不同頻率脊髓刺激治療腰部手術(shù)失敗綜合征的效果觀察

張棟，王華棟，呂游，南少奎，朱躍，李菲

(1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100048；2.北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035)

脊髓刺激(spinal cord stimulation,SCS)是治療各種原因慢性神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NEP)的常用方法，腰部手術(shù)失敗綜合征(failed lumbar surgery syndrome,FLSS)是SCS的常見適應(yīng)證[1]。雖然SCS治療NEP的基礎(chǔ)和臨床研究較為廣泛，但仍缺乏低頻脊髓刺激(conventional-frequencyspinal cord stimulation,LF-SCS)與高頻(high-frequencyspinal cord stimulation,HF-SCS)的臨床對(duì)照研究。本研究觀察了LF-SCS和HF-SCS治療FLSS的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇58例FLSS患者進(jìn)行臨床研究，研究起止時(shí)間為2016年3月～2018年3月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受1次或多次腰部手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛，VAS評(píng)分≥4分，主要為軸性腰痛或放射性腿痛，保守治療6個(gè)月治療無效；②無進(jìn)一步手術(shù)指征；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存其他部位疼痛或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②膿毒癥、凝血系統(tǒng)障礙等可能增加SCS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的疾??；③嚴(yán)重骨質(zhì)椎管狹窄、腰椎滑脫Ⅱ度以上、椎間盤高度<正常40%者；④未能控制的精神疾病患者。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為LF組和HF組各29例。LF組男11例，女18例；年齡36～68歲，平均(53.48±10.19)歲；手術(shù)方式：?jiǎn)渭冮_窗椎間盤摘除8例，半椎板切除椎間盤摘除術(shù)12例，全椎板切除椎間盤摘除術(shù)5例，椎間盤摘除加釘棒內(nèi)固定術(shù)4例；FLSS病程8個(gè)月～5.7年，平均(2.58±1.29)年；手術(shù)節(jié)段：L3-49例，L4-516例，L5-S14例。HF組男13例，女16例；年齡32～69歲，平均(54.03±9.73)歲；手術(shù)方式：?jiǎn)渭冮_窗椎間盤摘除術(shù)6例，半椎板切除椎間盤摘除術(shù)10例，全椎板切除椎間盤摘除術(shù)8例，椎間盤摘除加釘棒內(nèi)固定術(shù)5例；FLSS病程9個(gè)月～6.2年，平均(2.78±1.42)年；手術(shù)節(jié)段：L3-411例，L4-515例，L5-S13例。兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

LF組采用局部麻醉，患者取俯臥位，在C臂機(jī)引導(dǎo)下，選擇最合適的椎間隙作為植入點(diǎn)，組織解剖至棘間肌，使用椎旁通路插入改良的Thuoy針。為防止電極在軀干伸展運(yùn)動(dòng)中接觸到棘突，利用電阻喪失技術(shù)探測(cè)硬膜外腔。透視植入2根帶8個(gè)電極的經(jīng)皮導(dǎo)聯(lián)，其中一根導(dǎo)線末端位于T8，另一根位于T9，均靠近解剖中線，2根導(dǎo)聯(lián)在T9交匯。T8-T11段內(nèi)覆蓋16個(gè)電極。導(dǎo)線直接連接到電脈沖發(fā)生器，通過調(diào)整電極位置，測(cè)試刺激模式在感覺異常和腰腿疼痛區(qū)域之間最大重合，至感覺異常覆蓋整個(gè)疼痛區(qū)域。將導(dǎo)線固定于棘上韌帶，并連接到皮下隧道的延長線，以使用外部刺激器，如果刺激時(shí)患者VAS評(píng)分降低50%以上，認(rèn)為試驗(yàn)成功，并給予永久性植入，頻率500Hz，脈沖寬度30～1 ms，最小初始振幅1.5 mA、最大振幅5 mA。HF組電極植入方式同LF，頻率10 kHz，脈沖寬度30～1 ms，最小初始振幅1.5 mA，最大振幅5 mA，區(qū)別在于不需要測(cè)試感覺異常與疼痛區(qū)域之間的覆蓋關(guān)系。兩組均干預(yù)12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

