兩種不同方法治療退行性腰椎管狹窄癥的比較

姚曉東，李金泉，黃青松，徐皓，孫則干

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院骨科，福建福州 350025)

腰椎管狹窄癥是臨床常見(jiàn)的腰腿痛原因，既往的手術(shù)方式一般從后方進(jìn)入，針對(duì)狹窄病因進(jìn)行直接減壓。但是傳統(tǒng)手術(shù)方式難以避免以下弊端：對(duì)后方肌肉剝離損傷導(dǎo)致術(shù)后腰痛，大范圍去除后方骨-韌帶結(jié)構(gòu)造成醫(yī)源性不穩(wěn)，進(jìn)入椎管導(dǎo)致硬膜/神經(jīng)根損傷等。近年來(lái)，以斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)為代表的側(cè)方入路椎間融合術(shù)通過(guò)對(duì)后方結(jié)構(gòu)的有效撐開(kāi)，達(dá)到了間接減壓的良好效果，且基本避免了后方入路手術(shù)帶來(lái)的神經(jīng)-骨-肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在以腰椎管狹窄癥患者為對(duì)象，對(duì)比間接減壓與直接減壓治療腰椎管狹窄癥的療效以及影像學(xué)指標(biāo)，為臨床決策提供有效證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月～2020年10月在我院接受手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者73例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為退行性腰椎管狹窄癥，經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效或效果不佳；②CT或MR上表現(xiàn)為輕中度腰椎管狹窄，或合并輕度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)定等；③單節(jié)段病變，病變節(jié)段位于L2-3～L4-5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度腰椎管狹窄癥需聯(lián)合后路減壓者；②存在脊柱感染性病變、脊柱腫瘤、先天性骨性椎管狹窄者；③既往有腹部手術(shù)史，或手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌間隙消失者；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，或伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如重度慢性阻塞性肺病、心腦血管疾病者。

根據(jù)減壓方式分為兩組：間接減壓組(OLIF組)34例，采用OLIF手術(shù)，男14例，女20例；年齡41～76歲，平均(52.3±14.2)歲；手術(shù)節(jié)段：L2-33例，L3-410例，L4-521例。直接減壓組(PLIF組)39例，采用后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，男16例，女23例；年齡44～78歲，平均(53.8±16.3)歲；手術(shù)節(jié)段：L2-33例，L3-412例，L4-524例。兩組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

OLIF手術(shù)：患者全身麻醉，右側(cè)臥位，右側(cè)腰窩部墊高。C臂機(jī)透視下，標(biāo)記手術(shù)節(jié)段間隙，在椎體前緣取約3～4 cm切口。鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，到達(dá)腹膜后間隙，鈍性分離腹膜后脂肪及腰大肌間隙；顯露責(zé)任椎間盤后，插入定位探針，C臂機(jī)透視下確定探針位置理想，暴露椎間盤，避免損傷靜脈及交感神經(jīng)叢。長(zhǎng)刀切開(kāi)責(zé)任椎間盤，清理髓核，松解對(duì)側(cè)纖維環(huán)，刮除軟骨終板。序貫使用融合器試模撐開(kāi)椎間隙，將同種異體骨植入合適大小的融合器中，抗菌微喬吸收線捆扎后放置到責(zé)任間隙。植入融合器時(shí)慢慢從斜向45°轉(zhuǎn)為垂直90°，C臂機(jī)透視確定融合器位置良好后，放置引流管，縫合切口。

PLIF手術(shù)：患者全身麻醉，俯臥位，腹部適度墊空，取6～8 cm后正中切口，沿棘突兩側(cè)行骨膜下剝離暴露，顯露責(zé)任間隙。在C臂機(jī)透視定位下，植入椎弓根釘螺釘4枚，兩側(cè)放置預(yù)彎鈦棒，旋緊螺栓固定。切除病變間隙上位椎體部分棘突及椎板，切除下位椎體上關(guān)節(jié)突部分內(nèi)緣及黃韌帶，暴露神經(jīng)根，徹底減壓；清除責(zé)任間隙髓核和軟骨終板，植入1枚合適大小的已植自體骨融合器，探查無(wú)活動(dòng)性出血，及神經(jīng)根連續(xù)性完整，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均獲得術(shù)后3、6、12個(gè)月的定期隨訪。觀察以下指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院天數(shù)；②術(shù)前及術(shù)后1 d、5 d血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)水平；③術(shù)前及術(shù)后7 d、3個(gè)月、12個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disabilityindex,ODI)；④影像學(xué)指標(biāo)：腰椎側(cè)位X線片上測(cè)量椎間盤高度、手術(shù)節(jié)段前凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

OLIF組手術(shù)時(shí)間顯著低于PLIF組(P<0.05)；在術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后1～5 d的血清CK水平方面，OLIF組均顯著低于PLIF組(P<0.05)，見(jiàn)表1和圖1。兩組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且OLIF組術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月改善程度較PLIF組更為明顯(P< 0.05)，見(jiàn)表2。影像學(xué)顯示，OLIF組術(shù)后椎間隙高度和手術(shù)責(zé)任節(jié)段腰椎前凸角均較術(shù)前顯著增加，且均顯著優(yōu)于PLIF組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

