兒童肝囊型包蟲病診治進(jìn)展

0 引言

棘球蚴病(echinococcosis)又稱為包蟲病(hydatidosis),是由棘球絳蟲的幼蟲即棘球蚴寄生引起的一種世界性人畜共患寄生蟲病.主要在地中海地區(qū)、南美、澳大利亞、新西蘭、中東、中亞、中國和東非流行

.我國是全球包蟲病流行最嚴(yán)重的國家之一,主要流行于西北部畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的省區(qū).我國包蟲病主要分為兩類:一類為細(xì)粒棘球蚴引起的囊型包蟲病(cystic echinococcosis,CE),另一類為多房棘球蚴引起的泡型包蟲病(alveolar echinococcosis,AE).棘球蚴蟲卵被人類誤食后主要經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟,因此肝臟是包蟲病發(fā)病率最高的器官,約占包蟲病總例數(shù)的70%

.

包蟲病一般多發(fā)生于成人,但感染的高峰年齡主要為兒童期

.兒童肝包蟲病是常見的寄生蟲病,是最具代表性的早期棘球蚴病,也是危害兒童健康的常見疾病,這與兒童免疫系統(tǒng)尚不健全以及牧區(qū)兒童不良生活習(xí)慣、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后有必然聯(lián)系.據(jù)報道

,在全球范圍內(nèi),果洛藏族自治州兒童包蟲病患病率最高(2.1%),其中,女孩的患病率高于男孩,且患病率總體上呈現(xiàn)出隨年齡增長的趨勢.兒童肝囊型包蟲病早期診斷較為困難,需要通過影像學(xué)及實驗室檢查輔助診斷.外科手術(shù)仍是兒童肝囊型包蟲病的首選治療方法,但與成人不同,該人群的治療更應(yīng)該注重患兒的身心健康.所以,筆者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)以損傷控制性原則為主導(dǎo)思想.目前,國內(nèi)外對抗包蟲病藥物的研究進(jìn)展較快,也為更多患兒帶來了新的希望.現(xiàn)本文就兒童肝囊型包蟲病的診斷和治療方式作一綜述,旨在為兒童肝囊型包蟲病的診斷與治療提供一定參考.

1 兒童肝囊型包蟲病的診斷

根據(jù)《包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS257-2006),兒童肝囊型包蟲病主要是依靠流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實驗室檢查、病原學(xué)檢查等手段明確診斷.

1.1 臨床表現(xiàn) 患兒大多有流行地區(qū)居住史,或與犬、牲畜及其糞便直接或間接接觸史.多數(shù)兒童感染肝囊型包蟲病后臨床表現(xiàn)缺乏特異性,多與囊腫的大小、所在部位、類型、并發(fā)癥有關(guān),早期可無癥狀或癥狀輕微,缺乏典型臨床表現(xiàn),家長往往因包塊增大才引起注意.許多病例被診斷時已處于晚期甚至復(fù)雜的階段

.在少數(shù)存在癥狀的患兒中,右上腹部或上腹部疼痛最常出現(xiàn),部分患兒伴有貧血、低蛋白血癥、消瘦、體重減輕等消耗性癥狀

.當(dāng)囊腫增大至一定階段時,患兒可因壓迫胃腸道引起腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,也可因壓迫膽道引起梗阻性黃疸癥狀

.如果囊腫繼續(xù)增大或受到外傷、腹內(nèi)壓增高、囊液感染致破裂,患兒可出現(xiàn)全身皮疹、過敏反應(yīng)、過敏性休克等表現(xiàn)

.研究表明

,與成人相比,兒童肝囊型包蟲病具有以下特征:(1)兒童肝臟的含氧量和血流量較成人多,纖維結(jié)締組織較少,包蟲生長和繁殖的阻力小,導(dǎo)致寄生在小兒肝臟的包蟲囊腫較寄生在成人肝臟的包蟲囊腫增長更快,且更容易通過肝臟屏障到達(dá)其他器官生長;(2)由于兒童肝臟組織疏松,多數(shù)患兒肝臟包蟲囊腫呈現(xiàn)多發(fā),而多數(shù)成人患者肝臟包蟲囊腫呈現(xiàn)單發(fā);(3)患兒病程較短,兒童階段處于早期感染期,在此階段包蟲囊腫多呈現(xiàn)單囊、活力旺盛狀態(tài);(4)兒童包蟲囊腫體積大、囊壁菲薄,而兒童喜愛活動和玩耍,導(dǎo)致包蟲囊腫破裂、壓迫等并發(fā)癥較成人多.兒童年齡小,表達(dá)及理解能力差,因此患兒入院后應(yīng)仔細(xì)詢問病史,以防誤診與漏診.

