劉昊 劉強(qiáng) 陶可 侯云飛 李虎 林劍浩
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ( knee osteoarthritis,KOA ) 是目前最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)科疾病之一,老齡、外傷和肥胖都是骨關(guān)節(jié)炎 ( osteoarthritis,OA ) 的相關(guān)因素。隨著我國(guó)人口老齡化加快,KOA 也困擾著越來(lái)越多的中老年人。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty,TKA ) 是針對(duì)晚期 KOA 的一種行之有效的治療措施,臨床取得了優(yōu)良效果。同時(shí),TKA 對(duì) KOA治療效果持久,人工膝關(guān)節(jié)假體 10 年生存率超過(guò)了90%。
TKA 中是否進(jìn)行髕骨置換仍然存在爭(zhēng)議。髕骨置換是去除髕骨軟骨及部分軟骨下骨,安裝聚乙烯材料的髕骨假體。如果選擇不進(jìn)行髕骨置換,那么相應(yīng)的手術(shù)處理方法包括髕骨成形、髕骨去神經(jīng)化等。支持髕骨置換的學(xué)者認(rèn)為,髕骨置換可以減少膝前痛的發(fā)生率,減少髕骨二次置換的可能,增加患者的滿意度。而反對(duì)髕骨置換的研究認(rèn)為,髕骨置換可能增加術(shù)后某些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),比如髕骨骨折、髕骨彈響、髕骨假體松動(dòng),并且髕骨置換并未降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率,也并未在術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善方面存在優(yōu)勢(shì)。
國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究探討髕骨置換對(duì)手術(shù)效果的影響時(shí)候,未對(duì)不同假體類型進(jìn)行分組討論分析。目前,一些研究表明不同種類假體可能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響,如滿意度、膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度( range of motion,ROM )。根據(jù)美國(guó)關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng) 2021 年報(bào)告,2016 年以來(lái),采用保留后交叉韌帶型 ( cruciate retaining,CR ) 假體的 TKA 手術(shù)比例逐年增加,2020 年為 46.2%。但目前單獨(dú)討論CR 假體中髕骨置換效果研究較少,隨著 CR 假體的使用數(shù)量增加,這一研究顯得愈發(fā)重要。
本研究單獨(dú)納入 CR 型 TKA,避免了不同類型假體設(shè)計(jì)差別帶來(lái)的偏倚,單獨(dú)討論 CR 型 TKA 術(shù)中髕骨置換對(duì)術(shù)后早期療效的研究較少。本研究針對(duì)這一局限性進(jìn)行了深入的探索,納入患者均為接受 CR 型假體的單側(cè) TKA 的 KOA 患者。同時(shí),本研究引入遺忘關(guān)節(jié)評(píng)分 ( forgotten joint score,F(xiàn)JS )。FJS 評(píng)分相較于西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分 ( Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC ) 和美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分 ( American Knee Society score,KSS ) 具有更低的“天花板效應(yīng)”,更適用于術(shù)后療效好的患者,也更能得到患者自我報(bào)告的術(shù)后療效的細(xì)微差別。本研究將根據(jù)患者膝前痛、KSS、WOMAC、FJS、患者滿意度,評(píng)估 CR 型 TKA 術(shù)中髕骨置換的早期療效。
1.納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 2018 年 5 月至 2020 年 5 月,在本院行 TKA 的 KOA 患者;( 2 ) 由同一位手術(shù)醫(yī)師行單側(cè) CR 型假體 TKA 者;( 3 ) 術(shù)側(cè) Kellgren-Lawrence 分級(jí) 3~4 級(jí),對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié) Kellgren-Lawrence 分級(jí)為 2 級(jí)者;( 4 ) 完成隨訪者。
