經(jīng)皮通道微創(chuàng)治療胸腰椎爆裂骨折的療效分析

孔雷，黃炎，李旭，張文志

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)脊柱外科,安徽合肥 230001)

對于胸腰椎骨折爆裂性骨折伴脊髓損傷，手術(shù)策略是臨床棘手問題。一般認(rèn)為，爆裂性骨折患者和后韌帶復(fù)合體損傷需要后路的開放手術(shù)，需行徹底減壓和釘棒內(nèi)固定融合術(shù)，尤其是對于椎管占位明顯(A3或A4)而且嚴(yán)重的骨折(B型和C型)。許多術(shù)者將合并爆裂性骨折的患者納入經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)南鄬勺C[1-2]，本研究回顧性分析2018年4月～2019年12月采用經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合通道減壓治療的胸腰椎爆裂骨折伴神經(jīng)功能受損患者資料，為臨床介紹一種新的微創(chuàng)術(shù)式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎新鮮骨折，影像學(xué)提示有椎管占位并合并神經(jīng)功能損害；②無其他重大合并傷；③術(shù)中撐開復(fù)位后椎體后緣復(fù)位不佳；④TLICS評分>4分。依據(jù)手術(shù)方式的不同，進(jìn)行分組：經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合通道減壓手術(shù)(微創(chuàng)組)21例患者(男13例，女8例)，年齡21～58(43.4±11.82)歲；損傷節(jié)段：T112例，T125例，L110例，L24 例；受傷原因：高處墜落14例，交通事故5例，其他外傷2例；AO分類：A3型12例，A4型7例，C1型2例。 傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)(開放組)23例，男15例，女8例，年齡24～65(49.04±13.04)歲，損傷節(jié)段：T127例，L112例，L24例；受傷原因：高處墜落15例例，交通事故6例例，其他外傷2例；AO分類：A3型15例，A4型6例B1型1例，C1型1例。兩組上述臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

置釘原則：微創(chuàng)組經(jīng)皮椎弓根釘固定傷椎上下椎體，若有一側(cè)下肢癥狀則在傷椎的無癥狀側(cè)置入螺釘，雙下肢均有癥狀則傷椎則不置入螺釘；開放組中，傷椎在無癥狀側(cè)置入螺釘，若雙下肢均有癥狀則傷椎不置入螺釘。

1.2 手術(shù)方式

微創(chuàng)組：在G臂透視下體表定位，選擇骨折椎體上下鄰近椎體椎弓根投影點(diǎn)做皮膚標(biāo)記，以兩側(cè)椎弓根外上象限為最佳進(jìn)針點(diǎn)。穿刺點(diǎn)在骨面輕錘2 mm,術(shù)中再次透視，在側(cè)位保持進(jìn)針方向與椎體上終板平行，叩錘錘擊緩慢進(jìn)針到椎體后1/3后停止進(jìn)針，在體表導(dǎo)絲區(qū)作縱行小切口約1.5 cm，擴(kuò)張?zhí)淄埠螅貙?dǎo)絲方向分離皮膚、皮下和胸腰段背部筋膜組織，空心絲錐開口后適度攻絲，旋轉(zhuǎn)17整圈置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，拔除導(dǎo)絲，傷椎置釘旋轉(zhuǎn)16.5整圈，安裝連接金屬鈦棒。擰緊下方螺釘后，使用體外撐開器(專利 ZL201220337828.2)撐開復(fù)位后，擰緊上方螺釘。在癥狀側(cè)椎弓根稍偏內(nèi)側(cè)切開2 cm切口，若兩側(cè)下肢癥狀則切口偏中央，擴(kuò)張?zhí)坠苓M(jìn)入到黃韌帶表面后，安裝固定通道，上顯微鏡，鏡下咬除部分黃韌帶和部分上下關(guān)節(jié)突、暴露硬膜囊，使用術(shù)中復(fù)位器械旋入硬膜囊后方進(jìn)行骨塊輕擊復(fù)位，術(shù)中再次透視確認(rèn)后緣復(fù)位滿意后，再次鎖緊各螺釘后，去除螺釘尾端。傷口沖洗，縫合切口，減壓處置引流管1根。

開放組：以骨折傷椎為中心作10 cm的縱行正中切口，逐層剝離皮膚、筋膜，沿骨膜剝開椎旁肌，顯露傷椎及鄰近椎體。術(shù)中定位傷椎后，置入椎弓根螺釘，安裝釘棒適度撐開，沿傷椎上1/2處切除椎板及黃韌帶、部分上下關(guān)突，暴露硬膜囊，進(jìn)行傷椎后緣減壓、骨折塊復(fù)位。徹底止血后，沖洗，關(guān)節(jié)突植入碎顆粒自體骨，放置傷口引流管1根，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用24 h抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染，術(shù)后24 h引流量低于50 mL后拔除引流管。下肢肌力ASIA分級D級以上患者拔除引流后，第2天鼓勵(lì)腰圍或者支具保護(hù)下地活動，術(shù)后1周開始腰背肌功能訓(xùn)練，半年內(nèi)避免彎腰和扭曲動作、負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