低碳經(jīng)濟(jì)推動著會計理念改革，而會計理念改革也將加快全球低碳經(jīng)濟(jì)化的形成。為了緊跟低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展腳步，電力企業(yè)財務(wù)工作者必須改革傳統(tǒng)的會計管理理念以及操作技術(shù)。站在全面客觀的角度，綜合考慮企業(yè)低碳排放在市場需求與能源成本之間的關(guān)系，特別是在市場準(zhǔn)入、稅收政策、金融支持等方面的影響。

第三，商家企業(yè)不誠信。在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)時代背景下，由于服務(wù)和流通企業(yè)的準(zhǔn)入門檻不高，經(jīng)營者的法制意識和道德素養(yǎng)參差不齊，致使行業(yè)的誠信水準(zhǔn)整體不高，有些商家企業(yè)為追求最大化利潤，故意夸大宣傳，以誘導(dǎo)消費(fèi)者辦卡。同時商家在債務(wù)的后續(xù)履行環(huán)節(jié)，差別對待消費(fèi)者，或者是利用格式條款的方式對消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)利進(jìn)行剝奪或限制，降低服務(wù)和商品質(zhì)量；有些商家因經(jīng)營不良而處于破產(chǎn)或倒閉狀態(tài)時，完全忽視消費(fèi)者的利益，攜款潛逃。

1.2 影像學(xué)檢查

上述測試結(jié)果顯示:多功能北斗智能手杖的拐杖終端實現(xiàn)了對老人空間、時間信息以及健康信息的獲取,手機(jī)端軟件實現(xiàn)了對老人健康安全信息的實時監(jiān)測。因此,該系統(tǒng)功能較為完善,工作穩(wěn)定可靠,具有較高的實用價值。

1.3.4 DIGFA:金標(biāo)滲濾法(dot immunogold filtration assay,DIGFA)是近年從固相免疫測定法發(fā)展起來的新技術(shù),僅需數(shù)分鐘就能完成ELISA數(shù)小時才能顯示的結(jié)果,且具有敏感性高、特異性高、可目測觀察、無需特殊儀器設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實用等優(yōu)點,并且可對兩型包蟲病進(jìn)行初步的鑒別診斷.與ELISA不同的是,DIGFA只能做出定性診斷,因此其常用于兒童肝囊型包蟲病的普查及初篩.

1.3.5 分子生物學(xué)檢查:目前診斷包蟲病最新、最敏感的方法是聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)技術(shù),它是目前最可靠的診斷方法,具有很高的敏感性和特異性

.運(yùn)用此方法可以鑒別囊型包蟲病和泡型包蟲病病例,也可檢測出血清學(xué)方法無法檢測出的包蟲病例,常被用于驗證性試驗.

1.2.3 CT:CT在診斷兒童肝囊型包蟲病具有較高的準(zhǔn)確性,能提示包蟲囊腫的數(shù)目、大小、位置、與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,也能反映包蟲的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等不同過程的病理變化,對兒童肝囊型包蟲病的診斷、預(yù)后與手術(shù)治療都具有重要意義.不同類型的包蟲囊腫在CT下也表現(xiàn)出不同的特點:CE1:單囊型表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形囊性占位陰影,密度較低且均勻;CE2:多子囊型表現(xiàn)為母囊內(nèi)由生發(fā)層產(chǎn)生多個密度更低的子囊,子囊之間存在分隔,呈現(xiàn)蜂房征、車輪狀等表現(xiàn);CE3:內(nèi)囊破裂型表現(xiàn)為內(nèi)囊由于破裂而漂浮于囊液中,呈現(xiàn)出飄帶征、水上浮蓮征;CE4:實變型表現(xiàn)為實性軟組織密度腫塊影;CE5:鈣化型表現(xiàn)為鈣化型包塊,CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化

.研究指出

,診斷肝囊型包蟲病時鈣化、多子囊和內(nèi)囊破裂為重要表現(xiàn),但兒童期病灶中鈣化和多子囊型少見,因此以上兩者不宜作為診斷兒童肝囊型包蟲病的主要征象,而內(nèi)囊破裂征象對于兒童肝囊型包蟲病仍具有較高的診斷特異性.

