葛根湯加減對多囊卵巢綜合征不孕患者卵泡發(fā)育情況及妊娠率的影響※

胡素云,鐘春華

(廣東省江門市婦幼保健院,廣東 江門 529000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)以月經稀發(fā)、閉經、持續(xù)性無排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗(IR)等為主要臨床表現(xiàn),是一組涉及多學科、復雜的綜合癥候群。據統(tǒng)計,75%左右的排卵障礙性不孕是由PCOS導致的,因此如何幫助PCOS患者改善排卵是治療PCOS不孕的關鍵所在。本研究基于顧氏“三陰三陽開闔樞”理論探析女性生殖規(guī)律,觀察葛根湯加減對PCOS不孕患者卵泡發(fā)育情況及臨床妊娠率的影響,取得較好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年6月在江門市婦幼保健院門診收治的PCOS不孕患者80例,采用隨機數字表法分為對照組和治療組,每組40例。對照組年齡23～40歲,平均(30.6±4.2)歲;病程1～5年,平均(2.4±1.1)年。治療組年齡22～38歲,平均(29.1±4.5)歲;病程1～5年,平均(2.7±1.2)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審批號:江婦幼倫理審查〔2020〕019號)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參照《婦產科學》中PCOS的診斷標準:稀發(fā)排卵或無排卵;有高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥;卵巢多囊樣改變,一側或雙側卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個和/或卵巢體積≥10 m L[1]。上述3條中符合兩條,并排除其他高雄激素疾病(如庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥、分泌雄激素的卵巢及腎上腺腫瘤、藥物引起的高雄激素血癥等疾病),即可診斷為PCOS。PCOS不孕的診斷標準:有正常性生活、無分居、未避孕未孕1年的PCOS患者。

(2)中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]及《中醫(yī)婦科學》[3],歸屬于“不孕”范疇(即女子未避孕,性生活正常,與配偶同居1年而未孕者),同時符合卵巢多囊樣改變或表現(xiàn)為持續(xù)性偶發(fā)排卵或不排卵。

1.3 納入標準 年齡在20～40歲的育齡期女性;符合上述診斷標準者;未合并使用其他藥物治療者;患者愿意參加本研究并能積極配合復診,完成臨床觀察者。

1.4 排除標準 合并心腦血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病者;精神疾病者;盆腔炎、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥及腫瘤者;先天性生殖器官發(fā)育畸形或器質性病變導致月經異常者;輸卵管性不孕癥者;合并有腎上腺、甲狀腺及垂體微腺瘤等相關內分泌疾病者;配偶患重度少弱畸形精子癥者;未按時口服中藥,無法判斷療效者。

2 治療方法

2.1 對照組 患者自月經第5日開始口服枸櫞酸氯米芬片(高特制藥有限公司,國藥準字H20140688,50 mg/片),每次50 mg,每日1次,連續(xù)用藥5 d(月經第5～9日),卵泡成熟后給予注射用絨促性素(麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H44020673,2 000 IU)10 000 IU肌內注射促排卵,觀察1個月經周期。

2.2 治療組 患者自月經第5日開始給予葛根湯加減(組方:葛根12 g,麻黃9 g,桂枝6 g,白芍12 g,生姜9 g,大棗12枚,炙甘草10 g)口服治療,每日1劑,水煎服,連續(xù)用藥10 d(月經第5～14日)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①排卵確定:B超檢測有成熟卵泡(卵泡大小18～26 mm)排出。②妊娠確定:排卵后3～4周婦科B超見孕囊或胎心搏動,可診斷為臨床妊娠。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料用χ2檢驗或精確概率法;計量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時采用t檢驗,未滿足正態(tài)分布和方差齊性時采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果 兩組患者排卵率、臨床妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組多囊卵巢綜合征不孕患者排卵和妊娠情況比較[例(%)]

4 討論

4.1 西醫(yī)病因病理及臨床治療現(xiàn)狀 PCOS的西醫(yī)發(fā)病機制目前尚未完全闡明,普遍認為PCOS的病因包括遺傳因素、肥胖、代謝異常、胰島素抵抗及環(huán)境因素,另外精神分裂、心理疾病的發(fā)生與疾病形成具有相互影響的關系[4]。分子遺傳學顯示,多種基因共同參與導致PCOS的發(fā)生[5]。目前西醫(yī)治療主要是孕前干預,即通過生活方式干預和二甲雙胍治療控制代謝紊亂和肥胖,并在短效避孕藥控制高雄激素水平的基礎上給予促排卵治療,或采用輔助生殖技術[6-7],但患者易出現(xiàn)妊娠率降低、流產率高、卵巢過度刺激等不良反應,也給PCOS不孕的治療增加了困難。

4.2 中醫(yī)病因病機分析及臨床治療現(xiàn)狀 PCOS不孕主要是以臟腑功能失調為本,痰濁、瘀血阻滯為標,故臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜、本虛標實之證。其發(fā)病多與腎、脾、肝關系密切,但以腎虛、脾虛為主,加之痰濕、瘀血等病理產物作用于機體,導致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂而致病。稟賦不足,素體虛弱,或早婚房勞,腎氣受損,天癸乏源,而致月經稀少,甚至經閉不行而難以受孕。素體肥胖,痰濕內盛,或飲食勞倦,或憂思過度,損傷脾氣,脾失健運,痰濕內生,阻滯沖任胞脈,而致月經稀少或經閉不來,不能攝精成孕。精神抑郁,或暴怒傷肝,情志不暢,肝氣郁結,氣滯則血瘀;或經期、產后調攝不慎,余血未盡,復感邪氣,寒凝熱灼而致血瘀,瘀阻沖任,閉阻胞脈,經血不能下達,而致閉經或不孕。素性抑郁,或七情內傷,情志不遂,郁久化火,熱擾沖任,沖任不調,氣血失和,而致面部多毛、痤瘡、月經紊亂、不孕等癥狀。

