慢性阻塞性肺疾病急性加重住院病人一年內(nèi)再住院危險(xiǎn)因素分析

楊麗青，高凌云，楊凌婧，盧 琪，胥 青

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（成都 610100）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺），是最為常見(jiàn)的一類(lèi)慢性氣道疾病，該病以持續(xù)不完全可逆的氣流受限為主要特點(diǎn)，有較高的病死率及致殘率，對(duì)人類(lèi)健康帶來(lái)嚴(yán)重危害[1]。我國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人慢阻肺20歲以上的患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上甚至超過(guò)27%[2]，呈現(xiàn)隨著年齡增加而患病率逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，慢阻肺的疾病管理也將成為未來(lái)老年人群疾病防治的一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)。慢阻肺病程分為急性加重期與穩(wěn)定期兩個(gè)階段，反復(fù)出現(xiàn)急性加重導(dǎo)致病人肺功能下降，生活質(zhì)量變差，生存周期變短[3]。慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導(dǎo)致慢阻肺病人死亡的重要因素，同時(shí)決定慢阻肺病人健康狀況和預(yù)后[3]。重度慢阻肺急性加重者需要住院或急診、ICU 治療，因慢阻肺急性加重住院的病人長(zhǎng)期預(yù)后不佳，5 年病死率約50%[3]，因此，及早識(shí)別慢阻肺病人急性加重再入院的危險(xiǎn)因素，并給予有效的干預(yù)治療，對(duì)改善慢阻肺病人預(yù)后具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)一年內(nèi)急性加重再入院的慢阻肺病人與非再入院的病人的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，篩選出慢阻肺急性加重住院病人一年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素，以供臨床采取針對(duì)性的防治措施，使病人能最大獲益。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019 年1 月至12 月在本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例符合GOLD 指南中的慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）小于0.7[4]；②臨床資料完整；③病人知情同意并愿意配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷為支氣管擴(kuò)張、哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等；②惡性腫瘤病史，預(yù)期壽命短于1年者；③不能配合隨訪者。

1.2 方法

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，收集病人的年齡、性別、吸煙史、患病時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），胸部CT表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、合并癥、首次住院費(fèi)用、住院時(shí)間，長(zhǎng)期家庭氧療、維持吸入治療等資料，分別于出院后1月、3月、6月、9月、1年對(duì)病人進(jìn)行電話(huà)隨訪，出院后1年內(nèi)因?yàn)槁璺渭毙约又卦偃朐旱牟∪藶樵偃朐航M，未急性加重再入院的病人為非再入院組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 慢阻肺病人一年內(nèi)急性加重再住院率

本研究共納入285 例慢性阻塞性肺疾病急性加重住院病人，其中男性199例（69.8%），女性86例（30.2%），年齡在48～91 歲之間，平均年齡71.15 歲。隨訪1 年，一年內(nèi)因慢性阻塞性肺疾病急性加重再入院96例（33.68%），平均急性加重次數(shù)1.63次，死亡9例（3.16%），其中7 例（2.46%）死亡與慢阻肺急性加重相關(guān)。

2.2 兩組病人一般臨床資料比較

兩組病人在年齡、患病時(shí)間、死亡發(fā)生率，是否長(zhǎng)期維持吸入治療之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），一年內(nèi)急性加重再入院組以男性、吸煙、有長(zhǎng)期家庭氧療、體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2多見(jiàn)，體質(zhì)量指數(shù)更低，首次住院費(fèi)用更高，首次住院時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般臨床資料比較Tabel 1 Comparison of general clinical data between patients between the two groups

2.3 兩組病人胸部CT影像檢查比較

一年內(nèi)急性加重再入院組病人胸部CT 更容易表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張和胸腔積液（P＜0.05）。而其余胸部影像表現(xiàn)無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病人胸部CT影像表現(xiàn)比較Tabel 2 Comparison of thoracic CT images of patients between the two groups

2.4 兩組病人實(shí)驗(yàn)室檢查比較

一年內(nèi)急性加重再入院組血中性粒細(xì)胞水平、纖維蛋白原水平高于非急性加重組（P＜0.05），其余指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組病人實(shí)驗(yàn)室檢查比較Tabel 3 Comparison of laboratory tests of patients between the two groups

2.5 兩組病人合并癥比較

一年內(nèi)急性加重再入院組病人合并呼吸衰竭、肺源性心臟病的比例高于非再入院組（P＜0.05），其他合并癥之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組病人合并癥比較Tabel 4 Comparison of complications of patients between the two groups