1.2.4 MRI:MRI可以為兒童肝囊型包蟲病提供輔助診斷信息,在初始診斷和術(shù)前階段,可進(jìn)一步應(yīng)用T2加權(quán)成像(T2 weighted image,T2WI)來確定囊腫特征

.包蟲囊腫多在T1加權(quán)成像(T1 weighted image,T1WI)上呈現(xiàn)低信號,在T2WI上呈現(xiàn)高信號,而囊壁多在T2WI上呈現(xiàn)低信號

.文獻(xiàn)表明

,MRI對于肝泡型包蟲病根治術(shù)術(shù)前評價有明顯的優(yōu)勢,可作為肝泡型包蟲病的常規(guī)影像學(xué)檢查.當(dāng)包蟲囊腫累及膽道系統(tǒng)時,磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)可準(zhǔn)確顯示肝內(nèi)外膽管的結(jié)構(gòu),具有更高的診斷意義.

李雙岱的兵器是改良過的繩鏢，鏢索細(xì)長，鏢尖霸氣外露，有刺有鉤，簡言之，就像梭鏢上綁著一個特大號的魚鉤。

1.2.5 計算機(jī)三維可視化重建技術(shù):近年來,隨著計算機(jī)三維重建在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的高度應(yīng)用,外科精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入了新的階段

.目前認(rèn)為

,計算機(jī)三維重建通過可視化虛擬現(xiàn)實模型的建立而形成的關(guān)于人體結(jié)構(gòu)圖像數(shù)據(jù)庫,其準(zhǔn)確直觀的三維影像數(shù)據(jù)能夠為臨床診療過程中術(shù)前評估、手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中導(dǎo)航等提供更有力的影像輔助價值.而且,計算機(jī)三維重建還可以建立手術(shù)模型,進(jìn)行模擬切除手術(shù),測定預(yù)切肝體積、殘肝體積,計算殘肝比等,為手術(shù)切除病灶提供了良好的指導(dǎo)作用

.與傳統(tǒng)二維影像測量方法相比,計算機(jī)三維可視化重建技術(shù)對肝內(nèi)脈管解剖結(jié)構(gòu)顯示更為清晰、對預(yù)期切除平面上脈管分布顯示更為精準(zhǔn)

.

第三，旅游業(yè)發(fā)展水平各指標(biāo)中與機(jī)場關(guān)聯(lián)度最大的是旅游外匯收入。首先，旅游外匯收入代表旅游經(jīng)濟(jì)水平，旅游經(jīng)濟(jì)水平的提高是帶動機(jī)場建設(shè)的最大原因；其次，旅游外匯收入相對于國內(nèi)旅游收入往往更能體現(xiàn)某一地區(qū)或景區(qū)的旅游業(yè)發(fā)展程度，旅游外匯收入越高代表該旅游目的地具有更加廣泛的知名度，具備吸引更遠(yuǎn)游客到來的能力。在單一指標(biāo)關(guān)聯(lián)中，與旅游外匯收入關(guān)聯(lián)度最高的是機(jī)場密度，旅游目的地的發(fā)展水平直接影響該區(qū)域內(nèi)的機(jī)場數(shù)量。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 皮內(nèi)試驗:皮內(nèi)試驗是將以囊液抗原0.1 mL注射前臂內(nèi)側(cè),(15-20)分鐘后觀察局部反應(yīng).此方法陽性率高(90%-95%),操作簡便,但特異性差,假陽性高(18%-67%),個別受試者可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng),因此目前臨床上已停止使用.

情況 7 設(shè)d(v)=9,則f3(v)≤?」=4,且ch(v)=9-4=5。由權(quán)轉(zhuǎn)移規(guī)則知9-點轉(zhuǎn)給3-點,3-面權(quán)值,當(dāng)9-點作為三角形的外鄰點時也轉(zhuǎn)給三角形權(quán)值。

(4)礦體形成與海底基性火山噴發(fā)成因的硅、鐵質(zhì)成分密切相關(guān)，初始在海底形成含鐵礦基性巖與硅質(zhì)巖，經(jīng)區(qū)域變質(zhì)作用，成礦物質(zhì)遷移、結(jié)晶富集，形成了“鞍山式”變質(zhì)沉積型鐵礦。

1.3.3 IHAT:間接血凝試驗(indirect hemagglutination test,IHAT)是將抗原(或抗體)包被于紅細(xì)胞表面,成為致敏的載體,然后與相應(yīng)的抗體(或抗原)結(jié)合,從而使紅細(xì)胞拉聚在一起,出現(xiàn)可見的凝集反應(yīng).與ELISA法相比,IHAT更易操作、成本更低、速度更快、具有更高的靈敏度和特異性.IHAT在囊腫摘除1年以上可以轉(zhuǎn)為陰性,因此多用來衡量手術(shù)效果及有無復(fù)發(fā)

.