目前,中醫(yī)治療PCOS不孕多以臟腑、體質辨證結合經典中醫(yī)周期理論為主導思想。李青麗[8]采用百靈調肝湯加減治療90例肝郁氣滯型PCOS不孕癥,臨床療效顯著。閆莉[9]選用復方玄駒膠囊聯(lián)合他莫昔芬治療PCOS不孕,其妊娠率較他莫昔芬對照組顯著提高。董晶晶等[10]采用疏肝補腎湯治療PCOS不孕,發(fā)現(xiàn)可改善患者的臨床癥狀、性激素水平,提高自然妊娠率。楊秀梅[11]采用自擬活血排卵方聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮可提高PCOS不孕癥患者的排卵率。

4.3 月經周期理論新解 近現(xiàn)代中醫(yī)婦科理論認為,月經周期理論按照陰陽消長轉化的規(guī)律總結如下:月經期重陽必陰,排出經血,經后期陰長陽消;經間期重陰必陽,排出卵子;經前期陽長陰消[12]。按照此理論在經后滋養(yǎng)腎陰,經前溫補腎陽,與臨床病證不盡契合。楊洪艷依據龍砂醫(yī)學流派代表性傳承人顧植山教授的三陰三陽開闔樞圖,重新審視女性生理周期陰陽變化,認為卵泡的募集是陽明向少陰的轉移,是陽氣潛藏的過程,卵泡的選擇和優(yōu)勢化當屬由少陰出太陽,經厥陰到達少陽的時段,是陽氣轉樞生長的過程,卵泡的排卵當屬少陽位,通過少陽的轉樞功能順利排卵,卵泡排出后當屬太陰陽明位,是陰生陽消、陽氣肅降的過程[13]。PCOS排卵障礙性不孕具體表現(xiàn)為卵泡期卵泡不能選擇和優(yōu)勢化,當屬少陰位未能出太陽位,陽氣潛藏于內未能升發(fā)。

4.4 葛根湯淺析及選方依據 葛根湯出自《傷寒雜病論》,其曰:“太陽病,項背強,無汗惡風,葛根湯主之?！薄疤柵c陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”以上條文病機均為太陽經氣不利,主治太陽陽明合病。全方由桂枝湯加葛根、麻黃而成。《神農本草經》曰:“葛根,味甘平。主消渴,身大熱,嘔吐,諸痹,起陰氣,解諸毒?！备鸶鶠樾柮髦型林畾舛夂嫌谔栔?還可助人體陰氣上升,解除經氣不利。麻黃發(fā)汗解表,平喘利水。桂枝發(fā)汗解肌,溫經通脈,溫陽化氣。葛根、麻黃、桂枝三者相合,升發(fā)陽氣,共主太陽之證。芍藥斂陰止汗,與桂枝一收一散,散邪而不傷陰。甘草與芍藥相合,酸甘化陰。生姜、大棗調和營衛(wèi),健脾益胃。本研究自月經第5日開始治療,屬月經周期理論新解之太陽位,根據辨證給予葛根湯加減,以升發(fā)陽氣,促進卵泡生長發(fā)育。本研究結果表明,葛根湯能促進卵泡選擇和優(yōu)勢化,排卵率為65.0%,與枸櫞酸氯米芬促排效果比較,差異無統(tǒng)計學意義;兩組患者臨床妊娠率比較,差異無統(tǒng)計學意義,說明葛根湯組和枸櫞酸氯米芬組臨床妊娠率相當。

4.5 現(xiàn)代藥理研究探討 葛根素是葛根的主要有效成分,葛根素的化學結構與雌激素相似,能與雌激素受體結合,表達出微弱的雌激素樣活性,又被稱為植物雌激素[14]。徐鴻毅等[15]研究發(fā)現(xiàn)葛根素可以改善PCOS大鼠卵巢功能和血清異常性激素水平。鹿艷存等[16]將92只PCOS大鼠模型分為觀察組和對照組,分別給予葛根素腹腔注射和二甲雙胍灌胃,結果發(fā)現(xiàn)葛根素可以調節(jié)生殖內分泌水平,改善胰島素抵抗。歐麗芬等[17]發(fā)現(xiàn)葛根湯合四逆散對PCOS痤瘡的療效良好,治療后患者癥狀及指標均有改善,其作用機制可能與降低體質量指數和5α-二氫睪酮、白細胞介素-6、白細胞介素-8水平有關。

4.6 不足與展望 PCOS是導致不孕的常見病因之一,目前中藥治療多選用臟腑、體質辨證論治或中藥結合現(xiàn)代經典月經周期理論。本研究從顧氏三陰三陽開闔樞理論重新認識月經周期,發(fā)現(xiàn)葛根湯加減對PCOS不孕患者具有促卵泡生長發(fā)育的作用,但目前由于受到研究時間短、研究例數少等因素影響,部分研究對象仍處于妊娠狀態(tài),故并未統(tǒng)計妊娠結局等指標,還有待更多嚴謹的大樣本的臨床研究及追蹤隨訪。通過更深入的研究,可繼續(xù)完善及深入中醫(yī)對月經周期、卵泡周期的基礎認識。另外,后續(xù)可以中西醫(yī)聯(lián)合用藥思路進行研究,減少西藥用藥量及不良反應,以中西醫(yī)結合思路指導臨床思維及用藥,對推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化具有深遠意義。