結(jié)腸冗長癥的外科治療及研究進展

0 引言

慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)是以結(jié)腸推動力不足、結(jié)腸蠕動收縮活動減少、結(jié)腸傳輸時間延長為特點的慢性頑固性便秘,是功能性便秘常見的臨床類型之一

.是由于大腸功能紊亂,傳導失常導致的排便時間延長和排便困難.可以對人們的日常工作生活產(chǎn)生嚴重的影響,是較為常見的一種疾病.慢傳輸型便秘的診斷標準主要包括: (1)每周排便≤3次;(2)排便費力;(3)糞便硬結(jié)或呈團塊狀;(4)有排便不盡感;(5)沒有便意;(6)病程至少為6 mo;(7)影像學檢查證實便秘病人有結(jié)腸冗長及動力障礙;(8)必要時需要人工輔助排便,符合以上三點即可診斷為慢傳輸型便秘

.

臨床相關(guān)數(shù)據(jù)表明,結(jié)腸冗長是慢傳輸型便秘最常見的原因

.正常成年人右半結(jié)腸平均長度約為15 cm,橫截長平均長度約為55 cm,左半結(jié)腸平均長度約為20 cm,乙狀結(jié)腸平均長度約為40 cm;上述任意一個階段或多個階段的冗長均可導致STC的發(fā)生.國內(nèi)學者通常將結(jié)腸冗長癥分為三個類型: 單節(jié)段冗長為Ⅰ型,兩個節(jié)段冗長為Ⅱ型,三個或四個階段冗長為Ⅲ型;其中乙狀結(jié)腸冗長最常見.目前,現(xiàn)代醫(yī)學認為結(jié)腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘的病因病理機制尚未完全明了,可能與結(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)及腸壁相關(guān)神經(jīng)及內(nèi)分泌細胞有關(guān)

.在患者的腸道組織中,腸神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能異常,導致結(jié)腸的運動傳輸功能障礙,腸內(nèi)容物長時間滯留于結(jié)腸中,使水電解質(zhì)被機長過量吸收,進而致使糞便干結(jié).由于糞便的長期刺激,排便反射漸漸失調(diào),致使患者便意減退

.這一系列機制導致了STC的發(fā)生.

1 外科手術(shù)是治療結(jié)腸冗長所致慢傳輸型便秘的有效手段

慢性便秘的治療原則是根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度、分型、病因等,采用個體化綜合性的治療方案,以求恢復正常的排便功能

.對于結(jié)腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘,癥狀較輕者,一般通過調(diào)整飲食,改善生活習慣,口服一些生態(tài)制劑及排泄制劑,即可改善癥狀.而對于重癥慢性便秘患者,使用一些作用溫和的滲透性緩瀉劑通常效果有限甚至沒有效果,需要作用更強烈的刺激性瀉劑可緩解癥狀;而且對藥物具有一定的依賴性,停藥后癥狀又會反復發(fā)作.刺激性泄劑長期大量使用會對腸壁的粘膜造成損傷,導致結(jié)腸黑變病.外科手術(shù)是治療重癥STC的有效手段,外科治療結(jié)腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘需要嚴格把握手術(shù)指征.主要包括: (1)患者的便秘癥狀符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準風險中的慢傳輸型便秘,同時可以排除出口梗阻型便秘和混合型便秘;(2)鋇灌腸大腸造影已明確診斷為結(jié)腸冗長癥;(3)非手術(shù)治療無效,病程在兩年以上;(4)便秘癥狀對患者的日常工作生活造成了嚴重的影響,患者手術(shù)意愿強烈;(5)鋇灌腸大腸造影或電子結(jié)腸鏡檢查已排除器質(zhì)性病變;(6)患者無精神障礙,對于有抑郁癥、重度焦慮等心理問題的患者不宜采取手術(shù)治療

.