2.6 一年內(nèi)急性加重再入院組多因素分析

多因素Logistics 回歸分析顯示，病人體質(zhì)量指數(shù)小于18.5 kg/m2、血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高，合并肺源性心臟病、首次住院時(shí)間長(zhǎng)是住院慢性阻塞性肺疾病病人出院后發(fā)生急性加重再入院的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 慢阻肺急性加重再住院病人一年內(nèi)再入院logistics多因素回歸分析Tabel 5 Logistic multivariate regression analysis of the risk factors for rehospitalization within one year in patients with AECOPD

3 討論

COPD是一類(lèi)最為常見(jiàn)的慢性氣道疾病，有著較高的病死率及致殘率，疾病負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[1]。慢阻肺急性加重指的是呼吸癥狀急劇惡化而導(dǎo)致需要增加額外的治療[2]。反復(fù)急性加重導(dǎo)致慢阻肺病人預(yù)后不良，同時(shí)也增加病人的疾病負(fù)擔(dān)，例如2006 年美國(guó)AECOPD 住院病死率約4.3%，每人平均住院費(fèi)用高達(dá)9 545美元[5]，國(guó)內(nèi)研究表明，慢阻肺急性加重住院病人每人每次平均住院費(fèi)用超過(guò)萬(wàn)元[6]。因此，及早識(shí)別導(dǎo)致慢阻肺病人急性加重再入院的危險(xiǎn)因素，積極干預(yù)，科學(xué)管理[7-8]有望改善病人的疾病預(yù)后及減輕社會(huì)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

體質(zhì)量指數(shù)可用于評(píng)價(jià)慢性疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，慢阻肺病人可伴隨有食欲下降，腹脹、乏力等癥狀[9]，常有低體重及骨骼肌營(yíng)養(yǎng)不良[10]。營(yíng)養(yǎng)耗竭一方面增加肌肉蛋白質(zhì)分解代謝使呼吸肌疲勞，使呼吸功能降低，另一方面導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加呼吸道感染的機(jī)率，而呼吸道感染被認(rèn)為是慢阻肺急性加重最為常見(jiàn)的誘因[2]。CHEN 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2是中國(guó)慢性阻塞性肺疾病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)低體質(zhì)量指數(shù)與肺功能下降速率呈正相關(guān)，而高體質(zhì)量指數(shù)則具有保護(hù)作用[12]。國(guó)內(nèi)外均有研究表示：低體質(zhì)量指數(shù)是影響慢阻肺病人療效，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加急性加重率及死亡率的危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，一年內(nèi)發(fā)生急性加重再入院組較非再入院組體質(zhì)量指數(shù)更低，且體質(zhì)量指數(shù)低于18.5 kg/m2的病人更多，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2是慢阻肺病人一年內(nèi)急性加重再住院的危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)低體質(zhì)量指數(shù)，特別是體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2的慢阻肺病人給予科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)建議，適當(dāng)改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有望降低病人的急性加重再入院率。

血常規(guī)作為一種便利的檢測(cè)手段，其多項(xiàng)指標(biāo)可作為慢阻肺病人的常規(guī)檢查項(xiàng)目，現(xiàn)有研究，多認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞增加及血常規(guī)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）是慢阻肺急性加重的預(yù)測(cè)因子[15-16]，而對(duì)中性粒細(xì)胞的研究較少。慢阻肺病人重要的炎癥機(jī)制之一為中性粒細(xì)胞的聚集活化，呼吸道中的中性粒細(xì)胞聚聚活化，釋放生物活性物質(zhì)，使蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，肺泡結(jié)構(gòu)組織被破壞，形成肺氣腫，同時(shí)可導(dǎo)致氣道粘液高分泌，小氣道阻力增高，最終引起氣道阻力增加?，F(xiàn)有多項(xiàng)研究[17-19]，根據(jù)病人血常規(guī)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，可將慢阻肺病人分為嗜酸性粒細(xì)胞型、中性粒細(xì)胞型及寡細(xì)胞型，中性粒細(xì)胞型慢阻肺急性加重的病人肺功能更差，有更為嚴(yán)重的臨床特征，入住重癥監(jiān)護(hù)室的比例及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[19]。在慢阻肺急性加重期的病人中，由于中性粒細(xì)胞炎癥趨化作用，中性粒細(xì)胞的比例更高[20]。本研究顯示，首次住院中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是慢阻肺病人一年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素，可能與這類(lèi)病人的炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重有關(guān)系，因此對(duì)于中性粒細(xì)胞數(shù)升高的病人可連續(xù)監(jiān)測(cè)其血常規(guī)變化，了解是否存在持續(xù)炎癥，以便及早識(shí)別再次發(fā)生的急性加重。

