冬病夏治三伏貼穴位貼敷治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘的臨床觀察※

吳姍姍，徐 妍，劉成全，鮑麗娟

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223001)

小兒支氣管哮喘以發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶、氣促為主要癥狀，該病易反復(fù)發(fā)作，臨床分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期。西醫(yī)常用抗炎藥、支氣管舒張劑等治療，但長(zhǎng)期治療費(fèi)用偏高，且易發(fā)生不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率高?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)?！倍∠闹误w現(xiàn)了“春夏養(yǎng)陽(yáng)”的理念，其結(jié)合經(jīng)絡(luò)穴位、藥性理論、因時(shí)制宜等理論，又體現(xiàn)了未病先防的思想，該理論在支氣管哮喘臨床緩解期防治中運(yùn)用較廣。筆者運(yùn)用冬病夏治三伏貼治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘，觀察其對(duì)患兒體內(nèi)免疫球蛋白E(IgE)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、γ干擾素(IFN-γ)的影響，探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年7月—9月淮安市婦幼保健院收治的60例臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男16例，女14例;平均年齡(9.23±2.60)歲;平均體質(zhì)量(27.10±5.09)kg;平均病程(6.60±2.59)年。觀察組男15例，女15例;平均年齡(9.25±2.66)歲;平均體質(zhì)量(27.07±5.53)kg;平均病程(6.57±2.67)年。兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào):2020048)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肺脾氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn):癥見(jiàn)喘息，咳嗽，胸悶，動(dòng)則加重，神疲乏力，氣短肢倦，易感冒，納呆食少，面色少華或無(wú)華，胃脘痞滿，便溏，舌質(zhì)淡，舌邊有齒痕，舌苔薄白，脈細(xì)沉[1]。

(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《小兒支氣管哮喘診斷與防治指南》制定[2]。①喘息、氣急、胸悶、咳嗽反復(fù)發(fā)作，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)及過(guò)度通氣(如大笑或哭鬧)等有關(guān)。②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。③上述癥狀、體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。④除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。⑤臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng):支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)兩周)≥13%。處于臨床緩解期，即目前哮喘癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，且維持3個(gè)月以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡5～14歲;患兒可配合治療;所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝腎功能異常、先天性心臟病及凝血功能異常患兒;有免疫功能缺陷等先天性疾病患兒;合并鼻炎、咽炎等其他呼吸道疾病患兒;對(duì)貼敷藥物或膠布過(guò)敏患兒。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)維持治療?；純合徑馄诓捎帽岱婵ㄋ晌霘忪F劑(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，注冊(cè)證號(hào):H20130190，125μg/60噴)口腔吸入，每次1噴，每日兩次。注意事項(xiàng):對(duì)吸氣和吸藥同步進(jìn)行有困難的部分患兒可以借助儲(chǔ)霧罐;注意患兒有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。若治療期間遇急性發(fā)作，則在上述基礎(chǔ)上加硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090514，100μg/200撳)吸入治療，每次1撳，必要時(shí)可增至兩撳，或采用抗生素、氨茶堿等藥物治療。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于伏前、三伏天進(jìn)行穴位貼敷治療。貼敷藥物:芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、炙麻黃。上述藥物按0.60∶1.00∶1.00∶1.00∶0.75的比例研磨成細(xì)粉，加適量白醋攪拌均勻，調(diào)成干濕適中的藥糊備用。分別于伏前(2020年7月6—15日)、初伏(2020年7月16—25日)、中伏(2020年7月26日—8月14日)、末伏(2020年8月15日—24日)各貼敷1次。貼敷穴位:天突、膻中、神闕、大椎、定喘(雙)、足三里(雙)、肺俞(雙)、膈俞(雙)、脾俞(雙)。治療前準(zhǔn)備:患兒一般狀況良好，心率、脈搏、面色正常，貼敷前保持皮膚干燥。貼敷時(shí)間:依據(jù)患兒的年齡及皮膚耐受程度確定，5～6歲患兒建議每次貼敷2～3 h，7歲及以上患兒建議每次貼敷3～4 h。貼敷方法:將調(diào)好的中藥均勻涂抹于規(guī)格為6 cm×6 cm、內(nèi)圈直徑為2 cm的無(wú)紡布空白貼中，再將內(nèi)圈藥物對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)穴位，平整地貼于穴位上，然后去除多余的撕邊。貼敷后告知患兒家長(zhǎng)貼敷時(shí)間，忌食辛辣刺激食物、海鮮等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表(ACT)評(píng)分。采用ACT評(píng)估兩組患兒治療前、治療后半年哮喘控制情況，問(wèn)卷內(nèi)含5個(gè)問(wèn)題，按嚴(yán)重程度計(jì)分，分值范圍1～5分，每個(gè)問(wèn)題的最后分?jǐn)?shù)相加即為ACT總分[3]。ACT評(píng)分為25分表示哮喘完全控制;20～24分表示哮喘控制良好;＜20分表示哮喘未得到控制。②哮喘急性發(fā)作次數(shù)。入組時(shí)統(tǒng)計(jì)患兒半年內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)，并于患兒治療后半年再次統(tǒng)計(jì)。③血清細(xì)胞因子水平。比較兩組患兒治療前、治療后半年IgE、IL-4、IFN-γ水平。其中IgE檢驗(yàn)采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，試劑盒由重慶中原生物技術(shù)有限公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清IL-4、IFN-γ水平。IL-4試劑盒由上海冠東生物科技有限公司提供，IFN-γ試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)ACT評(píng)分、急性發(fā)作次數(shù)比較 治療前，兩組患兒ACT評(píng)分及急性發(fā)作次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后半年，兩組患兒ACT評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒急性發(fā)作次數(shù)均較治療前減少(P＜0.05)，且觀察組少于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表評(píng)分及急性發(fā)作次數(shù)比較(±s)