2 手術(shù)方式及術(shù)后療效

隨著STC診斷和治療的不斷完善,外科治療結(jié)腸冗長癥導致的STC已經(jīng)證實可以獲得確切的療效,但是手術(shù)方式的選擇目前還存在許多爭議.手術(shù)技術(shù)經(jīng)歷了從發(fā)展到成熟的過程,不同術(shù)式的術(shù)后療效有待于更多的研究和考證.目前常見的手術(shù)方式有: 全結(jié)腸切除+回腸-直腸吻合術(shù)(total colectomy with ileorectal anastomosis,TAC-IRA)、次全結(jié)腸切除+盲腸-直腸吻合術(shù)(subtotal colectomy cecal-rectal anastomosis,SCC-CRA)及結(jié)腸部分切除術(shù)(hemicolectomy)三種.另外STC的手術(shù)治療方式還包括回腸造口術(shù)和結(jié)腸曠置術(shù).回腸造口術(shù)改變了正常的排便功能,術(shù)后生活質(zhì)量并沒有提高,患者難以接受,因此暫無此術(shù)式的相關(guān)應(yīng)用報道;結(jié)腸曠置術(shù)是回腸末端直接和乙狀結(jié)腸行端側(cè)吻合,不切除結(jié)腸,此術(shù)式雖有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點,但曠置的結(jié)腸對胃腸道會產(chǎn)生怎樣的影像以及"空虛"的腸道將來會產(chǎn)生怎樣的病理生理變化仍需要進一步的觀察研究

.因此,這兩種手術(shù)方式并未被各大醫(yī)療機構(gòu)列為常規(guī)術(shù)式,相關(guān)的病歷報道也比較少.

結(jié)腸部分切除術(shù)理論上講是治療結(jié)腸冗長癥的理想術(shù)式.優(yōu)點是手術(shù)切除范圍小、手術(shù)難度低;保留了更多的結(jié)腸,術(shù)后腹瀉及肛門失禁的概率大大降低.國內(nèi)部分文獻報道了結(jié)腸部分切除術(shù)治療STC,手術(shù)中根據(jù)探查結(jié)腸冗長癥的類型決定手術(shù)切除的范圍,原則是單純切除冗長節(jié)段的結(jié)腸,不主張擴大切除范圍

.但是術(shù)后便秘復發(fā)率高,遠期效果不佳.國外也有相關(guān)報道,此種術(shù)式患者術(shù)后便秘癥狀復發(fā)率高達百分之五十以上

.結(jié)腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘通常是全結(jié)腸傳輸功能異常,單純切除冗長節(jié)段并未從根本上解決問題.部分結(jié)腸切除術(shù)目前已不作為治療STC的常規(guī)術(shù)式.全結(jié)腸切除術(shù)和結(jié)腸次全切除術(shù)很好的解決了便秘復發(fā)的問題.

微創(chuàng)外科技術(shù)(包括各類腔鏡、顯微和介入等技術(shù))高速發(fā)展,其中具有劃時代意義和里程碑作用的是腹腔鏡技術(shù).目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胃腸外科手術(shù),它的優(yōu)勢也得到了充分的肯定.結(jié)腸次全切除術(shù)本身手術(shù)范圍大、平面多、手術(shù)視野有限、且需要翻轉(zhuǎn)回盲部180度,操作復雜,而腹腔鏡下結(jié)腸次全切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,具有明顯的優(yōu)勢: 切口小、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、住院時間短、患者滿意度高等.腹腔鏡下結(jié)腸次全切除術(shù)有效的降低了手術(shù)的難度,而且并沒有明顯增加手術(shù)時間.

采用SPSS 21.00統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗（血液流變學指標），計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗（患者滿意度），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

檢索近7年發(fā)表的文獻,大部分專家學者認為保留回盲瓣功能的次全結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘可以取得比較滿意的效果.南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科研究所于2000年開始進行頑固性混合型便秘的外科治療的研究,結(jié)果表明結(jié)腸次全切除+升結(jié)腸直腸吻合術(shù),同時改善直腸出口梗阻和結(jié)腸慢傳輸?shù)牟±砩戆Y狀,近期及遠期均取得了滿意的效果

.為探究結(jié)腸次全切除術(shù)治療結(jié)腸冗長癥的具體療效,我院也開展了臨床研究.收集了42例患者的臨床資料,42例患者均是結(jié)腸冗長癥導致的STC,包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型.所有患者均有外科干預的指征,手術(shù)方式均采用結(jié)腸次全切除術(shù).對所有患者進行了為期三年的隨訪,隨訪結(jié)果顯示: 42例患者每周排便次數(shù)均大于3次(術(shù)后半年平均每天排便2-3次,術(shù)后1年平均每天排便1-2次),無患者出現(xiàn)排便費力癥狀,無患者出現(xiàn)糞便為塊狀或大便干結(jié)癥狀.有23%的患者術(shù)后1-2 mo出現(xiàn)腹瀉,通過飲食及藥物的調(diào)整,均在1 mo左右恢復正常排便.在一項發(fā)表于2017年的實驗性研究中

,實驗組為25例STC患者接受結(jié)腸次全切除術(shù)治療,對照組為25例STC患者接受全結(jié)腸切除術(shù)治療;結(jié)果表明次全切除治療組每日大便次數(shù)及Wexner肛門失禁指數(shù)均低于全切治療組.多項研究證據(jù)表明,結(jié)腸次全切除術(shù)更優(yōu)于結(jié)腸全切除術(shù),結(jié)腸次全切除術(shù)是治療治療結(jié)腸冗長癥的理想術(shù)式.