圖1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d的血清CK水平比較

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組臨床療效比較

表3 兩組間術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間的影像學(xué)評(píng)估

OLIF組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，包括股四頭肌無(wú)力1例，大腿前外側(cè)疼痛麻木2例，手術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)均獲得緩解；融合器下沉1例，無(wú)癥狀，繼續(xù)隨訪。PLIF組出現(xiàn)5例并發(fā)癥，腦脊液漏1例，通過(guò)術(shù)中封堵、術(shù)后加壓后腦脊液漏控制；術(shù)中神經(jīng)根損傷2例，均應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，1例在3個(gè)月內(nèi)緩解，1例遺留小部分麻木癥狀；切口感染2例，應(yīng)用抗生素后切口均愈合，未行清創(chuàng)。

3 討論

傳統(tǒng)后路PLIF手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中大范圍的肌肉軟組織剝離暴露，對(duì)椎旁及腰椎神經(jīng)根的刺激大，術(shù)后存在較明顯的殘余腰痛及神經(jīng)根刺激癥狀[1]。因此，目前有較多的患者及醫(yī)生傾向選擇微創(chuàng)術(shù)式代替PLIF手術(shù)。

OLIF手術(shù)是新開(kāi)展的脊柱融合微創(chuàng)技術(shù)， Silvestre等[2]在2012年開(kāi)始報(bào)道，其入路從左腹部側(cè)前方的肌肉間隙進(jìn)入腹膜外間隙，通過(guò)鈍性分離腹膜后血管鞘與腰大肌間隙到達(dá)責(zé)任椎間盤，建立工作通道，從而完成椎間盤清除、間隙撐開(kāi)、融合，達(dá)到間接減壓的目的。OLIF未破壞脊柱后方的椎旁肌及骨-韌帶結(jié)構(gòu)，術(shù)后較PLIF遺留腰背痛的發(fā)生率明顯降低[3-4]。血清CK水平可在一定程度上反映手術(shù)中肌肉損傷情況[5]，本研究中，OLIF組術(shù)后CK水平顯著低于PLIF組，且更快恢復(fù)正常水平(圖1)，提示OLIF手術(shù)對(duì)肌肉的損傷程度更小，與范順武教授[6]的報(bào)道基本一致。OLIF術(shù)式中的椎間融合器因其高度更高、型號(hào)更大，具有間隙撐開(kāi)、滑脫復(fù)位等作用，通過(guò)復(fù)位皺褶的黃韌帶、椎間孔的撐開(kāi)，在不進(jìn)入椎管的情況下，依然能取得滿意的間接減壓效果[7].本研究中，兩組術(shù)后腰痛VAS、腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善(表2)，其中OLIF組術(shù)后7 d及術(shù)后3個(gè)月改善程度較PLIF組更為明顯(P< 0.05)，提示OLIF手術(shù)近期療效更為顯著[8-9]。OLIF組平均住院時(shí)間和臥床時(shí)間均較PLIF組明顯縮短(表1)，提示OLIF組術(shù)后能快速康復(fù)。

此外，因OLIF椎間融合器的特殊性，還具有恢復(fù)脊柱局部冠狀面矢狀面力線、增加椎管容積、增加融合器與骨性終板的接觸面積、提高融合率等優(yōu)勢(shì)[7]。Fujibayashi等[10]采用MRI測(cè)量發(fā)現(xiàn)，OLIF術(shù)后的椎管面積較術(shù)前平均增加了35%。Malham 等[11]發(fā)現(xiàn)，OLIF術(shù)后患者的椎間孔面積增加了25%～66%、責(zé)任間隙高度較術(shù)前增加了42%～89%、責(zé)任節(jié)段椎管面積較術(shù)前增加了30%～43%。本研究OLIF組病例僅測(cè)量了椎間盤高度的改變，結(jié)果提示有明顯改善。OLIF椎間融合器其特殊的設(shè)計(jì)屬性，使其在冠狀面保持前寬后窄的特點(diǎn)，植入椎間隙后，一方面可通過(guò)撐開(kāi)技術(shù)恢復(fù)椎間高度，同時(shí)亦能恢復(fù)手術(shù)節(jié)段的腰椎前凸角。Ohtori等[12]通過(guò)OLIF術(shù)式治療腰椎退變性側(cè)彎發(fā)現(xiàn)，通過(guò)增加節(jié)段角度、恢復(fù)腰椎生理性前凸，可使矢狀位力線接近或重新達(dá)到平衡，平均每個(gè)節(jié)段前凸矯正6～10°。本研究中，OLIF組術(shù)后手術(shù)節(jié)段前凸角也均有明顯改善(見(jiàn)表3)。

本研究中，兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OLIF組的并發(fā)癥主要表現(xiàn)在術(shù)中對(duì)股神經(jīng)的牽拉，導(dǎo)致的股四頭肌無(wú)力及皮膚感覺(jué)異常；針對(duì)該問(wèn)題，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意肌肉血管間隙的暴露，做大直視下操作；盡可能避免過(guò)度牽拉腰大肌，同時(shí)術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀，避免股神經(jīng)損傷。

本研究病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)不全面，還需要系統(tǒng)、前瞻性研究以及中、長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證間接減壓OLIF技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效。