2.1.1 內(nèi)囊摘除術(shù):該術(shù)式操作簡便、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險小、療效肯定,能最大程度保留患兒有功能的肝組織,但術(shù)中穿刺并摘除內(nèi)囊時囊腫有破裂及囊液外溢的風(fēng)險,因此術(shù)后復(fù)發(fā)率高(16.1%);且該術(shù)式并發(fā)癥較多,主要包括膽瘺(37.5%)、殘腔感染(26.8%)等.基于以上缺點,研究者們提出了包括內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合或加置管引流術(shù)、袋形造口外引流、囊腔敞開、大網(wǎng)膜填塞等的術(shù)式,取得了較好的臨床療效

.

1.3.2 ELISA:目前酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)通常作為兒童肝囊型包蟲病篩選試驗,它是一種將抗原、抗體的特異性反應(yīng)與酶對底物的高效催化作用相結(jié)合起來的試驗技術(shù),可同時做出定性及定量診斷,主要用于證實影像學(xué)診斷,且對于影像學(xué)不典型的患兒病例有較高的輔助診斷價值,還可用于患兒藥物治療及手術(shù)療效隨訪.研究表明

,當(dāng)檢測特異性IgG抗體來診斷包蟲病時,其特異性和敏感性可高達(dá)89.7%和96.5%.國外文獻(xiàn)指出

,ELISA出現(xiàn)假陰性很可能與患兒疾病的早期階段(CE1)或晚期階段(CE5)有關(guān),其結(jié)果受到囊腫大小和數(shù)量、囊腫活動性和治療的影響.目前國內(nèi)外又在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新了抗原B的斑點酶聯(lián)免疫吸附試驗(Dot-ELISA),此方法用時短,操作簡單,特異性和敏感性均較高.

1.2.1 X線:通過腹平片可看到突出肝臟的囊腫表現(xiàn)為密度較高的半球形陰影;肝頂部或者較大的囊腫致膈肌上移;囊腫外囊鈣化時表現(xiàn)為環(huán)形高密度影;含氣體的囊腔表現(xiàn)為液氣平征象.但小兒肝包蟲囊腫多位于肝臟實質(zhì)內(nèi),因此腹平片對于兒童肝囊型包蟲病診斷價值不大.

1.2.2 B超:B超檢查對小兒肝包蟲囊腫的診斷準(zhǔn)確率高(約為90%),有助于確定囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)(囊壁厚、子囊等)、數(shù)量和位置,且為非侵入性檢查、價格低廉、操作簡便,是目前篩選和診斷兒童肝囊性包蟲病的首選檢查技術(shù)

.《包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS257-2006)將肝囊型包蟲病在B超檢查中的表現(xiàn)分為6型:CL:囊型病灶;CE1:單囊型;CE2型:多子囊型;CE3型:內(nèi)囊破裂型;CE4型:實變型;CE5型:鈣化型.臨床上多數(shù)患兒以CE1、CE3為主,少數(shù)兒童有CE4病變,罕見CE5病變,表明兒童肝囊型包蟲病的病程較短.

2 兒童肝囊型包蟲病的治療

2.1.2 腹腔鏡手術(shù):隨著微創(chuàng)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于小兒肝囊型包蟲病的治療

.有研究指出,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是:(1)手術(shù)切口小、美觀,降低了切口疝及切口感染的發(fā)生率,同時也減輕了手術(shù)本身對患兒造成的心理傷害,這也符合WHO提倡的社會-心理-醫(yī)學(xué)模式

;(2)減少了腸粘連與腸梗阻的發(fā)生,術(shù)后患兒胃腸道恢復(fù)快,明顯縮短了住院時間,有利于患兒的康復(fù)

