“ERAS”模式下脊髓型頸椎病患者出院后日常生活能力和一般自我效能感的影響因素分析

何東梅，覃波，趙衛(wèi)衛(wèi)，邵晨蘭，談莉莉，何鈺涓，吳俞萱，劉曉瑞，黃彬洋

(1.德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川德陽 618000；2.德陽市人民醫(yī)院骨科，四川德陽 618000；3.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川德陽 618000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)發(fā)生于中老年人居多，因保守治療效果不佳而尋求手術(shù)治療的患者也逐年增高，臨床常采用經(jīng)后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)[1]。近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念逐漸得到同行認(rèn)同，對(duì)CSM患者而言，可加快患者康復(fù)以及出院的速度、降低住院費(fèi)用[2-4]。然而ERAS也帶來了部分問題：首先，住院時(shí)間被縮短后，醫(yī)患間溝通交流以及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者及家屬宣教的時(shí)間被壓縮；其次，在ERAS指南中的出院指標(biāo)較低，患者并未完全康復(fù)，患者出院后具體情況如何尚不清楚。因此，本團(tuán)隊(duì)收集CSM患者出院后1個(gè)月的日常生活能力評(píng)分、一般自我效能評(píng)分和MRI等臨床資料和其他個(gè)人信息資料，分析其影響因素，并制定針對(duì)性措施，以期為科學(xué)制定干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年9月在德陽市人民醫(yī)院行經(jīng)后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的CSM患者114例作為研究對(duì)象。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CSM；②年齡30～60歲；③無明確手術(shù)的禁忌證；④對(duì)本研究方案知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60周歲(避免生理性萎縮的影像學(xué)干擾)；②有認(rèn)知功能障礙、不能進(jìn)行有效溝通者，或有嚴(yán)重心肺功能不全、不能進(jìn)行步行功能評(píng)定者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者因其他原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或放棄治療自動(dòng)出院者；②評(píng)估量表未完成，失聯(lián)和主動(dòng)退出實(shí)驗(yàn)者；③不配合治療者；④MRI掃描過程中偽影較大者。因偽影較大剔除2人，未完成評(píng)定剔除2人，最終入組110例。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)人信息和臨床資料收集

通過檢索各數(shù)據(jù)庫，查閱既往相關(guān)文獻(xiàn)，找出與日常生活能力和一般自我效能可能相關(guān)的因素，制定《脊髓型頸椎病調(diào)查表》。內(nèi)容包括：一般資料，如性別、年齡、學(xué)歷、居住地、職業(yè)、婚姻情況、家庭人均收入水平、醫(yī)療支付方式、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)后焦慮、抑郁情況、合并慢性病情況等；以及其他因素，如術(shù)前頸髓磁共振各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy,FA)、術(shù)后1個(gè)月頸髓FA值、術(shù)后1個(gè)月穩(wěn)定極限(limit of stability,LOS)。

MRI掃描方法采用彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)，由一名年資在10年以上的放射科醫(yī)師閱片，若多節(jié)段受壓取壓迫最為嚴(yán)重的階段。原始數(shù)據(jù)經(jīng)Spinal Cord Toolbox以及FSL圖像軟件處理后，得出對(duì)應(yīng)的FA值。

LOS采用BioRescue平衡功能評(píng)定系統(tǒng)，受試者雙足放于壓力板上，治療師給予指令后，根據(jù)顯示屏的箭頭指引，依次向前、后、左、右四個(gè)方向傾斜自己身體，使身體重心盡量傾斜，儀器能記錄受試者足底重心運(yùn)動(dòng)軌跡，并得到自身中心晃動(dòng)的最大面積，計(jì)算出LOS值總面積值。

抑郁和焦慮情況分別采用抑郁自評(píng)量表( self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評(píng)量表( self-rating anxiety scale,SAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，均分為正常、輕度、中度、重度。

1.2.2 日常生活能力和一般自我效能感調(diào)查

日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI)評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高表示其日常生活能力越好[5]。一般自我效能感：采用一般自我效能感量表(General Self-Effcacy Scale,GSES)的中文版[6]，得分越低表明一般自我效能感越低，量表的Cronbach’s α=0.876。

1.2.3 調(diào)查方法

個(gè)人基本信息可查詢?nèi)朐翰±磺宄笙蚧颊呒凹覍俸藢?shí)；MRI掃描在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月掃描，共2次；LOS在患者術(shù)后1個(gè)月評(píng)定1次；MBI、GSES、SDS、SAS等量表在患者出院后1個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查。術(shù)前術(shù)后的資料收集均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語收集，各問卷被調(diào)查者親自填寫并當(dāng)場(chǎng)回收。術(shù)前、術(shù)后均發(fā)放資料110份，排除有明顯邏輯錯(cuò)誤等情況，回收有效資料105份，有效回收率為96.33%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行一般描述統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析和多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院后1個(gè)月的日常生活能力和一般自我效能感情況

患者日常生活能力MBI評(píng)分為(71.10±16.94)分，屬于中等偏上水平；一般自我效能感GSES評(píng)分為(25.15±5.34)分，也屬于中等偏上水平。

2.2 單因素分析

年齡、居住地、職業(yè)、家庭收入水平、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況、LOS、術(shù)后FA值是影響短期日常生活能力的影響因素(P<0.05)；而學(xué)歷、職業(yè)、家庭收入水平、醫(yī)療支付方式、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況是影響一般自我效能感的影響因素(P<0.05)見表1。

