斜外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)的并發(fā)癥分析及處置策略

霍紅軍，孫勇偉，金鑫，關(guān)凱，王勁樂，何學(xué)軍，李萍

(咸陽市第一人民醫(yī)院骨科，陜西咸陽 712000)

近年來，隨著斜外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion，OLIF)的推廣應(yīng)用，并發(fā)癥問題也日益凸顯，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率在3.3%～66.7%之間[1]，諸如血管損傷、神經(jīng)損傷、椎體終板損傷和融合器沉降、移位等[2]。重視對手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、處置策略和預(yù)防措施等方面進(jìn)行總結(jié)，將有助于降低OLIF的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究回顧性分析2017年3月～2019年3月在我科開展的OLIF手術(shù)患者81例，對手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)資料進(jìn)行總結(jié)，并探討其處置策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性腰痛且伴或不伴下肢放射痛，入院前曾接受3個月以上的保守治療，效果不理想甚或加重；②輕中度腰椎管狹窄癥，或Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫；③退行性脊柱側(cè)凸，但Cobb角<30°、旋轉(zhuǎn)<3°，側(cè)向滑移<5 mm；④符合OLIF手術(shù)指征，擬手術(shù)節(jié)段為L2-L5范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用PLIF、TLIF等其他術(shù)式；②重度腰椎管狹窄癥，或Ⅱ度以上的腰椎滑脫癥；③后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有自發(fā)融合；④伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、重度肥胖癥，或既往有腹部、腹膜后手術(shù)史等。

81例中，男47例，女34例；年齡47～73歲，平均(59.8±10.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)為19～28 kg/m2，平均(24.3±3.5)kg/m2。疾病類型：退行性腰椎側(cè)凸24例，退行性腰椎管狹窄癥26例，盤源性腰痛10例，退行性腰椎滑脫癥21例。手術(shù)節(jié)段97個：L2-312個，L3-427個，L4-558個，其中雙節(jié)段10例、三節(jié)段3例。所有患者均接受OLIF手術(shù)，單純OLIF術(shù)76例，OLIF+后路釘棒固定術(shù)5例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，由同一高年資手術(shù)團(tuán)隊實施OLIF手術(shù)。取右側(cè)臥位，將右側(cè)腰部墊高、左下肢屈膝屈髖，X線透視確定目標(biāo)椎間隙的位置。單節(jié)段者，以目標(biāo)椎間隙的中心向腹側(cè)延伸4～5cm處取橫切口；雙節(jié)段者，以中間椎體中心向腹側(cè)延伸4～5 cm取橫切口；三節(jié)段者，以中心位置作8 cm左右的斜切口。將皮膚、皮下組織與腹外斜肌筋膜依次切開，并將腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和腹橫肌鈍性分離，輕柔推開腹膜外脂肪與腹腔內(nèi)器官，使腰大肌前緣顯露清晰，將之拉開并顯露后方椎體。導(dǎo)針置入椎間盤，透視見位置良好，逐級置入軟組織擴(kuò)張管、建立工作通道，將纖維環(huán)切開，摘除椎間盤組織，處理終板，試模后，植入填充同種異體骨的融合器(注意其型號應(yīng)偏大一些)。

術(shù)中若見終板損傷，則應(yīng)予后路椎弓根釘棒固定處理。腹外側(cè)切口縫合后，將體位變換為俯臥，經(jīng)C臂透視確定椎體和椎弓根投影后，常規(guī)經(jīng)多裂肌入路置入內(nèi)固定釘棒。若單純OLIF術(shù)后在隨訪期間出現(xiàn)融合器沉降或移位等并發(fā)癥，則予二期手術(shù)行釘棒內(nèi)固定處理。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染，以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)處理。術(shù)后第2天可支具保護(hù)下床行走，支具佩戴時間不短于6周。

1.4 療效分析

對患者腰痛及下肢痛采用VAS評分，功能障礙情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)進(jìn)行評價?？傮w療效采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[3]，依據(jù)患者癥狀、日常生活功能恢復(fù)情況，分為優(yōu)、良、可、差共4個等級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 總體情況

81例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間49～182 min，平均(95.8±26.7)min；術(shù)中出血量60～292 mL，平均(91.6±23.8)mL。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，融合器位置理想，椎間隙高度和腰椎生理曲度均得以良好恢復(fù)；隨訪27-33個月，截止末次隨訪時，除2例共2個節(jié)段(2/97,2.06%)假關(guān)節(jié)形成外，其他79例共95個節(jié)段均功骨性融合(97.94%,95/97)。與術(shù)前相比，患者術(shù)后3個月、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)均獲顯著改善(P<0.05)。末次隨訪時，81例中，優(yōu)21例，良54例，可3例，差3例，優(yōu)良率92.59%(表1)。

表1 81例OLIF手術(shù)患者的療效分析

2.2 并發(fā)癥情況

14例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥5例：髂血管、腹膜損傷各1例，終板損傷3例；術(shù)后并發(fā)癥9例：切口感染、不完全性腸梗阻各1例，假關(guān)節(jié)形成和融合器沉降、移位各2例，下肢活動或感覺異常3例，發(fā)生率為17.3%。