結(jié)腸次全切除術(shù)治療結(jié)腸冗長導致的STC療效確切,患者術(shù)后便秘癥狀明顯改善,且腹瀉發(fā)生率低,考慮與下列因素有關(guān): (1)次全結(jié)腸切除術(shù)切除了足夠長度的腸袢,不僅可以確保術(shù)后短期內(nèi)便秘癥狀不會復發(fā),還可防止術(shù)后遠期便秘癥狀復發(fā);(2)保留的5 cm左右的升結(jié)腸不僅可防止因結(jié)腸保留過長導致術(shù)后便秘復發(fā),還可防止因結(jié)腸過短導致術(shù)后并發(fā)腹瀉;(3)保留了距離回盲部5 cm左右的升結(jié)腸不僅具有吸收水分、電解質(zhì)、維生素等吸收功能,還有貯存糞便的功能;(4)保留的回盲瓣可以防止小腸內(nèi)容物過快進入殘留的結(jié)腸而減少術(shù)后腹瀉的發(fā)生

.部分患者行次全結(jié)腸切除術(shù)后短期內(nèi)(術(shù)后1-3 mo)可能會出現(xiàn)排便次數(shù)增多、大便性狀為糊狀.術(shù)后3 mo隨訪結(jié)果顯示: 患者每天平均排便約4±2次、糞便性狀為糊狀、無排便費力癥狀.術(shù)后指導患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后,患者每天排便次數(shù)會逐漸減少,大便性狀由糊狀便逐漸過度為成型糞便.術(shù)后6 mo隨訪結(jié)果顯示: 患者每天平均排便3±1次、糞便性狀為柔軟團塊或松散碎片狀,無排便費力癥狀.1年術(shù)后隨訪結(jié)果顯示: 患者排便次數(shù)為約1-2次/d,糞便成型,無排便費力癥狀,遠期療效確切.

檢索國內(nèi)相關(guān)文獻,2010年以前,國內(nèi)報道的手術(shù)方式大多為全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù).部分專家學者認為,全結(jié)腸切除術(shù)切除了包括回盲部在內(nèi)的所有結(jié)腸,手術(shù)效果明顯,便秘復發(fā)率極低,患者滿意度高達80%.術(shù)后出現(xiàn)腹瀉者,可以口服易蒙?？刂瓢Y狀

.此術(shù)式成為比較有效的治療結(jié)腸冗長癥的外科治療手段,被廣泛應(yīng)用.隨著隨訪時間的延長,有相關(guān)報道證實全結(jié)腸切除術(shù)由于切除了腸道的回盲瓣,術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的概率較高,嚴重者甚至出現(xiàn)肛門失禁,并且部分患者術(shù)后腹瀉的癥狀并沒有隨恢復時間的延長而緩解.術(shù)后長期服用止瀉劑控制腹瀉癥狀,降低了患者的生活質(zhì)量.部分研究表明,除了遠期并發(fā)癥腹瀉的概率高,對比結(jié)腸部分切除術(shù),全結(jié)腸切除術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生概率也明顯升高,主要包括術(shù)后吻合口瘺、腹痛、大便失禁等.分析其中原因,主要與切除了盲腸和回盲瓣有關(guān).因此,全結(jié)腸切除術(shù)并非治療結(jié)腸冗長癥的最佳手術(shù)方式.

委派制的實施歷史性的打破了審計人員的區(qū)塊界限，實現(xiàn)了審計人員跨區(qū)域?qū)徲嫞淖兞藢徲嬋藛T單兵作戰(zhàn)的局面，審計觀念、審計理念煥然一新，審計人員能夠更好地排除人為因素的干擾，審計的獨立性和客觀性得到了前所未有的保障。

經(jīng)自然腔道取標本(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)是微創(chuàng)外科領(lǐng)域又一新的進步.NOSES的定義為: 使用腹腔鏡設(shè)備、經(jīng)肛門顯微內(nèi)鏡、達芬奇機器人等設(shè)備完成腹腔盆腔內(nèi)的各種手術(shù)相關(guān)操作(包括切除、重建),手術(shù)標本通過直腸等人體自然存在的腔道取出

