Avenue?-L側(cè)路腰椎椎間融合系統(tǒng)在單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病中的臨床觀察

陸琳松，孫治國(guó)，徐闊，王浩

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院脊柱二科,烏魯木齊 830001)

與前路、后路或椎間孔入路等傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)相比，斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion,OLIF)通過腹膜后血管鞘和腰大肌前緣間的生理間隙進(jìn)入，更為微創(chuàng)；且可直接處理椎間盤組織，對(duì)椎管內(nèi)的脊髓和神經(jīng)根無(wú)騷擾，更好地保護(hù)了脊柱后方的生理結(jié)構(gòu)；植入融合器時(shí)能更多地與上下終板接觸，增加了融合器的支撐強(qiáng)度及融合率[1]，但常需增加后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，增加了創(chuàng)傷性、出血量和醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間等[2-4]。近來(lái)，美國(guó)捷邁邦美公司改良設(shè)計(jì)了Avenue?-L側(cè)路腰椎椎間融合系統(tǒng)，手術(shù)入路與OLIF基本一致，使得側(cè)路融合操作更為簡(jiǎn)便，配合VerteBRIDGE嵌片增加了術(shù)后初始穩(wěn)定性，減少了后方椎弓根系統(tǒng)的固定。本研究旨在探討在單節(jié)段腰椎退行性疾病治療中，Avenue?-L側(cè)路腰椎椎間融合系統(tǒng)的治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年10月期間在我院診斷為單節(jié)段腰椎退行性疾病患者32例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤源性腰痛；②腰椎滑脫(I度)；③腰椎不穩(wěn)定；④站立時(shí)癥狀加重，臥床后癥狀緩解80%以上者；⑤保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者；⑥可耐受手術(shù)，并同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎中央椎管狹窄嚴(yán)重；②側(cè)隱窩骨性壓迫狹窄；③存在腰椎發(fā)育性椎管狹窄；④腹部血管鞘與腰大肌間隙不足者；⑤相鄰椎體存在感染者；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑦腰椎腫瘤、結(jié)核；⑧節(jié)段性腰椎椎間隙感染；⑨嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)或心理疾病。

32例中，男14例，女18例；年齡37～73，平均(57.2±12.3)歲；診斷椎間盤源性腰痛10例，腰椎輕度滑脫伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)定22例，手術(shù)節(jié)段L3-48例，L4-524例，所有患者均有不同程度腰痛癥狀，伴或不伴有下肢根性癥狀。

1.2 手術(shù)

手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師完成?；颊呷朐汉?，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，合理規(guī)劃手術(shù)路徑。全麻，右側(cè)臥位，左側(cè)入路，稍屈髖、屈膝，松弛腰大肌，雙下肢之間放軟墊，固定體位。在目標(biāo)椎間盤投影中點(diǎn)向腹側(cè)作長(zhǎng)約5 cm切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進(jìn)入腹膜后間隙，沿背側(cè)腹壁顯露至腰大肌，沿腰大肌表面向腹側(cè)分離，推開腹膜外脂肪，顯露腰大肌前緣。暴露目標(biāo)椎間盤并將探針插入其中，盡量放置在椎間盤中1/2位置，利于后期操作，注意避開和保護(hù)交感鏈神經(jīng)。確認(rèn)擬手術(shù)椎間隙，植入專用通道，尖刀切開纖維環(huán)，將椎間盤組織與上下終板分離，去除所有由前至后的纖維環(huán)組織，保留兩側(cè)的纖維環(huán)和前方韌帶，撐開椎間隙，刮刀進(jìn)一步處理椎間盤和椎體終板至終板微滲血。試模，選擇合適的植入物以恢復(fù)責(zé)任節(jié)段椎間高度和曲度，以輕微加壓在椎體間為宜。移除試模，植入相應(yīng)的融合器。融合器內(nèi)填滿、壓實(shí)同種異體骨，置入椎間隙內(nèi)。融合器到達(dá)理想的位置后，植入VerteBRIDGE嵌片，先行植入下位椎體的下斜嵌片，再植入上位椎體的上斜嵌片，透視觀察嵌片位置。沖洗術(shù)區(qū)，止血，酌情放置引流管，逐層縫合切口。Avenue?-L側(cè)路腰椎椎間融合系統(tǒng)的實(shí)物外觀見圖1，典型病例手術(shù)前后X線片見圖2。

圖1 操作通道及融合器示意圖

圖2 患者，女，48歲，腰痛伴右下肢放射痛1年，活動(dòng)時(shí)加重，臥床后緩解，術(shù)前顯示L3-4節(jié)段不穩(wěn)定；術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示L3-4椎間高度和生理曲度恢復(fù)，序列恢復(fù)滿意。

