腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔裝置行闌尾切除術(shù)的臨床效果研究

邱謝武 王文卿 劉清 曹道成

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)的三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)在基層醫(yī)院廣泛開展，逐漸成為了金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。隨著人們對(duì)美容的追求，單孔闌尾切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。單孔闌尾切除則因手術(shù)器械及鞘卡裝置相對(duì)昂貴，在臨床普及有一定難度。我們對(duì)現(xiàn)有手術(shù)室器械進(jìn)行改良，使用腹壁穿刺縫合針并聯(lián)合自制的單孔腹腔鏡器械進(jìn)行闌尾切除，在達(dá)到和單孔闌尾切除同樣美觀的效果的同時(shí)，更加經(jīng)濟(jì)。本研究回顧分析闌尾炎手術(shù)病人分別行腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔器械行闌尾切除及傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡闌尾切除兩種術(shù)式的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年7月～2021年7月我科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的病人80例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中穿刺針組36例，采用腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔器械，傳統(tǒng)組44例，采用傳統(tǒng)三孔法闌尾切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白均增高，B超或者CT檢查均符合闌尾炎診斷；(2)均具有腹腔鏡手術(shù)切除闌尾的手術(shù)指征；(3)既往無下腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；妊娠期闌尾炎；病程3天以上，腹腔內(nèi)感染較重需放置引流或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫；臨床資料不全。兩組病人性別比例、年齡、發(fā)病時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.特殊器材：腹壁穿刺縫合針(圖1)：規(guī)格1.6 mm，生產(chǎn)廠家：浙江杭州康基醫(yī)療器械有限公司 。切口保護(hù)器(圖2)：規(guī)格5 cm，生產(chǎn)廠家：江蘇常州安康醫(yī)療器械有限公司。

2.手術(shù)步驟：(1)傳統(tǒng)組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。臍內(nèi)切口10 mm，開放入臍，置入10 mm鞘卡建立人工氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓15 mmHg，置入腹腔鏡器械，另外兩個(gè)5 mm孔分別位于右側(cè)平臍腹直肌外側(cè)緣及臍與恥骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)位置，分別置入5 mm Trocar及相關(guān)器械。改體位為頭低腳高位及左側(cè)臥位各約30度。探查腹腔后沿結(jié)腸帶尋找出闌尾，提起闌尾，凝斷闌尾系膜并游離至根部，圈套器結(jié)扎闌尾根部，距根部0.5 cm處剪斷闌尾并電凝殘端，裝入標(biāo)本袋中從臍孔鞘卡取出，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，退出相關(guān)器械拔除鞘卡，關(guān)閉切口完成手術(shù)。(2)穿刺針組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。臍內(nèi)切口20 mm，開放入臍，置入自制單孔設(shè)備，建立人工氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓15 mmHg，置入腹腔鏡及無損傷鉗。改體位為頭低腳高位及左側(cè)臥位各約30度。探查腹腔后沿結(jié)腸帶尋找出闌尾，在闌尾體表投影點(diǎn)使用腹壁穿刺縫合針直接穿刺進(jìn)腹，利用溝槽鉤住闌尾系膜，提起闌尾，凝斷闌尾系膜并游離至根部，圈套器結(jié)扎闌尾根部，距根部0.5 cm處剪斷闌尾并電凝殘端，裝入標(biāo)本袋中取出，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，退出相關(guān)器械，拔除Trocar，關(guān)閉切口完成手術(shù)(圖3-6)。

圖1 腹壁穿刺縫合針

圖2 切口保護(hù)器

3.觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間(切皮到術(shù)畢縫合結(jié)束)，出血量(腹腔內(nèi)及切口出血、滲血的失血量)，排氣時(shí)間(術(shù)畢到正常排氣時(shí)間)，住院時(shí)間(總圍術(shù)期時(shí)間)，切口感染情況(手術(shù)后切口乙級(jí)、丙級(jí)愈合)。疼痛評(píng)分采用視覺模擬量表評(píng)分系統(tǒng)(VAS)。

圖3 術(shù)前照片圖4 術(shù)后照片圖5 術(shù)中示意圖圖6 術(shù)中示意圖

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料因?yàn)榫环险龖B(tài)分布，以M(P25,P75)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比：穿刺針組的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組略有延長(zhǎng)，中位手術(shù)時(shí)間均為35分鐘，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組的出血量為12.5 ml，傳統(tǒng)組為15 ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組排氣時(shí)間與傳統(tǒng)組中位時(shí)間均為1天，置信區(qū)間相同，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組住院時(shí)間少于傳統(tǒng)組，中位時(shí)間均為5天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；穿刺針組切口感染優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人觀察指標(biāo)比較

2.兩組疼痛評(píng)分比較：術(shù)前疼痛情況穿刺針組與傳統(tǒng)組均為6分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天疼痛情況穿刺針組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3天兩組疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人圍術(shù)期疼痛評(píng)分比較

