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    不同濃度舒芬太尼配伍羅哌卡因應(yīng)用于無痛分娩的效果分析

    2022-10-18 09:05:40董文明呂東森
    大醫(yī)生 2022年19期
    關(guān)鍵詞:羅哌卡因產(chǎn)程

    董文明,時 佳,康 力,呂東森,劉 華

    (深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院麻醉科,廣東深圳 518133)

    無痛分娩即醫(yī)學上所稱的分娩鎮(zhèn)痛。在生產(chǎn)過程中強烈的分娩疼痛會導致產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、恐懼等負面情緒,嚴重影響產(chǎn)程,危及產(chǎn)婦及嬰兒的生命安全[1]。減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛程度、探索安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式則成為臨床產(chǎn)科及麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點問題[2]。舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物,羅哌卡因心臟毒性小,低濃度羅哌卡因可有效阻滯神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導,是可行走式分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[3]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強且起效迅速,鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長[4],但是舒芬太尼的使用會增加孕婦惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢的風險,還可能導致新生兒評分量表(Apgar)評分降低[5]。為了降低運動阻滯程度和減輕產(chǎn)婦麻醉后的不良反應(yīng),提高分娩鎮(zhèn)痛的安全性,本研究分別將不同濃度舒芬太尼配伍羅哌卡因應(yīng)用于鎮(zhèn)痛分娩,探討合適的舒芬太尼濃度,為臨床選擇提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2021年3月至12月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院收治的105例足月妊娠產(chǎn)婦為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為A組(35例,予0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.5 μg/mL)、B組(35例,予0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼 0.4 μg/mL) 和 C組(35例, 予 0.1% 羅 哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.3 μg/mL)。A組產(chǎn)婦年齡 24~32歲, 平 均 年 齡(28.76±3.19) 歲;體 質(zhì) 量 指 數(shù)(BMI)23~28 kg/m2, 平 均 BMI(26.27±1.01)kg/m2;孕周37~41周,平均孕周(39.01±1.76)周。B組產(chǎn)婦年齡25~34歲,平均年齡(29.45±4.16)歲;BMI 22~28 kg/m2,平 均 BMI(25.35±1.16)kg/m2; 孕 周 37~40周,平均孕周(38.12±1.04)周。C組產(chǎn)婦年齡24~33歲,平均年齡(28.16±3.57)歲;BMI 23~29 kg/m2,平均 BMI(26.45±1.27)kg/m2;孕周36~40周,平均孕周(39.02±0.95)周。3組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,產(chǎn)婦以及家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標準:①符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)》[6]中經(jīng)陰道分娩的診斷標準,且經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師檢查可經(jīng)陰道分娩;②足月妊娠者;③單胎頭位者;④無椎管內(nèi)麻醉禁忌者;⑤經(jīng)檢查,胎兒及胎盤正常者;⑥美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級。排除標準:①存在嚴重的心、腦、肺、腎等合并癥者;②存在原發(fā)性高血壓或妊娠高血壓者;③BMI>30 kg/m2者;④術(shù)中產(chǎn)生仰臥位低血壓綜合征者;⑤術(shù)中應(yīng)用影響血流動力學的血管活性藥物者;⑥合并存在如巨大兒、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)科復(fù)雜情況者。

    1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入產(chǎn)房后,鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道,連接英國牛津胎兒監(jiān)護儀(邁瑞B(yǎng)eneViewT5,型號:FM820Encore)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和胎心,宮口開至1~3 cm時,從腰椎L3~L4間隙間行硬膜外穿刺并置入導管,深度約為3 cm,平臥后給予注射1.5%利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準字H31021072,規(guī)格:5 mL/支)3 mL,5 min 后觀察產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔和血管處,確認導管位置無誤后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。在此基礎(chǔ)上,A組產(chǎn)婦給予0.1%羅哌卡因注射液(阿斯利康制藥有限公司,批準文號H20060137,規(guī)格:10 mL)聯(lián)合0.5 μg/mL舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè),國藥準字H20054171,規(guī)格:1 mL∶50 μg)混合液5 mL/h;B組產(chǎn)婦予以0.1%羅哌卡因注射液聯(lián)合0.4 μg/mL舒芬太尼注射液混合液5 mL/h;C組產(chǎn)婦予以0.1%羅哌卡因注射液聯(lián)合0.3 μg/mL舒芬太尼注射液混合液5 mL/h。鎮(zhèn)痛采用產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)模式,劑量8 mL /h,單次給藥劑量為5 mL,間隔30 min。鎮(zhèn)痛持續(xù)至分娩結(jié)束。產(chǎn)后2 h停藥。