表1 短期日常生活能力和一般自我效能感的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

提取單因素分析中P<0.05的因素進(jìn)行多因素分析顯示，在日常生活能力方面，年齡、居住地、職業(yè)、家庭收入水平、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況、LOS、術(shù)后FA值為影響因素(P<0.05)；而在一般自我效能感方面，學(xué)歷、職業(yè)、家庭收入水平、醫(yī)療支付方式、病程長短、抑郁、焦慮、慢性病情況為影響因素(P<0.05)，見表2、3。

表2 短期日常生活能力的Logistic回歸分析

表3 一般自我效能感的Logistic回歸分析

3 討論

此次研究的目的，是觀察患者在出院后1個(gè)月的患者日常生活能力和一般自我效能感。關(guān)于時(shí)間點(diǎn)的選擇，有國外研究表明，患者在術(shù)后1-2個(gè)月內(nèi)屬于過渡階段，其多項(xiàng)評(píng)分均是處于最低時(shí)期[7]。另一方面，ERAS理論下患者術(shù)后在院時(shí)間較短，滿足“固體進(jìn)食”、“鎮(zhèn)痛良好”、“自由如廁”等條件便出院?；诖耍狙芯窟x擇出院后1個(gè)月作為本次調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)。日常生活能力是全面評(píng)價(jià)患者生活自理能力的重要概念；而一般自我效能感是指人們對(duì)自己行動(dòng)控制或主導(dǎo)的能力高低與意愿強(qiáng)度，對(duì)患者來說，一般自我效能感越高，其自我管理越好[8]。本研究結(jié)果顯示，ERAS理論下患者日常生活能力和一般自我效能均屬于中等偏上水平。

3.1 日常生活能力與病程和功能恢復(fù)情況相關(guān)

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分CSM患者在椎管充分減壓術(shù)后功能恢復(fù)仍不佳，步行以及平衡改善有限，其原因可能與頸髓慢性受壓造成部分壞死，或椎管減壓術(shù)后頸髓出現(xiàn)缺血再灌注損傷等有關(guān)[9]。本研究結(jié)果也證實(shí)了LOS平衡功能評(píng)定得分較低的患者，其日常生活能力也較差。此外，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、病程也是影響患者日常生活能力的因素，這與楊叢慧[10]、Wang[11]等人的研究結(jié)果類似，患者年齡越大，其功能恢復(fù)起來難度也就越大，也更加制約其居家后的自理能力；同樣，病程越長，亦可能會(huì)引起結(jié)構(gòu)的退行性改變[12]。

而在多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后FA值與日常生活能力相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，DTI較常規(guī)MRI能更敏感地發(fā)現(xiàn)脊髓炎性病變，對(duì)常規(guī)MRI未顯示病變的患者，其FA值出現(xiàn)了降低[13]。在本研究中，患者的日常生活能力與術(shù)前的FA值無關(guān)，但與術(shù)后FA值有密切關(guān)系。因此，密切關(guān)注患者術(shù)后FA值的變化，有利于精準(zhǔn)掌握患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，也利于其出院后日常生活能力的提高。

3.2 患者短期日常生活能力以及一般自我效能感均與社會(huì)背景因素與伴隨情況等因素密切相關(guān)

從表2-3中可見，影響日常生活能力與一般自我效能感的共同因素可以歸納為社會(huì)背景因素(如職業(yè)、家庭收入)與伴隨情況(如焦慮、抑郁、慢性病情況)等因素。社會(huì)背景因素中，職業(yè)與家庭收入情況直接決定患者的社會(huì)地位以及經(jīng)濟(jì)水平，均對(duì)日常生活能力與一般自我效能感構(gòu)成直接影響；而居住地方面，僅影響患者日常生活能力，考慮與居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者就醫(yī)環(huán)境、生活便利程度不如城區(qū)患者有關(guān)，但居住地并不影響該患者的自我管理能力。另一方面，其他伴隨情況諸如抑郁、焦慮、慢性病均直接影響患者的日常生活能力與一般自我效能感。在上述因素中，患者出院后伴隨其他慢性病困擾不僅會(huì)直接影響日常生活能力，削弱患者對(duì)疾病自我管理的積極性，同樣會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒如抑郁和焦慮，進(jìn)一步影響日常生活能力和自我效能感，形成軀體與心理的惡性循環(huán)。

3.3 改進(jìn)思路

對(duì)于上述結(jié)果，本研究提出如下改進(jìn)思路：①針對(duì)ERAS模式下患者在院時(shí)間縮短所致的上述情況，可借鑒“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)對(duì)居家患者進(jìn)行延續(xù)性遠(yuǎn)程干預(yù)，規(guī)范相關(guān)細(xì)節(jié)和措施；②針對(duì)“職業(yè)”、“家庭收入水平”這一類社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素所致的影響，要始終貫徹“精準(zhǔn)扶貧”思想，防止患者“因病致貧”，可通過介紹與疾病相關(guān)的社會(huì)福利以及醫(yī)療利民政策等進(jìn)行干預(yù)；教會(huì)患者性價(jià)比高的居家干預(yù)手段，如太極拳等[14]；③本次研究發(fā)現(xiàn)，部分研究人員的積極性不高，后期應(yīng)積極推動(dòng)將相關(guān)工作量納入到醫(yī)務(wù)人員的績效考核之中，提高其積極性；④單純的線上干預(yù)，尚不能完全彌補(bǔ)ERAS 模式中住院時(shí)間較短的情況，還可借鑒開展ERAS模式下的出院準(zhǔn)備服務(wù)這一新型照護(hù)模式[15-16]，幫助患者制定出院到家后的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，以提高患者在出院與居家這一過渡期的日常生活能力與自我效能感。