肩袖損傷患者圍術(shù)期疼痛管理困境的質(zhì)性研究

劉子琴,程文丹,呂浩,王娟

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科四病區(qū)，安徽合肥 230601)

肩袖損傷是骨關(guān)節(jié)外科常見(jiàn)疾患，且患病率與年齡相關(guān)，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)加重，此類(lèi)患者逐年增加[1]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)是主要的治療手段，但術(shù)后普遍存在關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯的問(wèn)題，護(hù)理時(shí)面臨疼痛管理困難的問(wèn)題。本研究采用質(zhì)性研究，依據(jù)扎根理論對(duì)肩袖損傷圍術(shù)期出現(xiàn)疼痛管理困境的患者進(jìn)行情境觀察，同時(shí)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，總結(jié)和提煉主題，對(duì)導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因進(jìn)行理論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照目的抽樣的方法，選取2020年3月～2021年2月間在安徽省某三甲醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)手術(shù)的15例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肩袖損傷，不合并其他損傷；②不合并其他嚴(yán)重疾??；③術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，能順利進(jìn)行語(yǔ)言交流；④知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后有關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；②認(rèn)知、交流障礙。選取病例數(shù)以訪談資料分析不再出現(xiàn)新的主題詞為止，共訪談了15例患者，一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

嚴(yán)格按照《定性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)體訪談和焦點(diǎn)組訪談的32項(xiàng)清單》的要求進(jìn)行研究設(shè)計(jì)[2]，采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料。依據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本學(xué)科護(hù)理特點(diǎn)，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家提出討論意見(jiàn)，擬定訪談提綱。先預(yù)實(shí)驗(yàn)性訪談2名患者，根據(jù)訪談過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行方案調(diào)整，確定訪談提綱：①您能談?wù)勀氖中g(shù)經(jīng)歷和感受嗎？②您現(xiàn)在有什么樣的癥狀感覺(jué)？③您對(duì)目前狀況的擔(dān)心是什么？④目前狀況對(duì)您的生活各方面產(chǎn)生哪些影響？⑤您是怎樣來(lái)應(yīng)對(duì)現(xiàn)在的問(wèn)題的呢？⑥您期待家人和醫(yī)護(hù)人員給予什么樣的幫助？

術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行資料收集，為排除環(huán)境干擾因素，訪談地點(diǎn)統(tǒng)一為科室會(huì)議室。一對(duì)一訪談，全程錄音，過(guò)程中注意患者回答問(wèn)題時(shí)語(yǔ)氣、表情、肢體動(dòng)作等，及時(shí)做好記錄并標(biāo)記。每名受訪者訪談時(shí)間控制在30～60 min。

1.2.2 資料分析方法

訪談結(jié)束24 h內(nèi)，按照Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法七個(gè)步驟進(jìn)行分析[3]：①熟悉資料；②識(shí)別有意義的內(nèi)容；③構(gòu)建意義；④聚類(lèi)主題；⑤進(jìn)行詳細(xì)描述；⑥產(chǎn)生基本結(jié)構(gòu)；⑦驗(yàn)證基本結(jié)構(gòu)。將提煉后的主題資料返回受訪者處進(jìn)行確認(rèn)，以確保資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

通過(guò)分析，得出了肩袖損傷患者圍術(shù)期出現(xiàn)疼痛管理困境的五個(gè)方面主題因素：

2.1 手術(shù)后的負(fù)面情緒

患者多因疼痛而就診，期待手術(shù)能解除疼痛。P3(P3為表1中該編號(hào)的患者，下文表述方式雷同)“我決定做手術(shù)就是想把這個(gè)疼痛給治好了”；P8“人家都說(shuō)手術(shù)后就不疼了，我也想應(yīng)該是這樣”。而手術(shù)創(chuàng)傷使疼痛在圍術(shù)期內(nèi)仍存在，易導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)與期望值不相符。P1“本來(lái)是想手術(shù)后就不疼了，沒(méi)想到更疼”；P2“這疼痛一點(diǎn)也沒(méi)好啊，我感覺(jué)很麻煩”。尤其是部分患者因圍術(shù)期的關(guān)節(jié)腫脹甚至感到手術(shù)后疼痛更為加重，而產(chǎn)生后悔情緒。P7、P15“我也知道正常手術(shù)后都會(huì)有疼痛，但這痛比以前更厲害了，我就怕這手術(shù)不起作用”；P12 “早知道這樣就不做手術(shù)了”。疼痛的不良體驗(yàn)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌等造成影響，導(dǎo)致日?；顒?dòng)減少、睡眠障礙、情感障礙[4]；P10“我這一段時(shí)間睡眠也不好，就感覺(jué)自己比較焦慮，也不想說(shuō)話”；P5“我現(xiàn)在真的很煩，與其活受罪還不如死了算了”。預(yù)期過(guò)高和心理上的準(zhǔn)備不足，會(huì)造成普遍的失望、后悔、焦慮甚至抑郁情緒，不利于對(duì)疼痛的管理和疾病的康復(fù)。