2.排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 行膝關(guān)節(jié)翻修者;( 2 ) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者;( 3 ) 術(shù)前、術(shù)后因腦血管疾病存留有下肢活動(dòng)障礙患者;( 4 ) 髕骨骨折或髕骨手術(shù)史者;( 5 ) 下肢其它關(guān)節(jié)有手術(shù)史者 ( 髖關(guān)節(jié)置換、踝關(guān)節(jié)融合等 );( 6 ) 接受過(guò)膝關(guān)節(jié)截骨手術(shù)者;( 7 ) 髕骨缺如,須重建者;( 8 ) 未完成隨訪者。
本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn) ( 2020PHB 388-01 )。所有參與的患者均簽署知情同意書。整個(gè)研究過(guò)程中均嚴(yán)格遵從赫爾辛基宣言等,保護(hù)受試者權(quán)益。
根據(jù)術(shù)中是否置換髕骨,將入組患者分為髕骨置換組和髕骨成形組。
術(shù)前資料收集:性別、年齡、體重指數(shù) ( body mass index,BMI )、術(shù)前 ROM、術(shù)前 KSS 評(píng)分等。BMI 根據(jù)亞洲標(biāo)準(zhǔn)定義為 18.5~23.9 為正常,23.9~28.0 為超重,> 28.0 為肥胖。FJS ≥ 84.38 定義為“遺忘膝”。
麻醉方式均為腰麻,假體為 Smith & Nephew 的Genesis Ⅱ 型固定平臺(tái) CR 型假體,髕骨置換患者采用全聚乙烯三柱髕骨組件,骨水泥固定。
患者取仰臥位,于大腿根部常規(guī)使用氣壓止血帶 ( 300 mm Hg ),手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路。手術(shù)步驟:( 1 ) 顯露膝關(guān)節(jié),清理增生滑膜,切除部分髕下脂肪墊、半月板、前交叉韌帶;( 2 ) 股骨髓內(nèi)定位、股骨端截骨;( 3 ) 脛骨髓外定位、脛骨端截骨;( 4 ) 安裝膝關(guān)節(jié)假體試模,測(cè)試屈伸穩(wěn)定性;( 5 ) Outerbridge Ⅳ 級(jí)選擇髕骨置換。Outerbridge Ⅰ~Ⅲ 級(jí)選擇不置換髕骨,常規(guī)行髕骨成形術(shù)。兩組術(shù)中均屈伸膝關(guān)節(jié),測(cè)試髕骨軌跡良好;( 6 ) 安裝并使用骨水泥固定膝關(guān)節(jié)假體,骨水泥時(shí)間不短于 12 min。術(shù)后放置關(guān)節(jié)腔引流管,逐層關(guān)閉傷口,術(shù)后 24 h 拔除引流管。
髕骨成形方法:( 1 ) 測(cè)量髕骨厚度;( 2 ) 咬除周圍明顯增生的骨贅;( 3 ) 擺鋸截骨修整髕骨周緣多余骨質(zhì),使成形面光滑平整;( 4 ) 屈伸膝關(guān)節(jié)檢查髕骨軌跡。
髕骨置換方法:( 1 ) 測(cè)量除骨贅之外的髕骨最厚區(qū)域厚度;( 2 ) 對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行截骨,保留 13 mm髕骨床,保持截骨平面平整;( 3 ) 使用髕骨定位器械進(jìn)行定位打孔、安裝假體試模;( 4 ) 屈伸膝關(guān)節(jié)檢查髕骨軌跡;( 5 ) 骨水泥固定髕骨假體 ( 圖1~3 )。
圖1 髕骨置換組置換前髕骨與置換后髕骨 a:髕骨置換前髕骨;b:置換后髕骨假體圖2 髕骨成形組修整前與修整后髕骨 a:髕骨修整前髕骨;b:髕骨修整后髕骨圖3 術(shù)后影像學(xué)檢查 a:下肢全長(zhǎng) X 線片;b:髕骨成形后髕骨軸位 X 線片;c:髕骨置換后髕骨軸位 X 線片F(xiàn)ig.1 Patella before and after patella resurfacing a: Patella before resurfacing; b: Patella after resurfacingFig.2 Patella before and after patella arthroplasty a: Patella before arthroplasty; b: Patella after arthroplastyFig.3 Postoperative imaging a: Lower limb full-length X-ray film; b: Axial view of the patella of patella arthroplasty group; c: Axial view of the patella of patella resurfacing group
術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪登記,隨訪內(nèi)容包括:ROM、膝前痛、KSS、WOMAC、FJS 評(píng)分、滿意度及家務(wù)勞動(dòng)困難程度。滿意度:詢問(wèn)患者對(duì)于手術(shù)的滿意程度,患者滿意度分為 4 級(jí):非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意。
