭皮針、肝素帽、10 mL注射器、75%乙醇、安爾碘、0.9%氯化鈉溶液。

1.4 PICC置管及定位法

置管穿刺前向患兒家屬詳細(xì)講解置管的目的、方法及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。體表預(yù)測(cè)置管深度：患兒下肢保持自然屈曲位，測(cè)量從穿刺點(diǎn)-腘窩靜脈-股靜脈-劍突的長(zhǎng)度［7］；保持患兒安靜，必要時(shí)鎮(zhèn)靜；用75%乙醇清潔電極片張貼部位，待乙醇揮發(fā)后取3 個(gè)電極片分別貼于左、右鎖骨中線第2肋間下和左下腹肋緣，連接心電監(jiān)護(hù)儀，顯示Ⅱ?qū)?lián)體表心電圖。

對(duì)照組采取體表測(cè)量+術(shù)后胸部X 線檢查定位，以體表解剖學(xué)標(biāo)志測(cè)量數(shù)據(jù)作為預(yù)置管的深度，按PICC 操作規(guī)程行PICC 置管，術(shù)后行胸部X線檢查定位，若導(dǎo)管尖端位置異常，則調(diào)整位置后再次行X線定位，確定在位后固定導(dǎo)管。

觀察組患兒行體表測(cè)量+心電定位+術(shù)后胸部X線檢查定位。按常規(guī)操作程序穿刺，穿刺成功后送入PICC 導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管送過(guò)腹股溝后，先用預(yù)充0.9%氯化鈉溶液的注射器抽回血，再脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，另抽取10 mL 0.9%氯化鈉溶液，連接延長(zhǎng)管后與PICC導(dǎo)管頭皮針相連，再將頭皮針拔出1/2段，將貼于右鎖骨下標(biāo)有R標(biāo)志的電極取下與鱷魚夾相連，鱷魚夾另一端連接頭皮針（圖2），以5 mL/h 的速度持續(xù)微量泵入0.9%氯化鈉溶液，將體表心電圖轉(zhuǎn)為腔內(nèi)心電圖。繼續(xù)緩慢送管，同時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)儀上P 波及QRS 波群振幅的變化。如圖3所示，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，QRS波群振幅會(huì)逐漸增大；當(dāng)產(chǎn)生直立的高振幅的P波時(shí)，提示導(dǎo)管尖端穿過(guò)下腔靜脈到達(dá)上腔靜脈與右心房交界部位，此時(shí)緩慢后退導(dǎo)管至P波降至正常，即出現(xiàn)高振幅的QRS波及正常形態(tài)的P波，提示導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈［8］，予以固定。

圖2 鱷魚夾連接示意圖

圖3 導(dǎo)管尖端位于不同位置時(shí)P 波及QRS 波的變化

取患兒安靜狀態(tài)下肢自然屈曲體位拍攝胸部X線片，觀察導(dǎo)管尖端的位置，所有胸部X線片均由放射科專業(yè)人員解讀。根據(jù)《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南（2021）》［3］，經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管時(shí)導(dǎo)管尖端預(yù)期位置應(yīng)在下腔靜脈內(nèi)，即胸部X 線檢查顯示位于第9～11 胸椎水平（圖4）。如位于第9～11 胸椎水平以外的范圍則判斷為導(dǎo)管異位。

圖4 經(jīng)下肢靜脈行PICC置管預(yù)期位置

1.5 觀察指標(biāo)

比較觀察組和對(duì)照組性別構(gòu)成、胎齡、置管日齡、疾病類型等基線資料，以及導(dǎo)管尖端一次性到位率和置管耗時(shí)，同時(shí)評(píng)估心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位技術(shù)的靈敏度和特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比及陰性似然比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（含校正χ2檢驗(yàn)）或Fisher 確切概率法。心電監(jiān)護(hù)儀定位技術(shù)的效率評(píng)估采用診斷試驗(yàn)的四格表法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組一般資料的比較

觀察組和對(duì)照組的一般資料，如性別構(gòu)成、胎齡、置管時(shí)體重、置管日齡、疾病類型及穿刺部位的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1～3。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料的比較

