加速康復(fù)外科在胃癌合并肝硬化病人中的臨床應(yīng)用

胡應(yīng)朝 張子龍

加速康復(fù)外科(ERAS)是通過(guò)一系列的操作程序和圍手術(shù)期的處理措施，使病人達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。隨著廣大外科醫(yī)師對(duì)ERAS理念的深入理解，特別是腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的推廣應(yīng)用，將ERAS理念拓展并逐步應(yīng)用到幾乎所有普通外以及心胸外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿外科等眾多領(lǐng)域。我們對(duì)46例胃癌合并肝硬化病人進(jìn)行回顧性分析，探討ERAS理念應(yīng)用于胃癌合并肝硬化圍手術(shù)期管理的安全性及有效性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2020年12月于我院診斷為胃癌合并肝硬化的病人46例，分為對(duì)照組和ERAS組，每組各23例。對(duì)照組男性13例，女性10例，年齡45～72歲，中位年齡56歲；ERAS組男性15例，女性8例，年齡40～75歲，中位年齡59歲。兩組病人性別、年齡、腫瘤位置、肝硬化病因等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、肝膽彩超及腹部增強(qiáng)CT等輔助檢查診斷為肝硬化門(mén)靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，術(shù)前經(jīng)胃鏡取組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查證實(shí)為胃竇或者胃角處胃癌，CT檢查示臨床分期為cT2-4aNxM0；(2)術(shù)前未行新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾病；肝功能分級(jí)為Child C級(jí)；病人伴有胃排空障礙、幽門(mén)梗阻等；術(shù)前接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；有糖尿病及其他代謝性疾病。

表1 兩組病人臨床特征比較(例，%)

表2 兩組圍手術(shù)期處理方法比較

二、方法

1.手術(shù)方法：入組病人均在同一組手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)下行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、脾切除術(shù)及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。

2.圍手術(shù)期處理：所有病人于術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血全套，并行腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT和胃鏡檢查，以了解肝臟和脾臟的形態(tài)和大小、門(mén)靜脈擴(kuò)張情況、脾功能亢進(jìn)程度及食管胃底靜脈曲張和腹水的存在與否等。評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能儲(chǔ)備，糾正貧血、低蛋白血癥和凝血功能障礙，對(duì)有腹水的病人使用利尿劑，予以護(hù)肝及支持治療，盡可能使病人的肝功能分級(jí)達(dá)到或接近A級(jí)。ERAS組采用ERAS理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理。ERAS實(shí)施細(xì)則參照加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)[1]。對(duì)照組則按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行圍手術(shù)期管理，兩組方法比較見(jiàn)表2。

3.觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)兩組病人術(shù)前和術(shù)后第1天、3天、7天的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6等指標(biāo)。記錄兩組病人的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第2天疼痛評(píng)分(視覺(jué)模擬評(píng)分法，Visual Analogue Scale)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病人首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)前后生化凝血指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，ERAS組術(shù)后第1天、3天、7天的WBC、D-二聚體、CRP以及IL-6水平均較對(duì)照組明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明ERAS組病人手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷明顯少于對(duì)照組，ALT、AST無(wú)明顯差異。

2.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，ERAS組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組術(shù)后疼痛評(píng)分、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后并發(fā)癥主要為腹水、肺部感染、切口感染、吻合口漏等，對(duì)照組有1例下肢深靜脈血栓形成，ERAS組有1例術(shù)后肺部感染。兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組病人生化、凝血及應(yīng)激反應(yīng)水平比較

表4 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

討論

胃癌在我國(guó)屬于高發(fā)腫瘤，肝硬化也屬于多發(fā)疾病，特別是乙肝肝硬化及血吸蟲(chóng)地區(qū)的血吸蟲(chóng)肝硬化非常常見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人胃癌的發(fā)生率高于無(wú)肝硬化病人[2]。同時(shí)罹患兩種疾病的病人圍手術(shù)期處理比較棘手。傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃癌手術(shù)加肝硬化的手術(shù)，創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)緩慢。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃徹底的優(yōu)點(diǎn)。湖北荊州地區(qū)為血吸蟲(chóng)病高發(fā)地區(qū)，血吸蟲(chóng)型肝硬化的病人較多。胃癌合并肝硬化病人的首選治療為手術(shù)，但肝硬化可以導(dǎo)致解剖和病理生理變化，增加了胃癌手術(shù)的復(fù)雜性及圍手術(shù)期管理的難度，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率也明顯增高[3]。如何根據(jù)病人的病情在術(shù)前進(jìn)行糾正治療及營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)中如何減少創(chuàng)傷、術(shù)后如何進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)性治療及護(hù)理來(lái)提升臨床療效、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率顯得尤為重要[4]。為胃癌合并肝硬化的病人制定合適的ERAS方案在肝硬化高發(fā)地區(qū)顯得非常重要。