本研究共納入 77 例,其中髕骨置換組 40 例,髕骨成形組 37 例。兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表1 )。本組 77 例隨訪 ( 21.40±4.24 )個(gè)月,髕骨置換組隨訪 ( 20.66±4.43 ) 個(gè)月,髕骨成形組隨訪 ( 22.05±4.00 ) 個(gè)月。
表1 入組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料Tab.1 Demographic data of patients
表2 髕骨置換組和髕骨成形組術(shù)前、術(shù)后功能評(píng)估結(jié)果Tab.2 Preoperative and postoperative assessment results of the patella resurfacing group and patella arthroplasty group
1.術(shù)前 ROM:髕骨置換組為 ( 94.80±18.52 ) °,髕骨成形組為 ( 105.71 ± 14.56 ) °。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.000 );KSS 評(píng)分:髕骨置換組和髕骨成形組的術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (> 0.05 ),兩組術(shù)后 KSS 評(píng)分差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (> 0.05 )。
2.ROM:髕骨置換組術(shù)前 ROM 為 ( 94.80±18.52 ) °,術(shù)后 ROM 為 ( 114.25±12.43 ) °,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.000 );髕骨成形組術(shù)前 ROM為 ( 105.71± 14.56 ) °,術(shù)后 ROM 為 ( 109.86±19.24 ) °,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.031 )。
3.KSS 臨床評(píng)分:髕骨置換組術(shù)前為 ( 42.30±18.03 ) 分,術(shù)后為 ( 81.20±4.30 ) 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.000 );髕骨成形組術(shù)前為 ( 40.79±18.73 ) 分,術(shù)后為 ( 79.19±11.40 ) 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.000 )。
4.KSS 功能評(píng)分:髕骨置換組術(shù)前為 ( 56.76±18.99 ) 分,術(shù)后為 ( 83.50±12.10 ) 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.000 );髕骨成形組術(shù)前為 ( 55.31±24.49 ) 分,術(shù)后為 ( 78.78±18.16 ) 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.000 )。
無(wú)論是髕骨置換組還是髕骨成形組,術(shù)后 ROM和 KSS 臨床評(píng)分、KSS 功能評(píng)分都有顯著提升。
術(shù)后兩組 ROM、KSS 評(píng)分、WOMAC 疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、功能評(píng)分、總分、FJS,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (> 0.05 ) ( 表2 )。
術(shù)后,髕骨置換組 4 例出現(xiàn)膝前痛,髕骨成形組 3 例出現(xiàn)膝前痛,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (=0.773 )。髕骨置換組 17 例 ( 42.50% ) 達(dá)到“遺忘膝”,髕骨成形組 15 例 ( 40.54% ) 達(dá)到“遺忘膝”,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.071,= 0.790 )。
患者對(duì)手術(shù)的滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意四級(jí)。術(shù)后滿意度,髕骨置換組和髕骨成形組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,髕骨置換組中 28 例 ( 70.00% ) 報(bào)告非常滿意,髕骨成形組中16 例 ( 43.24% ) 報(bào)告非常滿意,髕骨置換組的滿意度高于髕骨成形組 (= 0.027 ) ( 表3 )。