在隨機(jī)入組時(shí)(T0)、3個(gè)月(T1)、6個(gè)月(T2)和12個(gè)月(T3)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括VAS評(píng)分、疼痛檢測(cè)問卷(pain detect questionnaire,PDQ)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、健康調(diào)查12條簡(jiǎn)表(short form 12 questionnaire,SF-12)、睡眠量表(medical outcomes study sleep scale,MOSS)和醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression,HAD)。PDQ總分-1～38分，<13分表示不太可能NEP，13～18表示不清楚NEP，>18分表示可能存在NEP[2]。SF-12包括2個(gè)維度得分：生理成分和心理成分，得分越高說明身體機(jī)能越好[3]。MOSS包括12個(gè)條目測(cè)量6個(gè)緯度睡眠質(zhì)量，得分范圍12～71分[4]。HAD分為HAD抑郁(HAD-D)和HAD焦慮(HAD-A)兩個(gè)子量表，得分越高說明抑郁或焦慮程度越嚴(yán)重[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

T0時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均低于T0時(shí)(P<0.05)，且HF組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均低于LF組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間PDQ和SF-12評(píng)分比較

T0時(shí)兩組患者PDQ和SF-12評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T3時(shí)，兩組患者PDQ評(píng)分顯著低于T0時(shí)(P<0.05)，SF-12評(píng)分均高于T0時(shí)(P<0.05)；T1、T2、T3時(shí)，HF組PDQ評(píng)分低于LF組，SF-12評(píng)分高于LF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間PDQ和SF-12評(píng)分比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間MOSS和HAD比較

T0時(shí)兩組患者M(jìn)OSS、HAD-D、HAD-A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，兩組患者M(jìn)OSS均較T0時(shí)顯著升高(P<0.05)，HAD-A、HAD-D均較T0時(shí)顯著降低(P<0.05)，兩組患者T1、T2、T3時(shí)的MOSS、HAD-A、HAD-D水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間MOSS和HAD比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者均未出現(xiàn)植入部位感染、神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，無患者因并發(fā)癥退出研究。

3 討論

FLSS患者中傷害性疼痛和NEP常常共存，腰痛機(jī)制復(fù)雜，疼痛嚴(yán)重且持續(xù)頑固存在，保守治療效果欠佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。SCS通過植入椎管內(nèi)的電極采用脈沖電流刺激脊髓神經(jīng)，其治療FLSS的機(jī)理可能包括門控理論等多種機(jī)制，既往研究中多數(shù)關(guān)注于疼痛區(qū)域的感覺異常，對(duì)SCS的刺激參數(shù)研究較少見報(bào)道[6]。

HF-SCS是一種新型的SCS方法，以kHz為單位發(fā)射超過低頻SCS的電脈沖，這個(gè)頻率范圍超出人類感知的范圍，以不產(chǎn)生感覺異常的方式應(yīng)用于脊髓硬膜外腔，患者治療過程中不產(chǎn)生異樣的感覺[7]。近年來有學(xué)者試圖采用HF-SCS治療FLSS，研究顯示，以10kHz的頻率治療72例FLSS后6個(gè)月隨訪顯示，超過70%的患者在無感覺異常的情況下，腰部和腿部疼痛得到持續(xù)緩解，并伴隨著ODI指數(shù)下降、睡眠改善及止痛藥物用量減少[8]。另有研究[9]顯示，HF-SCS治療后，F(xiàn)LSS疼痛持續(xù)緩解時(shí)間達(dá)術(shù)后24個(gè)月，60%的患者腰部疼痛緩解至少50%，71%的患者腿部疼痛緩解至少50%，平均ODI指數(shù)、主觀睡眠障礙和阿片類藥物攝入均較基線顯著降低。對(duì)LF-SCS獲得疼痛緩解患者的研究[10]顯示，再次給予HF-SCS治療后仍顯示出疼痛緩解的趨勢(shì)。雖然該研究樣本量較小，但結(jié)果提示不同刺激頻率的SCS可能導(dǎo)致不同的影響。

研究顯示，減少慢性疼痛的最小臨床差異(minimal clinically important difference，MCID)是VAS減少2分或30%[11]，本研究中，HF組12個(gè)月時(shí)的腰痛和腿痛VAS分別較基線時(shí)減少3.84分和3.56分，分別約為MCID的1.9和1.8倍；LF組腰痛和腿痛緩解分別是MCID的1.4和1.2倍。結(jié)果提示，2種SCS方式治療FLSS均達(dá)到MCID的疼痛減輕要求，均是有效的治療方式。本研究結(jié)果顯示，HF組T1、T2、T3時(shí)VAS、ODI、PDQ、HAD評(píng)分均低于LF組，SF-12和MOSS高于LF組，結(jié)果提示，HF可持續(xù)降低FLSS患者疼痛程度和功能障礙程度，改善患者睡眠質(zhì)量和心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。結(jié)果提示，HF-SCS較LF-SCS治療FLSS具有更高的臨床價(jià)值。