2.3 并發(fā)癥的處置策略

(1)術(shù)中并發(fā)癥：①術(shù)中1例出現(xiàn)左側(cè)髂總靜脈損傷，總出血量達(dá)到2000 mL(此為突發(fā)事件，未納入常規(guī)出血量統(tǒng)計中)，由血管外科醫(yī)師修補(bǔ)、自體血回輸，并予明膠海綿止血后好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后有下肢腫脹，予患肢抬高、抗凝等處理后康復(fù)。②1例出現(xiàn)腹膜損傷，術(shù)中直接行腹膜修補(bǔ)，術(shù)后禁食水處理，CT復(fù)查未見異常，第2天患者腸道功能恢復(fù)正常。③3例發(fā)生終板損傷，斜外側(cè)融合器植入、切口縫合完成后，予以變換至俯臥體位，行后路釘棒固定處理。至末次隨訪，未見其他內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥，節(jié)段間成功融合。

(2)術(shù)后并發(fā)癥：①切口感染1例，為淺表感染，予以清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥、引流和抗生素治療，7 d后拔除引流、切口順利愈合。②不完全性腸梗阻1例，予以禁食、補(bǔ)液和藥物通便等對癥治療，腹脹癥狀得以緩解，CT檢查見梗阻已消失。③假關(guān)節(jié)形成2例，但患者椎間植骨雖未融合，卻并無腰痛或下肢痛等癥狀，未做特殊處理。④下肢活動或感覺異常3例，其中2例術(shù)后1d大腿前方麻木，系術(shù)中牽拉致神經(jīng)激惹所致；另1例術(shù)后1 d見下肢皮溫升高，但患者體溫正常，考慮由術(shù)中交感鏈損傷所致，此3例均予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后，分別于1周、3個月時逐漸恢復(fù)。⑤融合器沉降1例、移位1例，分別于術(shù)后3個月和7個月時出現(xiàn)，患者原有癥狀再次出現(xiàn)，為避免癥狀加重，在征得患者同意后，予以二次手術(shù)行釘棒固定翻修術(shù)治療，末次隨訪時融合器無進(jìn)一步移位或沉降，已成功融合。

3 討論

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

3.1.1 髂血管損傷

髂血管包括左、右側(cè)髂總靜脈以及髂腰靜脈等，一旦在OLIF術(shù)中損傷，出血多、止血難，臨床處理極為棘手。本文有1例出現(xiàn)髂總靜脈損傷，系清理側(cè)方骨贅時咬骨鉗操作失誤所致，術(shù)中總出血量達(dá)到2000 mL之多，請血管外科醫(yī)師予以血管修補(bǔ)和及時自體血回輸后，方處理好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)報道的OLIF術(shù)中血管損傷發(fā)生率為1.7%[4]，本文1.23%，與文獻(xiàn)報道較為相近。為避免術(shù)中髂血管損傷，術(shù)前應(yīng)針對腰大肌與血管結(jié)構(gòu)之間的距離充分評估，若間距<1 cm，一般認(rèn)為不適合行OLIF手術(shù)[5]；同時，應(yīng)注意血管是否有解剖變異存在，若有血管走行的變異，應(yīng)慎重考慮是否行OLIF手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為，若大血管與腰大肌之間過近，可通過手指作鈍性分離；即使不能順利分離[6]，也可少許剝離一些腰大肌建立工作通道。術(shù)中在鈍性分離腹肌和椎旁軟組織時，可使用擋板將周圍血管擋開保護(hù)；另外，在對側(cè)方骨贅或?qū)?cè)椎間盤處理時，盡量不要使用咬骨鉗，避免銳性操作導(dǎo)致血管損傷。

3.1.2 腹膜損傷

OLIF手術(shù)的工作通道處于腹膜后，腹膜損傷一般是由于腹膜誤嵌入工作通道所致。Silvestre等[7]報道179例OLIF手術(shù)中發(fā)生了1例(0.56%)腹膜撕裂，與本文的1.23%(1/81)相近。為避免腹膜損傷，術(shù)中置入通道時應(yīng)盡量向前牽拉腹膜，使之與腹膜后組織鈍性分離，避免嵌入；在撤出通道時，應(yīng)注意輕柔緩慢，避免暴力。

3.1.3 終板損傷

OLIF術(shù)中終板損傷的發(fā)生率為5.2%～30.43%[8-10]。其發(fā)生原因較多：①若椎間隙偏狹窄或伴骨贅，術(shù)中過度撐開椎間隙可導(dǎo)致終板損傷；②若終板病變或過度刮除軟骨終板，置入融合器時也可引起終板損傷；③融合器置入不當(dāng)也可導(dǎo)致終板損傷。本文中出現(xiàn)3例，其中1例為鉸刀處理終板時未與椎間隙平行，導(dǎo)致刮除過多引起終板損傷；1例為髂嵴過高，在置入融合器時的角度不當(dāng)，導(dǎo)致終板損傷；1例因椎間隙過窄而過度撐開，融合器與終板界面的壓力過大導(dǎo)致終板損傷。