2.2 對(duì)功能鍛煉存在矛盾心理

肩袖損傷術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，是重要的治療內(nèi)容[5]。而手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致關(guān)節(jié)的腫痛，往往會(huì)限制患者的活動(dòng)意愿。P9“都腫成那個(gè)樣子還要我動(dòng)，我不敢動(dòng)，太疼了”；P2、P14“我動(dòng)一點(diǎn)點(diǎn)就疼得好厲害，這怎么能堅(jiān)持”。而治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)往往會(huì)告知功能鍛煉的重要性，患者常產(chǎn)生矛盾和焦急的心理。例如，P7“我也知道要活動(dòng)啊，不活動(dòng)關(guān)節(jié)廢掉了怎么搞”，“我覺(jué)得還是等等再說(shuō)吧，什么時(shí)候不怎么疼了我再鍛煉”；亦或擔(dān)心功能鍛煉會(huì)導(dǎo)致其他問(wèn)題而不敢活動(dòng)，例如，P8“我就擔(dān)心活動(dòng)會(huì)把肌肉再撕開(kāi)了，那手術(shù)可就白做了”。

2.3 對(duì)止痛藥物副作用的擔(dān)心

圍術(shù)期藥物鎮(zhèn)痛是處理此類(lèi)癥狀的常用方法，但部分患者的藥物作用效果不明顯或作用時(shí)間較短，導(dǎo)致患者對(duì)藥物止痛的信心不足。例如，P10“我不知道為什么止痛藥對(duì)我好像不管用”，P6“止痛針對(duì)我有時(shí)有用，有時(shí)又沒(méi)用”。肩袖損傷患者多有長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)痛藥物的病史，會(huì)導(dǎo)致恐懼和擔(dān)憂，擔(dān)心藥物副作用造成不良后果，從而降低了患者使用鎮(zhèn)痛藥物的主觀意愿。例如，P9“用多了我不敢用了，我怕會(huì)打上癮了”；P5“他們都說(shuō)藥用多了不好，我就不想用了”；P11“我不想打針，但好像也沒(méi)有什么其他有效的止痛辦法”。

2.4 對(duì)家庭和醫(yī)護(hù)支持的認(rèn)知不足

肩袖損傷患者病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，給個(gè)人和家庭均帶來(lái)多方面影響。圍術(shù)期疼痛造成的困境會(huì)帶來(lái)照護(hù)上的壓力，甚至面臨家人的埋怨，認(rèn)為他們不配合治療，對(duì)疼痛不愿意忍耐。而家人的不理解則加重了患者的不良感受，例如，P4“我是真的疼啊，不在他們身上不知道我的感受”；P9“我認(rèn)為醫(yī)生護(hù)士他們的要求過(guò)高，應(yīng)該慢慢來(lái)，況且他們也說(shuō)這樣那樣的有風(fēng)險(xiǎn)”。

2.5 不正確的自我管理現(xiàn)象

對(duì)治療喪失信心，以及缺乏正確的溝通，會(huì)導(dǎo)致自我管理現(xiàn)象的發(fā)生，這其實(shí)是一種心理逃避措施，不愿在醫(yī)護(hù)的監(jiān)督下進(jìn)行功能鍛煉和疼痛管理。例如，P3“我現(xiàn)在就看情況，行我就動(dòng)一動(dòng)，不行我就不動(dòng)了”；P10“我感覺(jué)按照我自己的辦法要好一些”；P6“我想早點(diǎn)出院，回家我自己慢慢搞”。在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下的慢病自我管理是重要的治療延續(xù)方式，但依據(jù)患者經(jīng)驗(yàn)和自我意愿的自我管理則往往是脫離護(hù)理原則和治療方案的，具有較大的潛在危害和風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