慢阻肺病人存在慢性缺氧、酸中毒等情況，可引起肺部血容量增加、肺血管痙攣、肺動(dòng)脈壓力增高等病理生理改變，增加心臟負(fù)荷，是慢性肺源性心臟病發(fā)生的重要原因之一[21-23]，而給予恰當(dāng)?shù)难醑熂安煌木C合護(hù)理干預(yù)可改善病人的臨床癥狀，舒適度及縮短住院時(shí)間[24-25]。本研究中，急性加重再入院組中，有超過(guò)半數(shù)的病人合并有慢性肺源性心臟病，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，合并慢性肺源性心臟病是慢阻肺病人急性加重再入院的危險(xiǎn)因素，可能與這類(lèi)病人機(jī)體缺氧更嚴(yán)重，更容易伴發(fā)呼吸衰竭有關(guān)系，因此，及早對(duì)慢性肺源性心臟病所導(dǎo)致的呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭等予以恰當(dāng)?shù)闹委煟赡軙?huì)減少慢阻肺病人的急性加重再入院事件的發(fā)生。

住院時(shí)長(zhǎng)通常與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，張穎等[26]在對(duì)890 例慢阻肺急性加重病人1 年及長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)因素分析，較長(zhǎng)的住院天數(shù)是影響慢阻肺急性加重病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，本研究也顯示，首次住院時(shí)間長(zhǎng)的病人更易在1 年內(nèi)發(fā)生急性加重再入院，這可能與這類(lèi)病人本身疾病跟嚴(yán)重相關(guān)，同時(shí)也對(duì)我們提出挑戰(zhàn)，是否對(duì)慢阻肺住院病人進(jìn)行合理治療，管理，減少住院時(shí)長(zhǎng)有望減少慢阻肺急性加重住院病人再入院。

纖維蛋白原是由肝細(xì)胞合成的一類(lèi)糖蛋白，其生物學(xué)功能與血凝、粘附細(xì)胞、增殖伸展、吞噬等活動(dòng)關(guān)聯(lián)，同時(shí)作為一種急性期反應(yīng)蛋白，也可用于判斷血栓前狀態(tài)，氣道進(jìn)行性炎癥情況，纖維蛋白原水平與慢阻肺病人的急性發(fā)作率、發(fā)病頻率及死亡率相關(guān)[27-28]。本研究也發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)急性加重再入院組病人的纖維蛋白原高于非急性加重組，但進(jìn)一步分析，纖維蛋白原高并非慢阻肺急性加重再入院的危險(xiǎn)因素，但我們?nèi)孕鑼?duì)纖維蛋白原升高的慢阻肺病人引起足夠關(guān)注，特別是需要觀察這類(lèi)病人是否存在高凝、伴有血栓等狀態(tài)，及時(shí)給予相關(guān)干預(yù)，減少慢阻肺急性加重。

本研究也存在一定的局限性：①研究?jī)H納入住院的慢阻肺急性加重病人，這類(lèi)病人通常病情較重，更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，合并呼吸功能衰竭、慢性肺源性性心臟病等并發(fā)癥，可能忽略了病情較輕的慢阻肺病人；②隨訪期間，沒(méi)有對(duì)病人的基線(xiàn)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是一次中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不能反應(yīng)病人一年的整體情況。在將來(lái)的研究中，可進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行定期的血液指標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)值進(jìn)行定量分組、體重指數(shù)進(jìn)行分組等觀察，以進(jìn)一步了解體重指數(shù)、中性粒細(xì)胞對(duì)慢阻肺急性加重再入院的影響。

4 結(jié)論

體質(zhì)量指數(shù)低于18.5 kg/m2、血清中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高、合并慢性肺源性心臟病及首次住院時(shí)間長(zhǎng)是慢阻肺急性加重住院病人一年內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素。極早識(shí)別這類(lèi)危險(xiǎn)因素，盡早制定防治措施，可望改善這類(lèi)病人的生活質(zhì)量及預(yù)后，以減輕病人的疾病負(fù)擔(dān)。

（利益沖突：無(wú)）