表1 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表評(píng)分及急性發(fā)作次數(shù)比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后半年比較，▲P＜0.05。

急性發(fā)作次數(shù)(次)觀察組 3 0 治療前 1 4.3 3±2.2 0 2.0 7±0.3 6治療后半年 2 2.0 3±1.7 9△▲ 0.9 0±0.3 0△▲對(duì)照組 3 0 治療前 1 4.5 0±2.1 6 2.1 0±0.4 0治療后半年 1 9.3 7±1.9 2△ 1.5 7±0.5 0△組別 例數(shù) 時(shí)間 哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷表評(píng)分(分)

(2)IgE、IL-4、IFN-γ水平比較 治療前，兩組患兒IgE、IL-4、IFN-γ水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后半年，兩組患兒IgE、IL-4水平均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒IFN-γ水平均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

表2 兩組臨床緩解期肺脾氣虛型支氣管哮喘患兒治療前、治療后半年血清細(xì)胞因子水平比較(±s)

注:1.Ig E，免疫球蛋白E;IL-4，白細(xì)胞介素-4;IFN-γ，γ干擾素。2.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后半年比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IgE(IU/mL) IL-4(pg/mL)IFN-γ(ng/L)觀察組 30 治療前 303.23±39.41 11.90±1.77 32.97±6.36治療后半年 140.40±43.84△▲ 6.90±1.54△▲ 56.27±8.52△▲對(duì)照組 30 治療前 304.40±19.77 11.97±2.06 33.97±6.65治療后半年 193.50±24.61△ 8.23±1.25△ 50.37±7.03△

4 討論

支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性為病理特征的異質(zhì)性呼吸道疾病，易反復(fù)發(fā)作。該病與遺傳因素，接觸花粉，螨塵及甲醛，食用辛辣刺激性食物，運(yùn)動(dòng)，氣候變化及精神情志等有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、免疫機(jī)制和遺傳機(jī)制等共同參與氣道炎癥的啟動(dòng)、慢性炎癥的持續(xù)過(guò)程及氣道重塑[4]。目前，西醫(yī)治療該病旨在控制氣道炎癥，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，此外還有茶堿類(lèi)藥物、白三烯受體拮抗劑、β2受體激動(dòng)劑、抗IgE單克隆抗體及抗膽堿能藥物等，但對(duì)于已形成的氣道重構(gòu)無(wú)法逆轉(zhuǎn)。中醫(yī)藥治療該病歷史悠久，在中醫(yī)古籍中多有提及，為臨床診治該病提供經(jīng)驗(yàn)和思路。