3.1 有效控制負(fù)面情緒的產(chǎn)生因素

負(fù)面情緒的產(chǎn)生一是源于疼痛本身，二是來(lái)自于過(guò)高期望后的失落感[6]。從本研究看，肩袖損傷患者往往存在對(duì)手術(shù)療效預(yù)期過(guò)高，對(duì)手術(shù)恢復(fù)過(guò)程的困難估計(jì)不足，從而產(chǎn)生失望、后悔、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，是導(dǎo)致疼痛管理困境發(fā)生的重要原因。負(fù)面情緒不僅造成機(jī)體機(jī)能受損，同時(shí)還會(huì)破壞患者的社會(huì)和家庭關(guān)系[7]，對(duì)康復(fù)過(guò)程造成不利影響。為此，需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知上必要的正向引導(dǎo)和干預(yù)，其中，引入基于系統(tǒng)化康復(fù)理念為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，有助于改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，且能極大地緩解其焦慮、抑郁情緒[8]。借助于加速康復(fù)外科理念，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)與分階段進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)功能鍛煉，實(shí)施專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化圍術(shù)期護(hù)理流程的優(yōu)化，可加速關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提振患者的信心[9]。

3.2 避免不正確自我管理的發(fā)生

正確的自我管理是指在醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下患者能積極主動(dòng)參與到疾病的康復(fù)治療過(guò)程中，從而對(duì)疾病的康復(fù)起到積極的效果[10]。但脫離醫(yī)護(hù)指導(dǎo)的自我管理現(xiàn)象則是患者的一種自我保護(hù)行為，存在很大的康復(fù)盲區(qū)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，需盡量避免。本研究表明，治療的要求和患者自身的承受能力之間存在差距，導(dǎo)致抵觸情緒后發(fā)生自我管理現(xiàn)象，也是導(dǎo)致疼痛管理困境出現(xiàn)的重要因素之一。研究表明，疼痛強(qiáng)度和害怕疼痛加劇的恐懼心理會(huì)影響患者對(duì)疼痛的自我管理，從而出現(xiàn)軀體活動(dòng)受限的自我逃避現(xiàn)象[11]。良好的醫(yī)、護(hù)、患伙伴關(guān)系可作為有助于增強(qiáng)患者自我管理能力提高的臨床實(shí)踐，護(hù)士是慢性疼痛自我管理中的重要角色，其專(zhuān)業(yè)知識(shí)和溝通能力是建立良好伙伴關(guān)系的重要因素[12,13]。

自我管理中重要的內(nèi)容是康復(fù)鍛煉，而肩袖損傷患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性總體為中等水平。醫(yī)護(hù)對(duì)于康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)至關(guān)重要，臨床上建議通過(guò)循序漸進(jìn)增加動(dòng)作難度、增加康復(fù)人員支持、完善宣教資料等方式提高患者康復(fù)鍛煉依從性[14]。需做到因人而異，不可墨守成規(guī)。

3.3 加強(qiáng)疼痛過(guò)程的管理

無(wú)論是物理治療還是藥物鎮(zhèn)痛，目的是消除疼痛的結(jié)果，而對(duì)于疼痛的起因、發(fā)生發(fā)展的過(guò)程缺乏有效的管理流程，或者是缺乏先驗(yàn)性的預(yù)防措施，導(dǎo)致疼痛的發(fā)展難以及時(shí)得以控制。從本研究對(duì)疼痛管理困境患者的分析中，可見(jiàn)醫(yī)患雙方都忽視了疼痛進(jìn)展的過(guò)程，心理準(zhǔn)備不足或措施選擇不當(dāng)，處理較為困難。而另一方面，患者會(huì)努力試圖向醫(yī)護(hù)人員表明其疼痛的程度，而這種“過(guò)度”的表達(dá)會(huì)干擾疼痛管理的方式和效果。其中很重要的原因在于，醫(yī)護(hù)基于疼痛治療的規(guī)則流程關(guān)注對(duì)疼痛程度的評(píng)估，而忽略了對(duì)疼痛發(fā)生過(guò)程的追尋。由此提示臨床，在疼痛管理策略上要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)和調(diào)整，不建議過(guò)多地對(duì)患者應(yīng)用疼痛程度評(píng)估量表等暗示性活動(dòng)，易引發(fā)焦慮失望等負(fù)面情緒，不利于疼痛管理。