    1.3 觀察指標 ①比較3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果。包括鎮(zhèn)痛起效時間、顯效時間及鎮(zhèn)痛總時間。②比較3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間。包括第一、二、三產(chǎn)程時間。③比較3組產(chǎn)婦不同時間疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分。10分為劇烈疼痛,7~9分為重度疼痛,4~6分為中度疼痛,1~3分為輕度疼痛,0分為無痛[7]。④比較3組產(chǎn)婦運動阻滯評估(Bromage )評分以及各組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分。0級:1~2分,無運動阻滯;1級:3~4分,髖關(guān)節(jié)不能屈曲,無法完成直腿抬高動作,但膝、踝關(guān)節(jié)均可充分屈曲;2級:5~6分,不能屈曲膝關(guān)節(jié),僅能屈曲踝關(guān)節(jié);3級:7~10分,不能屈曲踝關(guān)節(jié)或下肢不能運動[8];觀察各組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分:總分10分,≥8分正常,4~7分輕度窒息,<4分重度窒息[9]。⑤比較3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留。

    1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以()表示,多組間比較采用單因素方差分析,多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用 LSDt- 檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 A組和B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間以及顯效時間短于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);A組和B組鎮(zhèn)痛總時間長于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);A組和B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、顯效時間以及鎮(zhèn)痛總時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較(min,)

    表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較(min,)

    組別 例數(shù) 起效時間 顯效時間 鎮(zhèn)痛總時間A 組 35 2.57±0.37 4.15±0.51 141.43±13.57 B 組 35 2.73±0.45 4.21±0.47 138.61±12.27 C 組 35 3.21±0.59 4.97±0.93 119.88±11.15 F值 16.943 16.300 31.383 P值 <0.05 <0.05 <0.05

    2.2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

    表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(min,)

    表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較(min,)

    組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A 組 35 408.32±92.6553.41±31.17 8.15±3.26 B 組 35 407.56±78.2957.26±25.91 8.37±2.98 C 組 35 409.45±81.1755.68±27.59 8.93±2.15 F值 0.004 0.164 0.704 P值 0.996 0.849 0.497

    2.3 3組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較 鎮(zhèn)痛前3組產(chǎn)婦VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),鎮(zhèn)痛后,3組產(chǎn)婦VAS評分低于鎮(zhèn)痛前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),鎮(zhèn)痛10、30 min后,A組產(chǎn)婦VAS評分低于B組、C組,B組低于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),鎮(zhèn)痛后60 min、宮口全開時3組產(chǎn)婦VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    表3 3組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較(分,)

    表3 3組產(chǎn)婦不同時間VAS評分比較(分,)

    注:與同組鎮(zhèn)痛前比較,*P<0.05。VAS:疼痛視覺模擬評分法。

    組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛10 min 鎮(zhèn)痛30 min 鎮(zhèn)痛60 min 宮口全開A 組 35 7.76±0.48 4.58±0.61* 2.78±0.95* 1.65±0.54* 1.49±0.55*B 組 35 7.59±0.89 4.87±1.16* 3.15±0.98* 1.83±0.86* 1.56±0.63*C 組 35 7.85±0.67 5.67±1.34* 3.68±0.67* 1.91±0.93* 1.78±0.84*F組間,P組間 23.537,<0.05 F時間,P時間 17.516,<0.05 F組間×時間,P組間×時間 15.002,<0.05