ERAS理念由Henrik Kehlet教授于1997年提出[5]，即采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。為了降低外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，廣大外科醫(yī)師越來(lái)越重視ERAS理念，在胃癌以及結(jié)直腸癌手術(shù)病人中應(yīng)用ERAS理念已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[6]。有研究表明，與傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方式比較，應(yīng)用ERAS有多方面的益處，如減少術(shù)中出血及創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等[7]。本文就如何將ERAS理念應(yīng)用于胃癌合并肝硬化病人圍手術(shù)期管理進(jìn)行了探討，并以傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式作為對(duì)照，探討了術(shù)中出血量、術(shù)后主要生化及凝血指標(biāo)以及應(yīng)激指標(biāo)的區(qū)別，結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)結(jié)合ERAS管理除增加少量手術(shù)時(shí)間外，可以防止血液高凝狀態(tài)減少血栓性疾病發(fā)生、減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，在術(shù)后病人恢復(fù)情況方面如病人通氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均處于優(yōu)勢(shì)地位，并且術(shù)后各種手術(shù)并發(fā)癥沒(méi)有增加。

ERAS理念認(rèn)為，傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理方案存在較多弊端，如要求病人術(shù)前常規(guī)禁食水12小時(shí)，不僅會(huì)使人體處于饑渴狀態(tài)，造成應(yīng)激反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂，還會(huì)造成糖耐量異常，術(shù)后血糖升高，不易控制[8]。術(shù)前腸道準(zhǔn)備也容易造成病人酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)代謝紊亂，增加病人應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷可引起機(jī)體明顯的生理及免疫反應(yīng)，細(xì)胞因子刺激肝臟產(chǎn)生急性期蛋白及代謝、內(nèi)分泌的改變。本研究結(jié)果表明，兩組病人術(shù)后WBC、CRP、IL-6比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP、IL-6目前被認(rèn)為是評(píng)估炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷應(yīng)激的主要指標(biāo)，WBC也是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以及感染等重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[10]。因此，本研究可以證實(shí)在胃癌合并肝硬化病人圍手術(shù)期管理中ERAS可以減少病人術(shù)后的應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)。其減少病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的措施主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和術(shù)后早期進(jìn)食：由于胃癌合并肝硬化病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且均高于單純胃癌手術(shù)，因此圍手術(shù)期更需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和易位，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；(2)不留置胃管，麻醉成功后手術(shù)室留置尿管：減少管道的刺激，病人全麻狀態(tài)下留置，可以有效避免清醒狀態(tài)時(shí)的痛苦及應(yīng)激反應(yīng)；(3)術(shù)中給予保溫毯保暖：由于手術(shù)過(guò)程中的低體溫可以加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，也可導(dǎo)致肝臟代謝率降低、凝血機(jī)制障礙、免疫功能下降、感染的幾率增加，使病人術(shù)后的快速康復(fù)受到影響；(4)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷大大降低，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也隨之降低。因此，在胃腸道手術(shù)中，ERAS管理需要結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行。

研究顯示，術(shù)后持續(xù)神經(jīng)阻滯麻醉24～48小時(shí)可降低各種大手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，有效的鎮(zhèn)痛能使病人夠早期下床活動(dòng)，是加速術(shù)后康復(fù)的先決條件[11]。在胃腸道疾病的手術(shù)治療中，術(shù)后首次通氣是代表病人術(shù)后腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)[12]，應(yīng)用ERAS理念后，病人禁食時(shí)間短，早期下床活動(dòng)以及術(shù)后引流管拔除時(shí)間早，這些都為病人術(shù)后腸功能提早恢復(fù)、術(shù)后通氣時(shí)間提前創(chuàng)造了條件。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，ERAS組病人在術(shù)后疼痛評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間、病人首次排氣時(shí)間以及住院時(shí)間等方面低于對(duì)照組，并且在并發(fā)癥發(fā)生率方面并無(wú)劣勢(shì)。

ERAS理念的核心是減少應(yīng)激，促進(jìn)康復(fù)，它能減輕手術(shù)創(chuàng)傷以減少機(jī)體應(yīng)激影響、加速康復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量、不增加術(shù)后并發(fā)癥。