.其最大的特點在于手術(shù)標本是經(jīng)過人體自然腔道取出(如通過直腸、陰道),手術(shù)后不需要在腹壁另取輔助切口取出標本,僅僅留存5個微小的腹腔鏡操作孔的手術(shù)疤痕,微創(chuàng)效果十分顯著.在我院手術(shù)治療的42例患者中,24例患者行腹腔鏡輔助經(jīng)自然腔道取標本的NOSES結(jié)腸次全切除術(shù),18例患者行小切口取出標本的傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除術(shù),手術(shù)切除范圍、吻合方式均相同.經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),兩種術(shù)式在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面無明顯差異.NOSES術(shù)式其手術(shù)標本通過直腸取出,比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更為微創(chuàng),使術(shù)后疼痛程度更加輕微,可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量,有利于患者術(shù)后早期離床活動、術(shù)后胃腸功能恢復,術(shù)后早期進食

.NOSES術(shù)式腹壁的手術(shù)創(chuàng)面小,可減少切口感染率,減輕患者的心理負擔,緩解術(shù)后焦慮,此外,NOSES術(shù)式結(jié)腸切除及吻合均在腹腔內(nèi)完成,胃腸道受外界直接干擾少,更有利于患者術(shù)后早期康復.

3 微創(chuàng)外科的發(fā)展提供了更優(yōu)的治療條件

左岸壩肩槽開挖爆破影響深度未出現(xiàn)超標情況，總計平均值為0.63m。右岸壩肩槽爆破影響深度未出現(xiàn)超標情況，總計平均值為0.59m。

結(jié)腸次全切除術(shù)保留了回盲瓣的功能,可以防止直腸及盲腸內(nèi)容物反流進入回腸引起的小腸細菌過度增殖和紊亂

.另外,回盲瓣能控制食糜進入盲腸的速度;盲腸在水分的吸收方面作用顯著,吸收的量明顯多于其他部分的結(jié)腸;保留的盲腸及部分升結(jié)腸有良好的儲便功能;因此可以明顯改善術(shù)后腹瀉的癥狀.

4 我國慢性便秘患者的治療現(xiàn)狀及展望

近年來,我國慢傳輸型便秘的發(fā)病率逐漸增加,考慮主要原因有兩方面.一是導致慢性便秘的誘因不斷增多;例如生活習慣改變,熬夜、抽煙、喝酒增多,工作壓力、生活壓力增大,飲食健康水平下降等,這一系列因素都會導致便秘癥狀的發(fā)生;二是因便秘到醫(yī)院的就診率增加;重癥慢性便秘一般會嚴重影響人們的生活和工作,隨著生活水平的提高,人們對便秘癥狀也越來越重視,漸漸開始接受外科手術(shù)治療慢傳輸型便秘.

在治療慢性便秘患者過程中,心理問題是我們不可忽視的一個重要方面.大多數(shù)患者因為長期便秘導致生活質(zhì)量下降,進而影響心理健康,伴有不同程度的焦慮癥,抑郁癥等.在手術(shù)治療之前,可采用焦慮評分量表對患者的心理狀態(tài)進行評估,如有嚴重的焦慮癥或抑郁癥等,應(yīng)先進行心理疏導及治療,待情況好轉(zhuǎn)后再進一步治療.心理因素通與胃腸道癥狀有較大的相關(guān)性,我們應(yīng)該與患者詳細溝通病情及治療方案,告知患者可能出現(xiàn)的不適癥狀及術(shù)后并發(fā)癥,引導患者以積極的心態(tài)配合治療.通常,患者心理問題的改善對胃腸道功能的恢復具有積極的作用.

與以理論空燃比為界限有電壓突變輸出稀或濃信號的氧傳感器相比，空燃比傳感器(A/F傳感器)有著與空燃比成比例的線性輸出特性，發(fā)動機電腦可以更快更詳細地控制空燃比。在A/F傳感器的兩個端子間施加了約0.4V的電壓，AF+：3.3V、AF-：2.9V。在產(chǎn)生電動勢時，為了使電流從AF-側(cè)流向AF+側(cè)，氧化鋯元素會以串聯(lián)方式與電路連接。發(fā)動機電腦根據(jù)因電動勢大小而變化的AF+側(cè)電流的方向與大小，檢測出空燃比。

