單側(cè)PVP術(shù)中應(yīng)用柔性與硬性骨水泥注射系統(tǒng)的療效比較

王森，董冬，黃躍華

(商丘市立醫(yī)院骨科，河南商丘 476000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是骨質(zhì)疏松癥人群的常見終末期事件[1-2]，PVP技術(shù)是治療OVCF的經(jīng)典手術(shù)，常規(guī)單側(cè)PVP手術(shù)采用硬質(zhì)套管針穿刺注射骨水泥，操作時需較大的內(nèi)傾角，有穿破椎弓根、導(dǎo)致神經(jīng)損傷的危險；同時，難以達到骨水泥雙側(cè)均勻分布，且滲漏率較高，有一定的局限性。近年來，解放軍總醫(yī)院毛克亞團隊研制了一種鎳鈦合金材料為主的柔性骨水泥注射系統(tǒng)，可通過穿刺針管的超彈性材料性能，實現(xiàn)單側(cè)穿刺入路開展多點扇形填充骨水泥的操作，從而使骨水泥在椎體兩側(cè)均勻分布，并減少滲漏風(fēng)險[3]。本研究旨在分析傳統(tǒng)硬性骨水泥注射系統(tǒng)與柔性注射系統(tǒng)行單側(cè)PVP術(shù)的手術(shù)指標和療效差異，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為我院脊柱外科2018年7月～2020年1月收治的74例OVCF患者，均接受單側(cè)椎弓根穿刺PVP手術(shù)治療，依據(jù)術(shù)中使用的骨水泥注射系統(tǒng)差異分為兩組：柔性組39例，術(shù)中骨水泥填充采用柔性注射系統(tǒng)；硬性組35例，術(shù)中骨水泥填充采用傳統(tǒng)硬性注射系統(tǒng)。兩組患者的性別、年齡、體重、骨折部位和骨密度T值等基線數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組OVCF患者的基線數(shù)據(jù)均衡性分析

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械

柔性骨水泥注射系統(tǒng)：彎角骨水泥填充器套件(華科潤生物科技有限公司寧波分公司)；硬性骨水泥注射系統(tǒng)：即傳統(tǒng)骨水泥推桿套件(華科潤生物科技有限公司)。

1.2.2 手術(shù)操作

PVP手術(shù)為同一位高年資醫(yī)師開展。柔性組：患者俯臥，術(shù)前以過伸牽引按壓復(fù)位手法進行椎體復(fù)位。采用單側(cè)橫突-椎弓根入路進行穿刺，局部麻醉。在椎弓根外側(cè)緣與椎板的交界處透視確定進針點，以套管針穿透椎弓外側(cè)緣骨皮質(zhì)，并向內(nèi)向下推進。經(jīng)X線透視確認針尖已達椎體后壁，進入椎體后表面前方約4 mm后停止穿刺，拔出針芯，置入柔性骨水泥注射裝置，如圖1所示[4]，a:柔性注射器內(nèi)置的彎曲尖端；b:將柔性注射器的前段弧形段順行進入穿刺針；c:在弧形段進入椎體前，將卡扣與穿刺針固定并保持卡扣標識朝向椎體中央，第1個卡扣標識即柔性注射器的尖端離開穿刺針通道；d:輕柔地前后旋轉(zhuǎn)操作，將注射器推入至椎體內(nèi)；e:當(dāng)?shù)竭_套管上的第2個卡扣標識時，表示柔性注射器的尖端處于椎體中心；f:當(dāng)注射器末端達到第2刻度時，表明注射器尖端在椎體對側(cè)；g-i:先于椎體對側(cè)填充骨水泥，第一個填充點注射2 mL的骨水泥；j:將注射器縮回第2個卡扣標識位置，再注射2 mL的骨水泥；k:將注射器縮回第1個標記卡扣，再注射2 mL的骨水泥。硬性組：將11-13G的穿刺針自推進至椎體前中1/3處，抽出內(nèi)芯，填充3-4 mL的PMMA骨水泥，待骨水泥填充理想或有滲漏跡象時，立即停止注射。兩組骨水泥填充過程中，均密切以X線透視進行監(jiān)視，以及時發(fā)現(xiàn)骨水泥分布動向，避免發(fā)生滲漏。PVP手術(shù)完成后，患者臥床6h，次日可嘗試下地活動。術(shù)后患者接受長期的正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

