椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡手術對腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄的臨床療效分析

黃震，張亮，陳杰，韓森東，胡元斌

(1.揚州大學醫(yī)學院，江蘇揚州 225009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)骨科，江蘇南京 210000；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇揚州 225001)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，發(fā)病率呈增長趨勢[1]，病變椎間盤膨出壓迫神經，周圍韌帶松弛、黃韌帶肥厚、椎體邊緣骨質增生等代償性病理變化會導致腰椎管狹窄，側隱窩狹窄是腰椎管狹窄最為常見的一種[2-4]。本研究通過對經椎間孔和經椎板間兩種入路脊柱內鏡手術治療腰椎間盤突出癥合并側隱窩狹窄的療效并進行對比分析，以期為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院自2017年1月-2020年10月住院治療的腰椎間盤突出癥合并單側隱窩狹窄135例患者，其中男72例，女63例；年齡37～76歲，平均(52.7±4.6)歲。根據(jù)手術入路不同，分為椎間孔組和椎板間組：椎間孔組74例采用經椎間孔入路內鏡手術治療；椎板間組61例采用經椎板間入路脊柱內鏡手術治療。

1.2 手術方法

經椎間孔入路：常規(guī)術前準備，采用俯臥位，保持腰椎中立、患者俯臥于弓形架上，使腰椎后凸，懸空腹部，1%利多卡因局麻，C臂透視下克氏針定位，于右側椎旁后正中線10～14 cm處進針。透視引導下，置穿刺針于對應節(jié)段間隙，沿穿刺針導入導絲、導桿及套筒，置入環(huán)鋸將部分上關節(jié)突鋸除、擴大椎間孔。退出環(huán)鋸、置入椎間孔鏡，鏡下打磨關節(jié)突及椎體后緣增生骨質，清除部分黃韌帶，暴露突出間盤及增生關節(jié)突，充分減壓側隱窩，使用髓核鉗摘除突出的髓核組織，采用射頻消融行纖維環(huán)軸索成形，退出椎間孔鏡及工作通道，沖洗止血，關閉切口。

經椎板間入路：常規(guī)術前準備，患者屈髖、屈膝俯臥位，腰椎中立、俯臥于弓形架上，腹部懸空，采用基礎麻醉+局麻，C臂透視下克氏針定位，于病變側椎旁距后正中線2.5cm處進針，透視引導下置穿刺針于目標間隙內，沿穿刺針導入導絲、導桿及套筒，套筒置入內鏡，鏡下射頻消融去除椎板周圍軟組織并顯露椎板及間隙，鏡下打磨椎板，咬除上椎體下關節(jié)突、下椎體上關節(jié)突以及椎板并開窗，清除椎管內脂肪、部分黃韌帶及增生骨質等致壓物。側隱窩充分減壓后，摘除突出的髓核組織和椎間盤組織，使神經根充分松解，沖洗止血，關閉切口。

1.3 觀察指標

記錄患者透視次數(shù)、檢查情況、手術時間等，以及患者術前和術后1個月、6個月的VAS評分、ODI指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗；計量資料采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患者術后1個月、6個月的VAS評分和ODI指數(shù)均較術前明顯降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。椎間孔組的手術時間明顯長于椎板間組(P<0.05)，手術透視次數(shù)明顯多于椎板間組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者手術前后的VAS評分和ODI指數(shù)比較

表3 兩組患者手術情況比較

3 討論

本研究兩組患者術后1個月和6個月ODI指數(shù)及VAS評分較術前均顯著降低(P<0.05)，但組間比較無明顯差異(P>0.05)，提示兩種手術入路方式均有明顯的臨床效果，且較為相近。椎間孔組術中透視次數(shù)、手術時間均多于椎板間組(P<0.05)，這是因為經椎間孔入路手術的側方入路解剖結構復雜，手術操作難度大、要求高，為了精準的靶點穿刺，需多次調整，手術透視次數(shù)增加，相應也延長了手術時間。另外，在環(huán)鋸旋轉削切下椎體上關節(jié)突部分時，為了增加手術安全性、防止損傷下方神經根，也需要增加透視次數(shù)，延長了手術時間[5]。椎板間入路與傳統(tǒng)開放手術入路一致，臨床醫(yī)生對該入路解剖更加熟悉，尤其是對于一些高髂嵴等特殊解剖更合適，手術無需切除椎板、關節(jié)突等，通過椎板間隙從椎管后方直接到達髓核組織，能夠避免對椎間孔骨質的磨損、椎旁肌肉的損傷和神經根的刺激，僅需選擇性地咬除椎板下緣，保留小關節(jié)的骨性結構，減少了對腰椎穩(wěn)定性的破壞，有利于維持脊柱的穩(wěn)定。由于椎板間入路更符合臨床醫(yī)生的手術操作習慣，鏡下視野容易辨認，能夠更有效地切除椎管內突出的椎間盤組織，減少術中出血量和透視次數(shù)，從而減少了手術時間[6]。

術中應注意，腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄患者的神經根壓迫程度更甚于普通的腰椎間盤突出癥。在髓核減壓的同時需行側隱窩擴大成形操作，以免神經根減壓不到位引起癥狀改善不足或術后復發(fā)。在椎間孔入路內鏡手術時，鏡下可利用磨鉆或環(huán)鋸對狹窄的椎間孔作擴大成形，將關節(jié)突腹側下方的骨質磨除，以便于工作通道深入至椎管內側，從而擴大手術操作范圍，實現(xiàn)神經根的全程減壓。在椎板間入路時，可先將部分椎板和內側關節(jié)突磨除，將黃韌帶止點顯露，切除黃韌帶、顯露神經根，并沿神經根作全程減壓，可實現(xiàn)骨性側隱窩的徹底減壓。應注意，若患者硬膜囊較寬，術中還需切除更多的關節(jié)突骨質，方可使工作通道抵達神經根腋下、處理腹側的致壓因素。此外，椎板間入路還應注意以下方面：①若黃韌帶過于增厚，可作多次分層切除。②若椎板窗存在嚴重狹窄，可將部分關節(jié)突關節(jié)及椎板的骨質切除，然后再切除黃韌帶。此外，黃韌帶切除可引起血管出血，出現(xiàn)視野不清情況，此時可加大生理鹽水的沖洗壓力，以保證術野清晰。③老年患者較常見神經根與周圍組織的粘連，鏡下操作應注意辨清結構，以免神經根誤傷。