討論

與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)可以觀察到整個(gè)腹腔內(nèi)的情況，起到探查與治療的雙重作用。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，入門門檻低，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)被公認(rèn)為治療急性闌尾炎的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛低，恢復(fù)快，切口感染率低[1-2]。單孔腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的下一階段，而單孔闌尾切除仍然作為基礎(chǔ)手術(shù)被率先研究并廣泛報(bào)道[3-4]。與傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，其僅為肚臍內(nèi)一孔，美容效果更好，恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛更輕[5-6]。

高額的費(fèi)用是制約單孔腹腔鏡廣泛應(yīng)用的重要因素，傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡需要專門的單孔腹腔鏡鞘卡設(shè)備及專用的器械材料，直接影響到了單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院的實(shí)施。使用單孔腹腔鏡器械進(jìn)行三角解剖困難，由于使用的器械都是筆直平行進(jìn)入臍部鞘卡，在操作過程中器械之間難免發(fā)生碰撞，會(huì)直接影響到手術(shù)操作的穩(wěn)定性，很難維持目標(biāo)器官的牽拉及收縮操作[7]。為了解決上述問題，有研究人員對(duì)單孔設(shè)備進(jìn)行改良[8-9]。我們根據(jù)手術(shù)室現(xiàn)有設(shè)備，對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行改良和再利用，不但解決了使用費(fèi)用昂貴的問題，同時(shí)更貼近我們平常的操作，進(jìn)一步降低了手術(shù)難度。

有研究表明，單孔腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)的三孔法手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[10]，也有報(bào)道認(rèn)為，單孔腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間更短一些[11-12]。單孔手術(shù)路徑建立及相關(guān)操作在一定程度上確實(shí)比普通三孔入路時(shí)間稍微延長(zhǎng)一些，闌尾切除作為外科的基礎(chǔ)手術(shù)，渡過學(xué)習(xí)曲線，術(shù)前將需要制備的器材準(zhǔn)備齊全，可以達(dá)到與傳統(tǒng)三孔法同樣流暢的手術(shù)程度。本研究結(jié)果顯示，穿刺針組的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組略有延長(zhǎng)，但中位手術(shù)時(shí)間均為35分鐘，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人主訴的腹痛情況有很大程度上來源于切口，而采用穿刺針聯(lián)合單孔設(shè)備切除闌尾的病人在術(shù)后第3天時(shí)疼痛較傳統(tǒng)三孔手術(shù)病人減輕?？赡苁且?yàn)椋簜鹘y(tǒng)的手術(shù)切口是使用5 mm鞘卡直接穿透病人的肌肉、腱膜，術(shù)后疼痛感更強(qiáng)，因此在這方面，穿刺針組有明顯優(yōu)勢(shì)。切口感染方面?zhèn)鹘y(tǒng)組有2例病人在術(shù)后第5天發(fā)生臍部感染，經(jīng)過2周的門診換藥，病人均已康復(fù)，考慮原因可能是術(shù)前臍部準(zhǔn)備不充分，本身與手術(shù)方式并無直接關(guān)系，且與穿刺針組之間的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)闌尾周圍膿腫的病人，急診行闌尾切除術(shù)可能會(huì)因?yàn)槟撃[特性導(dǎo)致術(shù)中解剖不清，過度分離操作而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大和加重對(duì)鄰近器官的損傷。因此，保守治療后轉(zhuǎn)擇期手術(shù)一直都是治療闌尾膿腫的首選方案之一[13]。由于腹腔鏡特有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡治療闌尾膿腫被廣泛報(bào)道。Sung等[14]通過對(duì)25例闌尾膿腫病人行單孔腹腔鏡治療研究，手術(shù)時(shí)間為30～155分鐘，中位時(shí)間為70分鐘，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短取決于闌尾和周圍鄰近器官的粘連程度及闌尾周圍的積液積膿情況，證實(shí)了此類疾病使用單孔技術(shù)的安全性和可靠性。本研究為回顧性分析，并不需要太過于復(fù)雜的病例參考，因此我們對(duì)闌尾膿腫病人的篩選上做了適當(dāng)?shù)膬?yōu)化。但局限于樣本量問題，且各方面數(shù)據(jù)偏倚較大，不利于本次的對(duì)比研究，因此予以剔除。對(duì)于一些盆腹腔感染較重的闌尾手術(shù)，因?yàn)楹笃谝乓鞴埽覀冊(cè)趧?chuàng)建完單孔后根據(jù)體內(nèi)的實(shí)際情況把麥?zhǔn)宵c(diǎn)1.6 mm的穿刺針改為5 mm鞘卡進(jìn)行輔助切除，并由5 mm鞘卡內(nèi)放置引流管，保障了手術(shù)的安全性，也兼顧了達(dá)到單孔加一的目的，因?yàn)楹退芯康闹黧w操作手法稍有區(qū)別，為保證可對(duì)比性，故予以排除。

綜上所述，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，切口如何選擇，如何在美容和經(jīng)濟(jì)上找尋平衡點(diǎn)是每個(gè)外科醫(yī)生必須考慮的重要因素。我們采用腹壁穿刺縫合針輔助自制單孔裝置行闌尾切除證實(shí)安全有效，術(shù)后疼痛明顯改善，住院時(shí)間短，術(shù)后瘢痕小，更加美觀。