;(3)腹腔鏡可以放大視野,有效減少術(shù)中出血、術(shù)后膽汁瘺等并發(fā)癥的發(fā)生

;且小兒肝臟上韌帶較成人松弛,容易由肝頂部加壓使肝臟下移顯露包蟲囊部位,利于腹腔鏡手術(shù)的順利完成

.腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥有:(1)位于腹腔鏡下容易暴露的部位,如靠近膈面的多發(fā)囊腫或肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段的多單發(fā)囊腫等;(2)未侵犯重要的膽管及血管;(3)外囊壁厚應(yīng)大于3 mm且囊腫直徑小于10 cm;(4)患兒心肺功能對全麻手術(shù)可耐受;(5)術(shù)者具有腹腔鏡肝切除或者開腹包蟲囊腫切除的手術(shù)經(jīng)驗,手術(shù)室配備有完備的腹腔鏡設(shè)備

.但腹腔鏡手術(shù)也存在著一些缺點:(1)存在較多的禁忌癥,如:囊腫直徑＞10 cm、囊腫數(shù)量＞3、位于S7和S8段的肝內(nèi)囊腫、復(fù)雜的肝包蟲囊腫等;(2)小兒腹腔空間有限,對于術(shù)者操作器械的技術(shù)要求高,操作失誤容易引起囊液外溢、出血、膽瘺等并發(fā)癥.總之,小兒肝囊型包蟲病行腹腔鏡手術(shù)視野清楚,利于術(shù)中處理,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、美觀、住院時間短的優(yōu)點,患兒家屬容易接受,為兒童肝囊型包蟲病的治療提供了更為安全有效的方法.

2.1 外科治療

薛武對公司黨建工作提出三個要求：一是深入領(lǐng)會全面從嚴(yán)治黨新要求，結(jié)合實際抓好貫徹落實。二是堅持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，推動公司黨的建設(shè)和改革發(fā)展、生產(chǎn)經(jīng)營緊密融合，從抓認(rèn)識提高、抓組織建設(shè)、抓作用發(fā)揮、抓目標(biāo)融合四個方面下功夫。三是堅持問題導(dǎo)向，堅定不移推動全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。要樹立問題意識，做好巡視整改“后半篇文章”，聚焦主責(zé)主業(yè)，切實履行管黨治黨責(zé)任，做到超前思考，系統(tǒng)謀劃好明年工作。

兒童肝囊型包蟲病的理想治療方法是徹底消滅寄生蟲,以最低的發(fā)病率和死亡率防止疾病的復(fù)發(fā).根據(jù)WHOIWGE的專家共識,認(rèn)為有四種治療方式:外科治療、使用PAIR(穿刺、抽吸,注射,再抽吸)技術(shù)對包蟲囊腫進(jìn)行經(jīng)皮治療、抗感染藥物治療、和“觀察等待”

.目前小兒肝囊型包蟲病治療的主要模式為藥物治療為輔,手術(shù)治療為主.有研究表明

,外科手術(shù)治療為目前最常使用且效果最佳的治療方式.手術(shù)方式包括開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),開腹手術(shù)包括姑息性術(shù)式(內(nèi)囊摘除術(shù)、改良內(nèi)囊摘除術(shù))、準(zhǔn)根治性術(shù)式(內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊次全切術(shù))和根治性術(shù)式(外囊完整剝除術(shù)、肝部分切除術(shù)),微創(chuàng)手術(shù)包括PAIR和腹腔鏡手術(shù).研究表明

,于成人患者而言,根治性術(shù)式相比姑息性術(shù)式在術(shù)后復(fù)發(fā)率及住院天數(shù)上具有顯著優(yōu)勢,是治療肝囊型包蟲病安全有效的術(shù)式.但兒童作為特殊群體,身體還在發(fā)育的過程中,生理及心理均與成年人有所不同.對于兒童肝囊型包蟲病的手術(shù)治療,要以清除病灶、防治復(fù)發(fā)、加快康復(fù)為原則,應(yīng)根據(jù)具體病例情況決定是否根治,不推薦盲目擴(kuò)大手術(shù),以減少對患兒造成身體及心理上的不良影響.

2.1.3 外囊完整剝除術(shù):由法國醫(yī)師于1965年提出,通過緊貼包蟲外囊壁的肝實質(zhì)面上的潛在腔隙完整剝除外囊.該術(shù)式安全、簡單,盡可能的保留了正常肝臟,且大大減少了包蟲原位復(fù)發(fā)、膽汁瘺、殘腔感染等并發(fā)癥,被稱為肝囊型包蟲病的“根治術(shù)”.但兒童肝囊型包蟲囊腫體積大、肝內(nèi)呈多發(fā),且囊液活性強(qiáng)、囊壁薄、囊腫張力大、多位于肝臟實質(zhì)內(nèi),這對于外囊完整剝離術(shù)帶來了極大的困難,有些病例無法適用該術(shù)式

.