包括圍術(shù)期指標(biāo)和隨訪指標(biāo)，采取盲法評估。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合率情況；隨訪過程中記錄患者術(shù)前、術(shù)后2 d和術(shù)后3、6、12 個(gè)月的腰背痛、椎體前后緣高度百分比(椎體前緣/椎體后緣高度×100%)、矢狀面后凸Cobb角等數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

44例患者均獲訪16～26個(gè)月，無術(shù)中神經(jīng)損傷、損傷毗鄰血管出血和臟器損傷并發(fā)癥，術(shù)后無切口及內(nèi)固定感染等并發(fā)癥；末次電話隨訪，均獲得骨性愈合，微創(chuàng)組16例取出內(nèi)固定，開放組13例取出內(nèi)固定，無內(nèi)固定松動或斷裂。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

微創(chuàng)組術(shù)中出血量顯著低于開放組，術(shù)中透視次數(shù)顯著多于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 隨訪指標(biāo)

兩組術(shù)后VAS評分、損傷椎體前后緣高度比、后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；兩組間比較，術(shù)后第2天和3個(gè)月的腰痛VAS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組術(shù)后神經(jīng)功能至少改善1個(gè)ASIA分級，但組間無顯著差異(P>0.05)。典型病例手術(shù)前后的影像學(xué)資料見圖1-2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后參數(shù)對比

圖2 典型病例術(shù)后資料

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷患者胸腰段骨折多發(fā)，其中近1/3伴脊髓損傷[3,4]，傳統(tǒng)的后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定減壓術(shù)可提供三柱固定和理想的減壓效果，術(shù)中減壓時(shí)出血增多、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后臥床和圍手術(shù)期疼痛時(shí)間延長，甚至造成長期胸背部疼痛[5]。經(jīng)皮后路椎弓根釘手術(shù)保留了椎旁肌肉組織并避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，還可減少出血，減輕術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)[6]，尤其是對于合并神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折。本研究中，微創(chuàng)組雖然術(shù)中透視次數(shù)稍高于開放組，但術(shù)中使用G臂，且使用了螺釘數(shù)字化置入方式[7]，平均透視(8.95±2.78)次，低于常規(guī)的經(jīng)皮置釘手術(shù)。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后VAS評分明顯低于開放組，主要是由于經(jīng)皮螺釘置入后聯(lián)合通道小切口，顯微鏡輔助下進(jìn)行減壓，切口小、不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)行硬膜囊后方骨塊復(fù)位，顯微鏡下視野更清晰，減少了術(shù)中軟組織的暴露和關(guān)節(jié)突的破壞，減壓徹底，也減少了手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后和術(shù)后3個(gè)月胸背部的VAS評分也明顯低于開放組，利于患者的早期康復(fù)。

經(jīng)皮椎弓根螺釘置入，筆者采用自主研發(fā)的長臂單平面螺釘(專利號:ZL 201320016324.5)，經(jīng)皮置入螺釘后長臂暴露在切口外，利于術(shù)中操作，加長臂設(shè)計(jì)保護(hù)了腰背部肌肉不被過度牽拉，有效減少了術(shù)后腰背部疼痛。該設(shè)計(jì)保留了與螺釘U(kuò)型槽開口垂直方向的活動，而在與U型槽開頭一致的方向上不能活動，限制了矢狀面方向的活動，當(dāng)與連接棒固定后，其結(jié)構(gòu)特征與固定螺釘相似，具有與固定螺釘同等的力學(xué)強(qiáng)度，避免了萬向釘局部微動導(dǎo)致的撐開及維持效果不滿意，傷椎置入萬向螺釘在撐開時(shí)對傷椎起頂椎作用及對前縱韌帶的撐開作用更強(qiáng)，有利于傷椎前緣高度及后凸畸形的矯正，也可以避免四釘固定產(chǎn)生的“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”[8]。本組患者使用長臂單平面螺釘和體外撐開器復(fù)位，術(shù)后傷椎高度及后凸畸形Cobb角較術(shù)前明顯改善，而且無一例出現(xiàn)釘棒松動和斷裂，術(shù)后隨訪骨折愈合良好。

本組患者均合并不同程度脊髓損傷和椎管占位，需進(jìn)行徹底減壓治療，目的在于解除脊髓的機(jī)械壓迫，降低繼發(fā)性脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)的后正中入路椎板切除減壓進(jìn)行椎旁肌廣泛剝離，依然會造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而且術(shù)中切除部分椎體和椎間盤需要進(jìn)行植骨融合，不符合微創(chuàng)手術(shù)的理念[9]。微創(chuàng)組均采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合通道減壓，術(shù)中可減壓范圍在通道下暴露滿意，避免了肌肉的剝離和損傷，減少了創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[10]，而且對關(guān)節(jié)突和后柱破壞較少，術(shù)中無需植骨融合[11]。國外學(xué)者一篇薈萃分析指出，胸腰段骨折植骨融合增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，后凸程度的矯正也無明顯差別，本研究術(shù)中未植骨者在術(shù)后未出現(xiàn)斷釘、斷棒等并發(fā)癥，均達(dá)到理想的骨折愈合。

綜上所述，與傳統(tǒng)后路椎板減壓相比，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合通道顯微鏡下減壓治療胸腰椎骨折伴神經(jīng)功能損傷，術(shù)中軟組織損傷小，術(shù)中出血少、骨折塊復(fù)位滿意，減壓徹底，療效滿意，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，且具有術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。