術(shù)中應(yīng)注意：①處理終板軟骨時，最好使用刮匙處理，若采用鉸刀應(yīng)注意掌握好力度；②融合器型號的選擇，不應(yīng)過于偏大，以拔出時稍有阻力為理想型號；③若髂嵴較高，置入試模和融合器時，可傾斜置入，而后再旋轉(zhuǎn)至垂直進(jìn)入椎間隙。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 切口感染

切口感染在OLIF術(shù)后的發(fā)生率在0.6%～1.9%之間[11-12]，本文中發(fā)生1例(1.23%)。與切口感染相關(guān)的因素較多[13]，術(shù)中加強(qiáng)無菌觀念，規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)前注意控制好血糖等基礎(chǔ)疾病，均有利于避免切口感染。

3.2.2 不完全性腸梗阻

非消化道手術(shù)的腸梗阻發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為2.9%[14]，主要考慮為手術(shù)與麻醉藥物對迷走神經(jīng)的應(yīng)激效應(yīng)所致。在排除腹膜或腸管損傷后，可常規(guī)予以營養(yǎng)支持、補(bǔ)液及通便、導(dǎo)瀉等對癥治療，一般可正?；謴?fù)。必要時應(yīng)行CT檢查，請普外科會診。

3.2.3 假關(guān)節(jié)形成

假關(guān)節(jié)形成在TLIF、OLIF等融合手術(shù)中均可出現(xiàn)，由于OLIF的植骨量較充足，因此融合率高，發(fā)生率在8.1%以下[15]，杜傳超等[15]報告的發(fā)生率為5.7%。本文中發(fā)生2例(2.50%)，與文獻(xiàn)報道相近。若假關(guān)節(jié)形成引起相應(yīng)癥狀時，可予以翻修手術(shù)治療，以改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量；若未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，可暫時隨訪觀察，無需特殊處理。

3.2.4 下肢活動或感覺異常

此并發(fā)癥在OLIF術(shù)后較為常見，文獻(xiàn)報道發(fā)生率在2.8%～21.2%之間[16-17]，本研究出現(xiàn)了3例(3.70%)，包括2例大腿前方麻木、1例下肢皮溫升高。其中，大腿前方麻木多因術(shù)中對腰大肌牽拉過程中，腰神經(jīng)叢受激惹有關(guān)；下肢皮溫異常多因術(shù)中腰大肌前方的交感鏈或腰交感干受損傷所致。若術(shù)中置入融合器時未與椎間隙平行，或椎間盤組織有殘余，融合器置入時將殘余組織擠入對側(cè)根管等，均可導(dǎo)致對側(cè)出現(xiàn)根性癥狀；若術(shù)中導(dǎo)致骶神經(jīng)叢損傷，還可引起逆行射精等并發(fā)癥。

為避免此并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意以下方面：①腰大肌與血管鞘的分離時，切勿使用電刀或雙極電凝，以免產(chǎn)生刺激或損傷；②術(shù)中直視下操作，注意辨識交感神經(jīng)的位置，腰交感鏈一般處于腰大肌-血管間隙的后1/3處，可將之與腰大肌一同向后牽拉，保護(hù)之；③術(shù)中清理椎間盤組織務(wù)必徹底，不要有較大殘留，且置入融合器時應(yīng)注意其方向和位置，不要過于傾斜。

3.2.5 融合器沉降或移位

融合器沉降或移位是脊柱融合手術(shù)的常見并發(fā)癥，OLIF術(shù)后的發(fā)生率在4.4%～5.1%之間[17-18]，本組2.5%。下述措施有利于避免術(shù)后融合器移位或下沉：①若患者有骨質(zhì)疏松，應(yīng)先予有效抗骨質(zhì)疏松治療，待糾正后再行OLIF；②應(yīng)選擇合適型號的融合器，兩端應(yīng)橫跨椎體橫徑，以增加其負(fù)荷能力；③對于Ⅱ度以上腰椎滑脫、多節(jié)段融合，以及體重指數(shù)>30 kg/m2者，可附加后路釘棒內(nèi)固定，以分擔(dān)融合器-終板界面的應(yīng)力；④對于側(cè)凸較嚴(yán)重者，也應(yīng)予以后路釘棒固定，能有效避免術(shù)后融合器移位。

綜上所述，OLIF手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)引起臨床重視。正確認(rèn)識并發(fā)癥發(fā)生的原因，嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中精細(xì)操作，及時、正確地對癥處理，是減少并發(fā)癥發(fā)生、改善預(yù)后的重要措施。

典型病例：患者，女，51歲，因退行性腰椎側(cè)凸接受OLIF手術(shù)。A-C：術(shù)前影像學(xué)資料；D-G：因高髂嵴的阻擋，術(shù)中致終板損傷，予后路釘棒固定處理，X線可見側(cè)凸有所矯正；H：術(shù)后CT見螺釘在位，融合器位置較好；I-L：末次隨訪見椎間融合良好，未見融合器下沉或移位