圖1 柔性骨水泥注射系統(tǒng)的操作流程圖

1.3 觀察指標

①手術(shù)時間，X線透視次數(shù)、骨水泥填充量和骨水泥分布情況。骨水泥分布情況采用以下分級：Ⅰ級：骨水泥達到對側(cè)椎體的75%及以上；Ⅱ級：到達對側(cè)椎體的50%～74%；Ⅲ級：到達對側(cè)椎體的25%～49%；Ⅳ級：到達對側(cè)椎體的25%以下。②療效指標：對患者術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1年的療效指標進行評價。采用VAS評分進行疼痛程度評價；采用歐洲OP基金會生活質(zhì)量問卷(QUALEFFO-41)進行生活質(zhì)量評價[5]。③術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1年，測量X線片上的骨折椎體前緣相對高度(Relative anterior height,RAH)和后凸角，以評價其傷椎矯正情況。RAH=骨折椎體前緣高度[(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]×100%；椎體后凸角即上位椎體的上終板與下位椎體下終板之間的夾角。RAH和椎體后凸角的矯正丟失度=術(shù)后3 d-術(shù)后1年，以絕對值納入數(shù)據(jù)分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

兩組患者全部順利完成單側(cè)PVP手術(shù)，兩組間手術(shù)時間、X線透視次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；柔性組的骨水泥填充量顯著大于硬性組(P<0.05)，見表2。柔性組發(fā)生骨水泥滲漏3例(7.69%)，硬性組8例(22.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。柔性組的骨水泥分布Ⅰ級12例，Ⅱ級23例，Ⅲ級4例，骨水泥分布到達椎體對側(cè)50%及以上的患者占比達89.7%(35/39)；硬性組Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級13例，Ⅳ級為9例，骨水泥分布到達椎體對側(cè)50%及以上的患者僅占比37.14%(13/35)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=4.352;P<0.01)。

表2 兩組OVCF患者的手術(shù)情況比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3 d和術(shù)后1年的VAS評分和QUALEFFO評分均顯著降低(P<0.05)；柔性組術(shù)后1年的VAS評分顯著低于硬性組(P<0.05)，見表3。兩組患者術(shù)后3 d和術(shù)后1年的椎體相對前緣高度值均顯著高于術(shù)前、椎體后凸角均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且柔性組的改善程度顯著優(yōu)于硬性組(P<0.05)，見表4。術(shù)后隨訪1年期間，柔性組發(fā)生傷椎再塌陷2例、鄰近椎體骨折1例，硬性組分別發(fā)生5例和6例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組OVCF患者的療效分析

表4 兩組OVCF患者的影像學(xué)指標比較

3 討論

學(xué)術(shù)界對于理想的骨水泥椎體強化手術(shù)已達成共識：①填充足量的骨水泥，以實現(xiàn)骨水泥對骨折椎體的強化目的，同時確保對骨折端的固化效果[6]；②實現(xiàn)骨水泥在椎體內(nèi)的均勻?qū)ΨQ分布，以確保骨折椎體各部位在強化后的生物力學(xué)傳導(dǎo)特性無明顯差異，不至于引起對側(cè)塌陷或?qū)ι?、下鄰近椎體產(chǎn)生不利影響[7]；③在椎體內(nèi)部填充骨水泥時，盡量減少填充壓力，以降低骨水泥的滲漏率，提高安全性[8]；④減少術(shù)中的X線透視，以降低X線輻射傷害；⑤盡量對傷椎達到理想的矯正，使其椎體壓縮和局部后凸畸形得以改善。目前無論是傳統(tǒng)雙側(cè)PVP、單側(cè)PVP，抑或在此基礎(chǔ)上改良而來的PKP手術(shù)，均難以完全實現(xiàn)以上要求。