術(shù)后予抗炎處理，引流管術(shù)后1 d拔除，術(shù)后1 d佩戴腰圍可下地活動(dòng)，佩戴時(shí)間6～8周，加強(qiáng)腰背部肌肉功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止腰部旋轉(zhuǎn)及幅度較大的彎曲運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)腰椎功能恢復(fù)情況。于術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，攝腰椎正側(cè)位X線片及CT，觀察融合器的位置和椎間植骨融合情況，融合器侵入椎體終板≥2 mm為融合器下沉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，所有患者切口均一期愈合，無(wú)傷口感染及延遲感染。手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均(75.0±15.5)min；術(shù)中出血20～80 mL，平均(50.5±28.5)mL；術(shù)后住院3～6 d，平均(4.5±1.7)d；術(shù)后隨訪9～14個(gè)月，平均(12.3±1.9)個(gè)月。術(shù)后融合器沉降1例。32例中，1例出現(xiàn)一過性術(shù)側(cè)腰大肌無(wú)力癥狀，屈髖肌力(IV-)級(jí)，術(shù)后1周肌力逐漸恢復(fù)正常；1例對(duì)側(cè)屈髖疼痛，3 d后癥狀逐漸緩解；1例出現(xiàn)術(shù)側(cè)大腿前側(cè)疼痛，術(shù)后3周基本恢復(fù)正常；1例交感鏈損傷引發(fā)下肢癥狀，術(shù)后3個(gè)月基本緩解。所有患者無(wú)腹部血管及重大神經(jīng)損傷，無(wú)二次返修手術(shù)情況等。

32例患者VAS評(píng)分由術(shù)前(7.1±2.3)分降低至術(shù)后3個(gè)月(2.1±1.9)分、末次隨訪時(shí)(1.6±0.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ODI指數(shù)由術(shù)前(72.4±16.6)%降低至術(shù)后3個(gè)月(13.3±3.9)%、末次隨訪時(shí)(8.9±2.6)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

OLIF技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠切除大量椎間盤組織，置入較大的椎間融合器，增加與上下終板的接觸面積，提供足夠的支撐面積，通過有效撐開椎間隙，牽開皺縮的黃韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶等，從而擴(kuò)大椎管容積、消除動(dòng)態(tài)壓迫癥狀，恢復(fù)腰椎序列及穩(wěn)定性[5-9]。在穩(wěn)定性的恢復(fù)中，Stand - Alone技術(shù)被很多醫(yī)生喜愛，可避免患者翻身，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者后腰部創(chuàng)傷。但單獨(dú)使用融合器可能造成穩(wěn)定性不足，在腰椎承受壓縮、扭轉(zhuǎn)、剪切等復(fù)雜載荷時(shí)，易導(dǎo)致融合器移位或下沉，嚴(yán)重時(shí)可致二次手術(shù)[10]。

為此，2012年美國(guó)捷邁邦美公司設(shè)計(jì)了Avenue?-L側(cè)路腰椎椎間融合系統(tǒng)，融合器由醫(yī)用級(jí)PEEK OPTIMA?LT1制成，融合器“工”字梁設(shè)計(jì)起到增加融合器強(qiáng)度和支撐植骨的作用，融合器的設(shè)計(jì)與操作，使得其與終板外周皮質(zhì)骨的接觸面積最大化，寬大的植骨腔結(jié)合前方血供開孔，能夠優(yōu)化植骨量和增加椎體終板的接觸，提高融合質(zhì)量；VerteBRIDGE嵌片固定系統(tǒng)由鈦合金(Ti6A14V)制成，預(yù)彎的自鎖系統(tǒng)主要為中央自穩(wěn)型嵌片，帶有回紋狀倒齒的自穩(wěn)性結(jié)構(gòu)，可避免側(cè)方或后方椎弓根釘固定。并且，融合器內(nèi)部嵌有鈦合金標(biāo)記，以便于X線定位，操作過程中，自我導(dǎo)向的VerteBRIDGE嵌片技術(shù)有助于融合器植入，自鎖式嵌片為融合器的初期和長(zhǎng)期穩(wěn)定性提供了有力支持。體外生物力學(xué)研究表明[11]，VerteBRIDGE嵌片技術(shù)可使責(zé)任椎間隙術(shù)后得到即刻穩(wěn)定，通過嵌片將融合器與上下終板錨定，增加了固定和負(fù)載界面，不但可防止融合器移位，且可分擔(dān)椎體終板應(yīng)力，減少融合器下沉的發(fā)生率。Avenue?-L系統(tǒng)為零切跡，術(shù)中不影響腰大肌和腰叢神經(jīng)的解剖位置，特殊的通道能更好地保護(hù)局部手術(shù)周圍組織，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率稍低于其他OLIF手術(shù)。

本研究32例患者隨訪過程中，所有融合器均無(wú)松動(dòng)，其中融合器沉降1例，術(shù)側(cè)大腿前側(cè)疼痛1例，對(duì)側(cè)屈髖疼痛1例，一過性的術(shù)側(cè)腰大肌無(wú)力1例，術(shù)側(cè)交感鏈損傷癥狀1例；所有并發(fā)癥在隨訪過程中均得到不同程度緩解或消失。32例患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均有顯著改善(P<0.05)，提示Avenue?-L系統(tǒng)用于單節(jié)段腰椎退行性疾病，是一種安全、有效的治療方式，值得推廣。