2.1.4 內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊次全切術(shù):該術(shù)式在完成內(nèi)囊摘除術(shù)的基礎(chǔ)上盡可能剝除外囊,降低了殘腔感染、膽汁瘺的并發(fā)癥,并且因為剝除大部分外囊降低了病灶的復(fù)發(fā),同時減少了術(shù)中出血、損傷周邊組織等風(fēng)險.由于兒童肝囊型包蟲囊腫多位于肝臟實質(zhì)內(nèi),施行外囊完整剝除術(shù)有極大的困難,因此該術(shù)式成為小兒肝囊型包蟲病的首選術(shù)式.有研究認(rèn)為

,該術(shù)式安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡單可行,對于兒童常見的外生型肝囊型包蟲病首選內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù),而單純肝內(nèi)型包蟲病首選單純內(nèi)囊摘除術(shù),不再做外囊剝離術(shù).目前有專家將該術(shù)式與腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,在滿足適應(yīng)癥的條件下進(jìn)行手術(shù),具備了微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點.

2.1.5 肝部分切除術(shù):該術(shù)式切除了兒童肝囊型包蟲病灶,但也切除了部分肝組織.雖然包蟲術(shù)后復(fù)發(fā)率低,但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、術(shù)中出血多、費(fèi)用高、需要較高的技術(shù)條件,而且兒童肝囊型包蟲病是一種良性疾病,不應(yīng)盲目擴(kuò)大切除,因此除非有絕對適應(yīng)癥,一般不作為肝囊型包蟲病的首選治療

.目前根治性肝切除術(shù)為稱為“蟲癌”的肝泡型包蟲病的首選方法,因為泡型包蟲病病灶在肝內(nèi)呈浸潤性生長,所以要求切除病灶邊緣1 cm以上的正常肝組織,以此減少病灶復(fù)發(fā)

.

2.2 使用PAIR技術(shù)經(jīng)皮治療 PAIR技術(shù)是一種國外常見的微創(chuàng)手術(shù),其目的主要是破壞生發(fā)層并排出其囊內(nèi)容物

.PAIR適應(yīng)癥包括:(1)無法或拒絕手術(shù)的患者;(2)孕婦或3歲以下兒童患者;(3)手術(shù)或藥物治療后復(fù)發(fā)包蟲囊腫;(4)活動性肝囊型包蟲病(CE1,CE2和CE3);(5)脾、腎、腹膜、肺或骨非活性包蟲囊腫;(6)感染的包蟲囊腫;(7)可行穿刺的多發(fā)包蟲囊腫.其禁忌癥包括:(1)鈣化或不活躍的包蟲囊腫;(2)與膽道相通的包蟲囊腫(引起化學(xué)性膽管炎的風(fēng)險);(3)在超聲檢查中不可見的肺包蟲囊腫;(4)腦、脊柱或心臟包蟲囊腫;(5)肝囊腫無法接近的肝包蟲囊腫.術(shù)前至少4 h及術(shù)后1 mo均需進(jìn)行藥物治療.研究表明

,PAIR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低且平均住院時間短;但若操作不當(dāng)可引起出血、感染、膽瘺、過敏反應(yīng)、寄生蟲擴(kuò)散、硬化性膽管炎等并發(fā)癥

.

2.3 抗感染藥物治療 藥物治療作為兒童肝囊型包蟲病的輔助治療,對肝內(nèi)多發(fā)包蟲、合并多臟器包蟲、降低圍手術(shù)期過敏反應(yīng)發(fā)生、術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)、小體積的包蟲病灶、各種原因無法手術(shù)等的包蟲病患兒提供了有效的治療方法

.目前治療兒童肝囊型包蟲病的藥物有苯并咪唑類藥物,包括阿苯達(dá)唑和甲苯咪唑.即使在治療6歲以下兒童方面經(jīng)驗有限,阿苯達(dá)唑(albendazole,ABZ)仍是目前治療兒童肝囊型包蟲病最常用的藥物.ABZ可抑制線蟲微管的合成,導(dǎo)致包囊無法代謝葡萄糖而死亡.ABZ推薦劑量為(10-15) mg/kg/d,連續(xù)使用(3-6) mo,其最常見的副作用是可逆性肝毒性、白細(xì)胞減少、血小板減少和脫發(fā).因此在應(yīng)用ABZ治療的前3 mo,每2 wk應(yīng)進(jìn)行一次血液檢驗,之后再每月進(jìn)行一次