柔性彎角注射系統(tǒng)的優(yōu)點在于：①僅通過單側(cè)穿刺路徑，即可將注射器的尖端以彎曲路徑送入椎體對側(cè)，實現(xiàn)邊注射、邊回退的扇形路徑三點注射，分別于椎體對側(cè)、中間和穿刺側(cè)各注射2 mL左右的骨水泥，最大限度地實現(xiàn)了單側(cè)穿刺填充骨水泥達到雙側(cè)對稱彌散的效果。②由于每個點注射的骨水泥量少、處于低壓擴散狀態(tài)，避免了椎體內(nèi)部高壓導(dǎo)致的滲漏，降低了滲漏率。③骨水泥的總填充量大，既降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險，又能確保足量的骨水泥均衡地分布于椎體兩側(cè)。④良好地繼承了單側(cè)PVP技術(shù)的優(yōu)點，即手術(shù)時間短、X線透視少的優(yōu)勢。

本次研究中，兩種手術(shù)的X線透視次數(shù)、手術(shù)時間并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表2)，說明柔性注射系統(tǒng)開展單側(cè)PVP手術(shù)在減少X線透視、縮短手術(shù)時間方面的特性上，較好地保留了傳統(tǒng)PVP手術(shù)的優(yōu)勢。骨水泥分布方面，柔性組以Ⅰ、Ⅱ級分布為主(占比89.7%)，而硬性組則以Ⅲ、Ⅳ級分布為主(62.86%)。骨水泥分布的不同，對患者隨訪1年時的相關(guān)指標也造成了顯著不利影響，柔性組患者術(shù)后1年的RAH丟失度和椎體后凸角丟失度均顯著低于硬性組(P<0.05)，傷椎再塌陷(5.13% vs 14.29%)和鄰近椎體骨折(2.56% vs 17.14%)的發(fā)生率也顯著低于硬性組(P<0.05)；同時，術(shù)后1年的VAS評分也低于硬性組(P<0.05)。分析其原因，上述指標的差異是源于骨水泥分布效果不同所致。若骨水泥分布不對稱，則導(dǎo)致椎體整體的強化作用不均衡，增加了單側(cè)載荷的傳遞負荷，使得骨折椎體的生物力學(xué)呈偏向承載，增加了骨折椎體對側(cè)塌陷的可能；同時，上、下椎體的終板也相應(yīng)地處于不對稱力學(xué)傳遞過程中，增加了鄰近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險。Mo等[9]的研究證實，骨水泥分布不足可影響PVP術(shù)后的疼痛緩解效果，此外，對術(shù)后延遲性的椎體高度丟失和后凸畸形也有相關(guān)性。Li等[10]也認為，骨水泥呈彌散性分布可更好地維持術(shù)后椎體高度和后凸角，降低椎體塌陷、遠期疼痛的風(fēng)險。在骨水泥滲漏方面，柔性組的發(fā)生率僅為7.69%，硬性組則高達22.9%。柔性注射系統(tǒng)采用了多點分散注射的方式，有效地減少了單點注射時的內(nèi)壓，從而減少了骨水泥滲漏風(fēng)險。

總之，單側(cè)PVP手術(shù)治療OVCF患者，可取得較好的鎮(zhèn)痛、生活改善效果，且X線透視次數(shù)少，手術(shù)時間短；柔性骨水泥注射系統(tǒng)可有效改善骨水泥的均衡性分布，降低骨水泥滲漏率，同時減少術(shù)后椎體高度和后凸角的矯正丟失，降低術(shù)后傷椎再塌陷和鄰椎骨折的發(fā)生率。