表3 髕骨置換和髕骨成形術(shù)后滿意度Tab.3 Satisfaction of patients of the patella resurfacing group and patella arthroplasty group
0~10 表示完成輕體力家務(wù)和重體力家務(wù)的困難程度。0 表示進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)自如、毫不困難;10 表示無(wú)法完成家務(wù)勞動(dòng)。0~10 的患者可以更加自如上樓 (= 0.027 ) ,做輕體力家務(wù)活 (= 0.015 ) 和重體力家務(wù)活 (= 0.006 ) 時(shí)候更加輕松 ( 表4、5 )。
表4 患者目前的上下樓情況Tab.4 Status while going up or down stairs
表5 日常家務(wù)困難程度 ( 中位數(shù),四分位間距 )Tab.5 Difficulty in daily housework ( medians, interquartile range )
KOA 是一種慢性疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì),全社會(huì)人群OA 的總體患病率為 15%,其中 60 歲以上人群發(fā)病率為 50%,75 歲以上人群則高達(dá) 80%。OA 的發(fā)生與多種因素有關(guān),包括機(jī)械力學(xué)、遺傳、激素、免疫等。目前,針對(duì)晚期 KOA,TKA 被認(rèn)為是一種最佳的治療手段。本研究納入 77 例 KOA 患者進(jìn)行單側(cè) CR 型 TKA,術(shù)后 ROM 和 KSS 評(píng)分都獲得了明顯改善,患者的膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有較大的提高。
本研究結(jié)果提示,髕骨置換組和髕骨成形組,術(shù)后 KSS、ROM 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后 KSS、ROM 與術(shù)前相比有明顯提升。雖然從臨床的角度看,兩者沒(méi)有差異,但是患者主觀評(píng)價(jià)結(jié)果,卻是髕骨置換組滿意度更高。
目前,對(duì)于 TKA 術(shù)后療效的評(píng)估模式正在產(chǎn)生轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的對(duì) TKA 術(shù)后療效的評(píng)估,包括膝關(guān)節(jié)ROM、影像學(xué)結(jié)果以及假體壽命等,都是術(shù)者進(jìn)行報(bào)告,旨在以數(shù)據(jù)化、影像學(xué)的內(nèi)容,評(píng)估患者在具體數(shù)據(jù)內(nèi)容上的好壞。誠(chéng)然,這些指標(biāo)能夠從一方面評(píng)估患者的狀況,但是,患者自身的體驗(yàn)、感受、術(shù)后反饋?zhàn)兊迷絹?lái)越重要。這促使了大量針對(duì) TKA 的患者自我報(bào)告結(jié)果評(píng)價(jià)工具 ( patientreported outcome measures,PROMs ) 的涌現(xiàn),并且PROMs 已經(jīng)成為評(píng)價(jià)臨床效果的重要部分?;颊邼M意度是評(píng)估 TKA 術(shù)后 PROMs 很重要的一部分,手術(shù)成功的重要標(biāo)志是患者對(duì)術(shù)后的生活能力和生活狀態(tài)感到滿意。因此,對(duì)手術(shù)效果的患者自我滿意度評(píng)價(jià),在 TKA 的術(shù)后療效評(píng)估中地位愈發(fā)重要,需更多的研究來(lái)評(píng)估 TKA 術(shù)后患者滿意度以及相應(yīng)影響因素。
患者的滿意度分為多種方面,包括手術(shù)滿意度、護(hù)理滿意度、醫(yī)療服務(wù)滿意度 ( 比如:輔助檢查的等待時(shí)間 ) 等。影響患者滿意度的因素有3 個(gè)方面:患者接受的醫(yī)療水平差異、患者個(gè)人的偏好、患者的期望值。同樣,患者滿意度也是一種 PROMs,需要進(jìn)行包括效度、信度的檢測(cè)。但經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的心理測(cè)驗(yàn)學(xué)原則、信度、效度評(píng)估的滿意度問(wèn)卷較少。2001 年,Dunbar測(cè)試了一個(gè)采用四級(jí)尺度的滿意度評(píng)價(jià)量表在 TKA 術(shù)后患者中應(yīng)用效果。這個(gè)量表,展現(xiàn)了很好的信度和效度。2011年,Mahomed 等提出了一個(gè)用于 TKA 術(shù)后患者滿意度評(píng)估的量表,這個(gè)量表第一次規(guī)范應(yīng)用了心理測(cè)驗(yàn)學(xué)原則,并且展現(xiàn)了很好的信度和效度。本研究采用該量表,對(duì)患者滿意度的評(píng)價(jià)更具科學(xué)性。