表2 觀察組和對(duì)照組疾病類型的比較 ［n（%）］

表3 觀察組和對(duì)照組穿刺部位的比較 ［n（%）］

2.2 觀察組和對(duì)照組導(dǎo)管尖端一次性到位率及置管耗時(shí)的比較

如表4所示，與對(duì)照組比較，觀察組導(dǎo)管尖端一次性到位率增高，PICC 置管耗時(shí)縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 觀察組和對(duì)照組導(dǎo)管尖端一次性到位率及置管耗時(shí)的比較

2.3 心電監(jiān)護(hù)儀定位技術(shù)的效率判定

借助床旁胸部X線檢查，本研究比較了通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀判定的導(dǎo)管尖端位置與導(dǎo)管尖端實(shí)際位置之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，觀察組中有5例患兒心電圖上無(wú)特征性波形而胸部X片表明其導(dǎo)管尖端在位（假陰性），無(wú)一例心電圖上有特征性波形而導(dǎo)管尖端不在位的患兒（假陽(yáng)性）。經(jīng)計(jì)算，心電監(jiān)護(hù)儀定位技術(shù)對(duì)判定導(dǎo)管尖端位置具有較高的靈敏度（90.9%）和特異度（100%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為50%（表5）。

表5 心電定位技術(shù)的效率判定 （例）

3 討論

除上肢靜脈外，下肢的大隱靜脈、小隱靜脈、股靜脈及腘靜脈等也常作為新生兒PICC 穿刺靜脈［9］。一項(xiàng)比較分別經(jīng)上、下肢靜脈行PICC 置管的Meta分析指出，新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于上肢靜脈，一次性置管成功率顯著高于上肢靜脈，非計(jì)劃性拔管率顯著低于上肢靜脈［10］。美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)2016 年版實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)明確提出，新生兒經(jīng)下肢靜脈穿刺行PICC置管是安全可行的［9］?！缎律鷥航?jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南（2021）》也推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管［3］。多項(xiàng)研究表明新生兒選擇經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管，在置管耗時(shí)、穿刺成功率、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面有一定優(yōu)勢(shì)，且送管無(wú)需特殊體位［2，11-12］。

心電輔助定位技術(shù)是一種通過(guò)觀察心電監(jiān)護(hù)儀上心電波形的動(dòng)態(tài)變化來(lái)判斷PICC 置管過(guò)程中導(dǎo)管尖端的實(shí)時(shí)位置并及時(shí)調(diào)整置管深度，以提高導(dǎo)管尖端一次性到位率的實(shí)用技術(shù)。對(duì)新生兒而言，因胎齡、體重不同，最佳導(dǎo)管尖端位置變化較大［13］，體表測(cè)量難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，單純依靠體表測(cè)量法進(jìn)行定位可能存在較高的導(dǎo)管尖端異位率。因此，近年來(lái)心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位技術(shù)逐步在新生兒PICC 置管中得到應(yīng)用。研究表明，新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)尖端定位與經(jīng)上肢靜脈置管的定位原理略有不同，經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管定位時(shí)要同時(shí)注意P 波及QRS波群振幅變化［8，14］。當(dāng)導(dǎo)管尖端剛進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，心電監(jiān)護(hù)儀上P波及QRS波群振幅較小，提示PICC 導(dǎo)管尖端在下腔靜脈遠(yuǎn)離心臟端；繼續(xù)送管，QRS 波群振幅會(huì)逐漸增大，當(dāng)出現(xiàn)直立的高振幅P波，則提示導(dǎo)管尖端已穿過(guò)下腔靜脈到達(dá)上腔靜脈與右心房交界部位，置管過(guò)深，此時(shí)需后退導(dǎo)管直至P波振幅恢復(fù)正常，即當(dāng)出現(xiàn)高振幅的QRS波及正常形態(tài)的P波時(shí)，提示導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈而又未進(jìn)入右心房，即到達(dá)預(yù)期位置。需要注意的是，送管過(guò)程中如出現(xiàn)P波及QRS波群振幅不變化或波形不規(guī)則提示導(dǎo)管反折或異位可能，需后退導(dǎo)管重新送管。