    2.4 3組產(chǎn)婦Bromage評分及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較 3組產(chǎn)婦Bromage評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),3組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

    表4 3組產(chǎn)婦Bromage 評分及新生兒出生后1、5 min的Apgar評分比較

    2.5 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組產(chǎn)婦不良反應(yīng)顯著高于B組、C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組和C組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

    表5 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

    3 討論

    分娩疼痛是由子宮收縮引起的生理性疼痛,其疼痛劇烈程度僅次于灼燒痛,而這種疼痛感會導致產(chǎn)婦體內(nèi)產(chǎn)生的大量兒茶酚胺,造成心肌興奮性增加、血壓上升等不良影響[10]。為了避免分娩疼痛一部分產(chǎn)婦會選擇剖宮產(chǎn),但剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)緩慢且產(chǎn)后并發(fā)癥、子宮瘢痕等弊端需要產(chǎn)婦謹慎思考[11]。目前臨床上廣泛應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛分娩,這種方法安全、有效、便于實施。局部麻醉藥物和阿片類藥物是分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[12]。羅哌卡因是低濃度局部麻醉代表性藥物之一,其脂溶性低,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小,鎮(zhèn)痛時間長,半衰期短,血漿清除率高,可有效作用于分娩鎮(zhèn)痛[13]。

    本研究結(jié)果顯示,A組和B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間以及顯效時間短于C組,鎮(zhèn)痛總時間長于C組,提示舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可以有效縮短麻醉起效時間和顯效時間,同時延長麻醉時間,麻醉作用明顯,說明舒芬太尼濃度越高,鎮(zhèn)痛效果越好,持續(xù)鎮(zhèn)痛時間越長,但不良反應(yīng)發(fā)生率與舒芬太尼濃度有關(guān)。3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示不同濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因并不會對產(chǎn)婦產(chǎn)程時間造成影響。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物,是一種新合成的強效鎮(zhèn)痛藥,在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù),主要用于麻醉鎮(zhèn)痛、誘導麻醉維持用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛,舒芬太尼是一種高選擇性的受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強作用時間長的優(yōu)點[14]。本研究結(jié)果顯示,鎮(zhèn)痛10、30 min后,A組產(chǎn)婦VAS評分低于B組、C組,B組低于C組,但在鎮(zhèn)痛后60 min、宮口全開時3組產(chǎn)婦VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛時前期舒芬太尼濃度越高鎮(zhèn)痛效果更顯著,后期鎮(zhèn)痛效果不被所使用藥物濃度影響。另外,本研究發(fā)現(xiàn),3組產(chǎn)婦Bromage 評分以及新生兒Apgar評分比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示不同濃度舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛不會對產(chǎn)婦及其嬰兒產(chǎn)生影響。汪勝友等[15]認為舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛安全有效,與本研究結(jié)果一致。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,鎮(zhèn)痛作用強,用藥后起效迅速,持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長,麻醉效果顯著。在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用舒芬太尼配伍羅哌卡因可以降低產(chǎn)婦運動阻滯的影響,消除軟產(chǎn)道阻力,幫助產(chǎn)婦順利分娩[16]。本研究結(jié)果還顯示,A組產(chǎn)婦不良反應(yīng)顯著高于B組、C組,但B組和C組產(chǎn)婦比較,差異無統(tǒng)計學意義,提示舒芬太尼使用濃度過高更易引發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生,與代虹等[17]研究結(jié)果相似。使用高濃度的舒芬太尼后,產(chǎn)婦易出現(xiàn)咳嗽反射、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng),嚴重者會導致呼吸暫停、肌肉痙攣,加大產(chǎn)婦分娩難度,增加胎兒窒息風險,使用時應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦身體情況和臨床判斷,選擇合適用量[18-19]。

    綜上所述,0.40 μg/mL的舒芬太尼對分娩產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛效果好,起效時間快,且不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率低,安全性高。因此,推薦該濃度配伍用于分娩鎮(zhèn)痛。

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