經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔減壓術治療腰椎管狹窄癥的療效及其與術前CT影像學參數(shù)的相關性

黃廣振，張春琪，牛小育

(鄭州頤和醫(yī)院骨三科，河南鄭州 450000)

近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎減壓術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)已成功應用于部分腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)[1-2]，然而其手術范圍相對有限[3]，導致部分患者療效欠佳。筆者分析認為，PELD減壓效果不佳可能與手術對骨性結(jié)構(gòu)所致狹窄的解除作用有限有關；此外，部分患者的椎管致壓情況不同，軟組織因素和骨質(zhì)因素所致狹窄的比例并不一致。這些因素均可能對PELD手術的減壓效果產(chǎn)生影響。為進一步證實這一推論，現(xiàn)回顧性分析2018年3個月～2020年9月采用PELD手術治療的LSS患者85例，探討術前椎管致壓情況的CT影像學參數(shù)與手術療效的相關性，為臨床提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，以2018年3個月～2020年9月于我科行PELD手術的85例LSS患，納入標準：①單節(jié)段腰椎管狹窄，有單側(cè)神經(jīng)根癥狀，有間歇性跛行表現(xiàn)；②CT和MRI檢查可見側(cè)隱窩和/或椎間孔、中央椎管狹窄，或為混合性椎管狹窄；③術后3、6個月有定期隨訪記錄。排除標準：①伴有腰椎不穩(wěn)或滑脫；②僅為椎間盤突出所致的相關癥狀；③有節(jié)段間感染、腫瘤等病理變化。85例中，男47例，女38例；年齡為47～79歲，平均(63.8±7.5)歲；退變節(jié)段：L3-4節(jié)段7例，L4-5節(jié)段59例，L5-S1節(jié)段19例。

1.2 手術方法

患者俯臥位，局部浸潤麻醉，在C型臂透視下，于后正中線旁開10～14 cm、沿上關節(jié)突頂點以20～40°與水平線夾角的傾角進針，使穿刺針進入下位椎體的上關節(jié)突內(nèi)側(cè)，針尖的正位處于關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位處于椎間盤后緣。拔出內(nèi)芯、插入導絲，取出穿刺針，沿導絲的皮膚穿刺點作0.8 cm左右小切口，逐級置入軟組織擴張管，以環(huán)鋸逐級磨除增生的關節(jié)突前外側(cè)緣，置入工作套管，連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Joimax，德國)。探查椎管，內(nèi)鏡直視下將突出的髓核組織摘除干凈，作纖維環(huán)皺縮成形及神經(jīng)根管成形術；若存在側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄，將部分上關節(jié)突及增生的黃韌帶等組織切除。術中見硬膜囊恢復自然搏動、神經(jīng)根松弛，視為手術完成。撤出內(nèi)鏡系統(tǒng)，切口縫合一針。

1.3 觀察指標

患者術前、術后即刻、術后3個月和6個月時，采用VAS評分對患者疼痛進行評價，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進行功能障礙程度的評價[4]。

采用西門子64排螺旋CT進行術前椎管致壓情況的影像學評估：①骨性椎管面積；②實際椎管面積；③骨性神經(jīng)根管面積；④實際神經(jīng)根管面積。椎管的軟組織侵襲率=(骨性椎管面積-實際椎管面積)/骨性椎管面積×100%；神經(jīng)根管的軟組織侵襲率=(骨性神經(jīng)根管面積-實際神經(jīng)根管面積)/骨性神經(jīng)根管面積×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

85例全部順利完成PELD手術，與術前相比，術后即刻、術后3個月、6個月時的VAS評分和ODI指數(shù)均獲顯著改善，跛行距離也相較于術前顯著增加(P<0.05)，見表1。

表1 85例患者術前和術后3個月、6個月的療效指標

85例患者的術前CT影像學參數(shù)和術后6個月的VAS、ODI、跛行距離等指標改善值，見表2。Pearson相關性分析可見：術前的椎管軟組織侵襲率與術后6個月VAS評分、ODI指數(shù)、跛行距離的改善情況，均呈正相關關系(r=0.437、0.228、0.582，P<0.05)；術前神經(jīng)根管軟組織侵襲率與術后6個月VAS評分、ODI指數(shù)、跛行距離的改善情況，均呈正相關關系(r=0.295、0.379、0.353，P<0.05)；骨性椎管面積與術后6個月VAS評分、跛行距離的改善情況，也均呈正相關關系(r=0.287、0.359，P<0.05)。見表3。

表2 85例患者的術前CT影像學資料和術后6個月的療效指標改善值

表3 術前CT影像學資料與術后6個月療效改善情況的相關性分析

3 討論

目前，關于PELD在LSS的應用效果尚有不同的結(jié)論，但總體上持肯定態(tài)度[5-6]。本研究85例術后3、6個月的VAS評分、ODI指數(shù)和跛行距離等療效指標均獲得顯著改善(P<0.05)，證實PELD手術治療LSS的總體療效滿意。也有學者指出，采用孔鏡對側(cè)隱窩狹窄進行減壓時，將增加出血量[7]。魯齊林等[8]也指出，PELD治療老年LSS患者的并發(fā)癥風險較高，包括硬膜囊破裂、椎管內(nèi)血腫、神經(jīng)損傷、腰椎管狹窄癥復發(fā)等。因此，選擇合適的手術對象是獲得手術成功的關鍵。

筆者認為，PELD的減壓效果在一定程度上受到了致狹窄因素的影響，對于軟組織因素致壓者，內(nèi)鏡下較容易減壓；對于骨性結(jié)構(gòu)所致狹窄者，往往需借助環(huán)鉆、鏡下骨鑿等器械進行減壓，導致手術時間長、鏡下操作難度增加，從而影響了預期效益。本研究結(jié)果證實，椎管、神經(jīng)根管的軟組織侵襲率與術后VAS、ODI和跛行距離的改善值之間，均呈顯著的正相關關系(r=0.437、0.295；0.228、0.379；0.582、0.353)；該結(jié)果也佐證了該推論：對于軟組織因素引起的椎管狹窄而言，PELD術后療效更好。這可能是由于，軟組織侵襲率越高則表明軟組織因素所致狹窄的占比越高，術中面臨切除骨性結(jié)構(gòu)的操作越少，既減少了術后椎間不穩(wěn)的風險，同時也可降低手術減壓的難度，減少了術中硬膜囊膜裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險。此外，骨性椎管面積與術后6個月VAS評分、跛行距離的改善情況，也均呈正相關關系(r=0.287、0.359，P<0.05)。分析其原因，骨性椎管面積越大，則椎管內(nèi)的內(nèi)鏡可操作空間也相應較大，有利于更好地進行內(nèi)鏡下探查和減壓操作，提高手術獲益效果，并減少相關并發(fā)癥的發(fā)生風險；從另一角度而言，骨性椎管面積越大，則軟組織侵襲所致狹窄的占比也越高，對手術獲益的相關機理與軟組織侵襲率相一致。

筆者選擇術前CT影像學參數(shù)作為椎管狹窄情況的評估工具，可操作性較好。研究表明，CT成像可準確地觀察到椎管狹窄區(qū)域的邊界[9]；有學者采用CT測量的L4和L5椎管直徑，也均與既往尸體解剖中的測量值非常接近[9-11]。因此，采用CT影像學測量椎管的相關數(shù)據(jù)有較好的可信度。

綜上所述，LSS患者行PELD手術可獲得較好的療效，其手術獲益與術前的椎管、神經(jīng)根管的軟組織侵襲率呈正相關性。