本研究顯示，與單純體表測(cè)量法相比，借助床旁心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位，觀察組導(dǎo)管尖端一次性到位率明顯高于對(duì)照組，這與之前的報(bào)道一致，即借助心電輔助定位技術(shù)，新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC置管的一次性到位率更高，可達(dá)90%以上［8］。我們之前的研究結(jié)果亦表明，借助心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位技術(shù)，新生兒經(jīng)上肢靜脈行PICC 置管導(dǎo)管尖端一次性到位率從79%提升至95%［5］。在置管耗時(shí)方面，本研究中觀察組平均耗時(shí)較對(duì)照組短近6 min，這與我們之前研究［5］的結(jié)果類似（在心電輔助定位下新生兒經(jīng)上肢靜脈行PICC 置管平均耗時(shí)從20 min 縮減為16 min），即心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)引導(dǎo)下置管者能更快更準(zhǔn)確地將PICC 導(dǎo)管放置到目標(biāo)區(qū)域。此外，我們之前經(jīng)上肢靜脈行PICC 置管的研究［5］和本次經(jīng)下肢靜脈行PICC置管的研究中均觀察到腔內(nèi)心電圖定位法所判定的導(dǎo)管尖端位置與胸部X線檢查定位的最終結(jié)果具有高度一致性，且無(wú)一例心電圖上有特異波形而導(dǎo)管尖端不在位的患兒，提示心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位技術(shù)無(wú)論在經(jīng)上肢還是經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管中均展現(xiàn)出較單純體表測(cè)量法更佳的定位效果，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管尖端異位具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

值得注意的是，與我們之前關(guān)于新生兒經(jīng)上肢靜脈行PICC置管的研究［5］結(jié)果相比，本研究中置管的一次性到位率更低、置管耗時(shí)更長(zhǎng)，這與經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管一次性成功率更高、耗時(shí)更短的主流觀點(diǎn)相悖。通過(guò)分析我們發(fā)現(xiàn)，這可能與近年來(lái)我科收治患兒的胎齡呈下降趨勢(shì)有關(guān)：本研究納入患兒的平均胎齡（32 周）較我們之前研究［5］納入患兒的平均胎齡（37 周）更小，置管難度更大，故置管耗時(shí)更長(zhǎng)、一次性到位率更低。

新生兒心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)未發(fā)育成熟，特異性波型不易引出；NICU 電子設(shè)備干擾心電信號(hào)；導(dǎo)聯(lián)接頭松動(dòng)、無(wú)效的電極連接；哭鬧時(shí)心率、心電波形變異大。這些影響因素都會(huì)降低心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位技術(shù)的應(yīng)用效果。本研究中，有5例患兒經(jīng)術(shù)后胸部X 線檢查證實(shí)PICC 尖端準(zhǔn)確在位，但經(jīng)反復(fù)調(diào)整仍然不能夠?qū)С鎏禺愋訮 波及QRS波，考慮導(dǎo)致該“假陰性”結(jié)果與上述因素有關(guān)。因此開展心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位時(shí)應(yīng)避免周圍存在諸如無(wú)線電設(shè)備、超聲探頭、除顫儀、手機(jī)等影響心電信號(hào)的設(shè)備；置管操作時(shí)確保導(dǎo)聯(lián)線連接完好，避免牽拉過(guò)緊或纏繞在一起，并保持新生兒處于安靜狀態(tài)。

綜上，與經(jīng)上肢靜脈行PICC 置管類似，床旁心電監(jiān)護(hù)儀輔助定位技術(shù)亦可應(yīng)用于新生兒經(jīng)下肢靜脈行PICC 置管，技術(shù)本身安全、便捷，與胸部X線定位結(jié)果具有高度一致性。通過(guò)在置管過(guò)程中實(shí)時(shí)定位并調(diào)整導(dǎo)管尖端，提高了置管一次性成功率，有效減少了因反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置、反復(fù)穿刺置管及輻射暴露帶來(lái)的損傷。期待更多大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。