早期支具固定聯(lián)合內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的療效觀察

余偉民 張磊

(1.商洛市中醫(yī)醫(yī)院骨三科,陜西 商洛 726000;2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,陜西 咸陽 712000)

成人肘關(guān)節(jié)脫位是繼肩關(guān)節(jié)脫位之后最常見的一種關(guān)節(jié)脫位，該類型損傷廣泛，常合并肘關(guān)節(jié)周圍軟組織及內(nèi)外側(cè)韌帶，治療難度較大，治療不當(dāng)易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。目前對于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療，就其手術(shù)入路、骨折的處理、有無必要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶等方面仍存在爭議[1-3]。本研究旨在探討早期支具固定聯(lián)合內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的療效。報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年4月至2020年4月60例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位患者，均為單側(cè)閉合性損傷，經(jīng)肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位攝片及CT檢查證實為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，且合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，無血管或神經(jīng)損傷，排除病理性骨折。隨機(jī)將其分為兩組，研究組(n=30)：女性14例，男性16例，年齡19～66歲，平均年齡(37.63±9.23)歲，橈骨頭骨折按Mason分型：I型16例，Ⅱ型14例；尺骨冠突骨折按Regan-Morley分型：I型13例，Ⅱ型17例。對照組(n=30)：女性12例，男性18例，年齡17～68歲，平均年齡(39.22±7.49)歲，橈骨頭骨折按Mason分型：I型14例，Ⅱ型16例；尺骨冠突骨折按Regan-Morley分型：I型17例，Ⅱ型13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，研究組采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，對照組采用外側(cè)入路。依次修復(fù)尺骨冠突骨折、橈骨骨折，尺骨冠突骨折采用張力帶固定、錨釘縫合固定或空心拉力螺釘固定，橈骨骨折采用采用空心拉力螺釘固定或微型T形鋼板加空心拉力螺釘固定。對于內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，采用聚乙烯縫線縫合。術(shù)后研究組使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄖ怅P(guān)節(jié)于屈曲 90°、前臂中立位，術(shù)后 3 d 開始有限活動，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)的主動訓(xùn)練，逐漸增加伸屈角度，術(shù)后4周內(nèi)避免伸肘超過-30°，術(shù)后6周拆除支架，術(shù)后8周開始非限制性關(guān)節(jié)活動。對照組術(shù)后使用石膏固定肘關(guān)節(jié)于屈曲 90°、前臂中立位，制動 7～ 10 d，初始為肘關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練，術(shù)后3周拆除石膏，開始肘關(guān)節(jié)屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)的主動訓(xùn)練，術(shù)后4周內(nèi)避免伸肘超過-30°，術(shù)后8周開始非限制性關(guān)節(jié)活動。觀察指標(biāo)見相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組肘關(guān)節(jié)活動度比較 研究組患側(cè)關(guān)節(jié)屈伸與健側(cè)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而旋前、旋后明顯小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組患側(cè)關(guān)節(jié)屈伸、旋前、旋后均明顯小于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 研究組患側(cè)關(guān)節(jié)屈伸、旋前明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，旋后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組JOA肘關(guān)節(jié)功能評分比較 研究組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組JOA肘關(guān)節(jié)功能評分比較[n(%)]

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

肘關(guān)節(jié)的解剖復(fù)雜，這導(dǎo)致了當(dāng)發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨折脫位時治療起來十分棘手。肘關(guān)節(jié)的“四個柱”(內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱及后柱)與周圍肌肉組織構(gòu)成了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)[5]。單純肘關(guān)節(jié)脫位經(jīng)保守治療尚可獲得滿意效果，而一旦損傷累及尺骨冠突、橈骨頭、鷹嘴、關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織時，保守治療則很難重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，需要積極外科手術(shù)治療[6]。手術(shù)入路方式較多，可概括為單一入路和聯(lián)合入路，其中外側(cè)入路在目前應(yīng)用最為官方，方便修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體，但不方便處理尺骨冠突，而且還易增加皮下血腫、皮瓣壞死、異位骨化等發(fā)生率[7-8]。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可良好暴露尺骨冠突與橈骨頭，而且還便于修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶[9]。有研究表明，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路能為骨折復(fù)位提供良好條件，并且還能減少術(shù)后并發(fā)癥，提高肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的滿意度[10]。本研究中對研究組患者采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，術(shù)中對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行了修復(fù)，而對照組僅采取外側(cè)入路，則無法修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

術(shù)后早期功能訓(xùn)練十分重要，但是在功能訓(xùn)練的同時如何保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是值得關(guān)注的問題。傳統(tǒng)做法是術(shù)后采用石膏固定，但會錯過早期訓(xùn)練時間。支具固定目前已應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)損傷中，研究表明，其能提供抗旋轉(zhuǎn)與剪切的穩(wěn)定性，促進(jìn)韌帶自行瘢痕愈合，利于術(shù)后早期功能訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，研究組肘關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，研究組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.0%，對照組為66.7%，研究組明顯高于對照組。同時研究組術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率明顯低于對照組?？梢姡c單純外側(cè)入路手術(shù)治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位相比，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)暴露好，并修復(fù)了內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后支具固定可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)的主動訓(xùn)練，這對肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到了積極作用。

綜上所述，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)后早期支具固定，可有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。