Brunnett 等的隨機(jī)對(duì)照研究納入了 90 例 CR型 TKA 表明髕骨置換組和髕骨未置換組滿意度沒(méi)有差異,而 Mayman 等納入了 90 例 CR 型 TKA 的隨機(jī)對(duì)照研究表明髕骨置換組有 80% 非常滿意,髕骨未置換組有 48% 非常滿意,髕骨置換組滿意度更高。本研究結(jié)果表明 TKA 術(shù)后患者滿意度 ( 包括非常滿意和比較滿意 ) 高達(dá) 90.91%。其中,髕骨置換組滿意度為 92.50% ( 37 / 40 例 ),髕骨成形組滿意度為 89.19% ( 33 / 37 例 ),表明患者對(duì)于 TKA 的手術(shù)效果以及對(duì)于日常生活能力的提升均滿意。進(jìn)一步分析表明,髕骨置換組非常滿意者高達(dá) 70.00%( 28 / 40 例 ),髕骨成形組也有 43.24% ( 16 / 37 例 ),兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.027 )。髕骨置換的患者能夠更加輕松地完成上樓 (= 0.027 )、簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng) (= 0.015 )、繁重的家務(wù)勞動(dòng) (= 0.006 ),日常生活自理能力更強(qiáng)。
髕骨置換組與髕骨成形組術(shù)前 ROM 存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與研究根據(jù) Outerbridge 分級(jí)選擇髕骨置換有關(guān),可能存在一定偏倚,但入組患者均為保守治療無(wú)效的終末期 OA,手術(shù)指征明確,且選擇依據(jù)參照既往研究資料選擇,選擇方法科學(xué),不影響兩組之間的結(jié)果對(duì)比。兩組術(shù)后 ROM 不存在顯著差異,患者均達(dá)到良好的 ROM,且均較術(shù)前有顯著提升,說(shuō)明無(wú)論是否置換髕骨,TKA 對(duì)終末期KOA 都是一種行之有效的治療措施,對(duì)患者 ROM的改善明顯。綜上所述,本研究結(jié)果表明:( 1 ) 無(wú)論是否進(jìn)行髕骨置換的患者,術(shù)后的 KSS 評(píng)分和膝關(guān)節(jié) ROM 均有改善,且均取得了較好的 FJS 評(píng)分;( 2 ) 髕骨置換患者術(shù)后早期可以有更好的滿意度;( 3 ) 髕骨置換患者術(shù)后可以更輕松地上樓、做家務(wù);( 4 ) 髕骨置換組和髕骨成形組的術(shù)后膝前痛、KSS、WOMAC、FJS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本研究的優(yōu)點(diǎn):( 1 ) 本研究單獨(dú)進(jìn)行了采用 CR假體患者術(shù)后情況的隨訪討論,針對(duì)某一特定類型假體進(jìn)行分析討論,避免了不同類型假體設(shè)計(jì)差別帶來(lái)的偏倚;( 2 ) 本研究使用的滿意度評(píng)價(jià)量表,經(jīng)過(guò)了心理測(cè)量學(xué)的信度、效度驗(yàn)證,評(píng)估更具科學(xué)性,相關(guān)研究可比性更強(qiáng);( 3 ) 本研究引入 FJS 評(píng)分,該評(píng)分的中文譯本在 TKA 術(shù)后中的信度、效度已完成評(píng)估,該評(píng)分的“天花板效應(yīng)”更低,更適用于手術(shù)效果較好患者的自我報(bào)告評(píng)估,目前國(guó)內(nèi) TKA 術(shù)后采用 FJS 評(píng)分隨訪研究較少。
本研究的不足:( 1 ) 沒(méi)有納入影像學(xué)資料分析;( 2 ) 研究為早期隨訪,本研究中,髕骨置換組和髕骨成形組均沒(méi)有術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)告。髕骨置換術(shù)后的并發(fā)癥,如髕骨骨折、髕骨假體松動(dòng),目前階段尚無(wú)報(bào)告,需長(zhǎng)期臨床隨訪來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。本研究早期隨訪結(jié)果提示髕骨置換組患者術(shù)后早期的滿意度較高,上樓、干簡(jiǎn)單家務(wù)活以及繁重家務(wù)活更加輕松;( 3 ) 本研究樣本量較少,尚需大樣本量的隨訪研究數(shù)據(jù)佐證。
本研究雖為單中心研究,但排除了大量因雙側(cè)晚期 KOA 行雙側(cè) TKA 的患者,且納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格,單中心、單術(shù)者研究保證了納入變量的一致性,從而保證了研究結(jié)果的可靠性以及穩(wěn)定性。