.目前治療兒童肝囊型包蟲病的的藥物選擇少、效果不佳且副作用明顯,亟待開發(fā)現(xiàn)有藥物新劑型、聯(lián)合用藥的新方式和研究篩選新的治療藥物.目前國內(nèi)對中草藥如砂生槐、青蒿琥脂、駱駝蓬子,國外對大蒜、黑種草、木香、小檗關(guān)于包蟲病的療效均仍在探索與研究中.

2.4 “觀察等待”對于兒童非活動的和無并發(fā)癥的囊腫,建議采用“觀察等待”方法.因為在未接受特殊治療措施的情況下,大部分囊腫在一段時間內(nèi)可保持穩(wěn)定.研究表明

,對患兒進(jìn)行的5年隨訪期間,從未接受過特殊治療的CE4-CE5囊腫顯示出穩(wěn)定的自發(fā)滅活趨勢,相比之下,47%治療過的滅活囊腫復(fù)發(fā)至過渡期;對于CE3b囊腫,ABZ治療后呈現(xiàn)非永久性失活,而在觀察和等待期間囊腫活性保持穩(wěn)定.

3 兒童肝囊型包蟲病的預(yù)后

兒童肝囊型包蟲病的預(yù)后主要包括治愈、復(fù)發(fā)和死亡.隨著診斷技術(shù)的完善及我國對于兒童囊型包蟲病篩查力度的加強(qiáng),兒童肝囊型包蟲病的早期檢出率不斷提高,經(jīng)過臨床醫(yī)生的系統(tǒng)診治,多數(shù)患兒均可治愈;部分患兒因術(shù)中未清除破裂包蟲囊腫內(nèi)殘留內(nèi)囊和子囊、未反復(fù)沖洗腹腔和殘腔容易引起包蟲囊腫復(fù)發(fā);少數(shù)患兒疾病診療過程中出現(xiàn)死亡的嚴(yán)重后果,其主要原因是缺乏典型臨床表現(xiàn)導(dǎo)致漏診、誤診,以及手術(shù)準(zhǔn)備不充分、術(shù)式選擇不合理、術(shù)后護(hù)理不恰當(dāng)引起手術(shù)并發(fā)癥等.

4 結(jié)論

綜上所述,兒童肝囊型包蟲病會對兒童健康以及家庭、社會帶來嚴(yán)重的不良影響.兒童的感染率和患病率是評價包蟲病流行現(xiàn)狀與防治效果的重要指標(biāo),因此我們應(yīng)更多的關(guān)注兒童群體,注重兒童肝囊型包蟲病的早篩早診早治療.兒童感染囊型包蟲病后癥狀及體征不典型,需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實驗室檢查明確診斷.B超檢查因操作簡便、價格低廉,成為目前兒童肝囊型包蟲病的首選檢查方法;CT檢查在顯示包蟲囊腫與周圍組織的毗鄰關(guān)系、包蟲囊腫周邊的膽管擴(kuò)張、囊壁鈣化等方面優(yōu)于B超,并且能夠反映出包蟲囊腫不同階段的病理變化;MRI檢查價格昂貴,一般不作為首選檢查,當(dāng)包蟲囊腫累及膽道系統(tǒng)時,MRCP在顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)構(gòu)方面具有更高的準(zhǔn)確性.作為醫(yī)務(wù)工作者,我們要在提升自身診斷能力的同時探索更為有效的診斷方法.目前藥物治療為輔,手術(shù)治療為主的治療模式成為小兒肝囊型包蟲病治療的主要模式,對于兒童外生型肝囊型包蟲病首選內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù),而單純肝內(nèi)型包蟲病首選單純內(nèi)囊摘除術(shù).兒童肝囊型包蟲病的治療方法較多,但均存在著適應(yīng)癥與禁忌癥,臨床醫(yī)生應(yīng)通過多因素考慮擬定個體化治療方案.在治療過程中應(yīng)幫助患兒克服恐懼心理,力求以最小化的痛苦贏得最佳的治療效果,提高患兒的生活質(zhì)量.

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