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇。小兒脾常不足，運(yùn)化水谷功能薄弱，若津液輸布代謝失常，凝聚成痰，后內(nèi)伏于肺，成為發(fā)病的宿根，易導(dǎo)致哮病遷延不愈，常因四時(shí)寒溫變化、變應(yīng)原刺激等誘發(fā)，秋冬季多見(jiàn)。冬病夏治是將中藥打粉于夏日未發(fā)病之時(shí)外貼，治療冬日易發(fā)之病，與小兒支氣管哮喘急性發(fā)作之時(shí)治標(biāo)不同，其在疾病緩解期可增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。三伏貼體現(xiàn)“天人合一，因時(shí)制宜”的思想，夏季陽(yáng)氣旺盛，使腠理開(kāi)泄，經(jīng)脈更加通暢，皮膚能較好地吸收藥物。此外，補(bǔ)充自然界中的陽(yáng)氣可溫化內(nèi)伏之痰，有利于祛除發(fā)病的宿根[5]。貼敷藥方中，細(xì)辛、炙麻黃宣肺理氣、祛風(fēng)散邪，可阻斷因肺氣虛無(wú)力固護(hù)肌表、外邪犯肺的問(wèn)題，從而間接減少外感發(fā)生率;兩藥性溫，同用溫肺宣肺又可消除脾虛所蘊(yùn)生之痰濕，故共為君藥;芥子為臣藥，可溫肺化痰，通調(diào)肺氣，通肺部經(jīng)絡(luò);甘遂入肺經(jīng)，可治療咳逆上氣;延胡索性溫，可行氣活血化瘀。諸藥合用，共奏溫肺散寒、止咳平喘之功。貼敷選穴方面，取天突、定喘可止咳平喘;膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，貼敷此穴可理胸中之氣;神闕可扶助正氣;大椎宣肺;足三里、脾俞補(bǔ)脾氣，肺俞補(bǔ)肺氣;膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，可活血化瘀。諸穴并行，可理氣宣肺、補(bǔ)益脾肺、止咳平喘。

研究表明，芥子可減輕哮喘大鼠的氣道炎癥，降低IL-4表達(dá)，提高IFN-γ表達(dá)[6];細(xì)辛含有多種揮發(fā)性物質(zhì)，具有抗菌、化痰平喘等作用[7];甘遂可抑制炎性反應(yīng)，降低致炎細(xì)胞因子水平，提高抑制炎癥細(xì)胞因子水平[8];延胡索提取物對(duì)變態(tài)反應(yīng)有抑制作用，并可減少炎癥因子的分泌，有抗炎、抗菌、抗病毒的作用[9];炙麻黃的主要成分為麻黃堿和揮發(fā)油，可松弛支氣管平滑肌，并可阻止炎性介質(zhì)釋放，減輕氣道炎癥，具有抗炎及調(diào)節(jié)免疫的作用[10]。有文獻(xiàn)指出，三伏貼通過(guò)藥物刺激穴位，激活與肺部相關(guān)的化學(xué)、物理感受器，降低氣道高反應(yīng)狀態(tài)，通過(guò)對(duì)肺交感、副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，改善氣管、血管平滑肌的腺體分泌及舒張、收縮，同時(shí)提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力，從而減少哮喘復(fù)發(fā)次數(shù)[11]。三伏貼能降低肺表面活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，調(diào)控體液免疫，減輕Ig E介導(dǎo)的氣道炎性反應(yīng)[12]。冬病夏治三伏貼治療支氣管哮喘緩解期肺脾氣虛型，可促進(jìn)炎性物質(zhì)排出，從而緩解氣道狹窄，還能減輕過(guò)敏反應(yīng)[13]。IL-4通過(guò)刺激誘導(dǎo)B細(xì)胞分泌IgE，介導(dǎo)多種炎性介質(zhì)釋放，引起氣道炎性反應(yīng)，而引發(fā)支氣管哮喘。哮喘發(fā)病中IFN-γ可抑制IgE合成，減輕氣道變態(tài)反應(yīng)[14]。一般在發(fā)病期，IgE、IL-4可處于升高狀態(tài)，而IFN-γ可處于偏低狀態(tài)，有文獻(xiàn)認(rèn)為，緩解期哮喘兒童的血清IgE水平也可偏高，仍存在氣道炎癥與支氣管高反應(yīng)性現(xiàn)象[15]。

本研究結(jié)果表明，治療后半年，兩組患兒ACT評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒急性發(fā)作次數(shù)均較治療前減少(P＜0.05)，且觀察組少于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒IgE、IL-4水平均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒IFN-γ水平均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用三伏貼穴位貼敷治療臨床緩解期肺脾氣虛型小兒支氣管哮喘，可減少患兒哮喘急性發(fā)作次數(shù)，良好控制哮喘發(fā)作，改善血清IgE、IL-4、IFN-γ水平。本研究作用機(jī)制可能通過(guò)中藥的滲透和穴位的刺激作用以調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子IgE、IL-4、IFN-γ的分泌，從而間接改善免疫功能，減少哮喘急性發(fā)作次數(shù)。由于三伏貼特殊時(shí)效限制，以及觀察對(duì)象為緩解期兒童，本研究觀察樣本量偏小，研究結(jié)果可能存在一定偏差。今后研究中將擴(kuò)大樣本量，增加對(duì)持續(xù)期、發(fā)作期支氣管哮喘患兒的臨床觀察，以提供更可靠的結(jié)果。