由于結(jié)腸冗長癥導致的慢傳輸型便秘是一種良性疾病,本身不危及患者生命,患者求助于手術(shù)是為了提高生活質(zhì)量.因此,對手術(shù)結(jié)果要求很高,不但希望取得滿意的治療效果,同時也希望盡可能減少創(chuàng)傷和避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥.這就對我們的技術(shù)提出了很高的要求.通過了解,所有患者都希望非手術(shù)方式解決便秘問題.對于一些重癥需要手術(shù)的患者,他們對手術(shù)方式的接受程度: 腹腔鏡輔助經(jīng)自然腔道取標本的NOSES結(jié)腸次全切除術(shù)＞小切口取出標本的傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結(jié)腸次全切除術(shù)＞傳統(tǒng)開腹結(jié)腸次全切除術(shù);說明越來越多的患者對于微創(chuàng)更加重視.未來手術(shù)發(fā)展的方向必然是由微創(chuàng)向更微創(chuàng)發(fā)展,接下來我們將繼續(xù)完善和提高腹腔鏡輔助經(jīng)自然腔道取標本的NOSES結(jié)腸次全切除術(shù)這一術(shù)式,加強機器人輔助結(jié)腸次全切除術(shù)的臨床研究,不斷完善和規(guī)范慢傳輸型便秘的診斷和治療.

1 中國慢性便秘專家共識意見(2019,廣州).中華消化雜志 2019;9:577-598

2 王垂杰.功能性便秘診療指南.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育 2011;9:127-128 [DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2014.05.015]

3 中國慢性便秘診治指南(2013年,武漢).中華消化雜志 2013;5:291-297

4 劉寶華,劉沂.國內(nèi)外便秘診治指南比較分析.第三軍醫(yī)大學學報 2019;41: 1846-1851

5 Tanner S,Chaudhry A,Goraya N,Badlani R,Jehangir A,Shahsavari D,Malik Z,Parkman HP.Prevalence and Clinical Characteristics of Dyssynergic Defecation and Slow Transit Constipation in Patients with Chronic Constipation.

2021;10 [PMID: 34065116 DOI: 10.3390/jcm10092027]

6 王正康.結(jié)腸冗長癥的外科治療.中國實用外科雜志 2002;12: 8-9

7 Keetley CB.Why and How the Surgeon should attempt to Preserve the Appendix Vermiformis-its Value in the Surgical Treatment of Constipation.With a Series of Cases briefly reported.

1909;2: 67-106 [PMID: 19974059]

8 Bassotti G,Villanacci V.Slow transit constipation: a functional disorder becomes an enteric neuropathy.

2006;12: 4609-4613 [PMID: 16937428 DOI: 10.3748/wjg.v12.i29.4609]

9 魏雨,楊向東,藍海波,樊文彬,汪麗娜.《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識》與《便秘外科診治指南》聯(lián)合解讀.中華胃腸外科雜志 2020;23: 1220-1222 [DOI: 10.3760/cma.j.issn.441530-20200209-00043]

10 閆峰,白利平,徐垚,王振發(fā),莊伊凡,王濤,劉俊波.全腹腔鏡下結(jié)腸次全切除術(shù)治療結(jié)腸冗長癥.中華胃腸外科雜志 2017;20: 828

11 王夫景,楊維良.提高對結(jié)腸冗長癥的認識、診斷及外科治療.中華結(jié)直腸疾病電子雜志 2015;4: 8-10

12 Chaichanavichkij P,Vollebregt PF,Tee SZY,Scott SM,Knowles CH.Slow-transit constipation and criteria for colectomy: a cross-sectional study of 1568 patients.

2021;5 [PMID:34052848 DOI: 10.1093/bjsopen/zrab049]

13 胡波,張開曉.外科治療結(jié)腸冗長癥的心得體會.世界最新醫(yī)學信息文摘 2019;19: 317+320

14 Patton V,Balakrishnan V,Pieri C,Doherty P,Phan-Thien KC,King DW,Lubowski DZ.Subtotal colectomy and ileorectal anastomosis for slow transit constipation: clinical follow-up at median of 15 years.

2020;24: 173-179 [PMID:31907721 DOI: 10.1007/s10151-019-02140-5]

15 劉寶華.結(jié)腸慢傳輸性便秘外科治療中的熱點問題.中華胃腸外科雜志 2007;2: 107-108

16 楊向東,岳朝馳,陳小朝,趙向東.慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切治療.結(jié)直腸肛門外科 2008;4: 297-300

17 Jiang J,Chen Q.[Operation key points and efficacy evaluation of Jinling procedure for mixed refractory constipation].

2016;19: 1329-1334 [PMID: 28000183]

18 李朋檜.結(jié)腸次全切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的臨床效果.河南醫(yī)學研究 2017;26: 3400

19 Wu CW,Pu TW,Kang JC,Hsiao CW,Chen CY,Hu JM,Lin KH,Lin TC.Preservation of superior rectal artery in laparoscopically assisted subtotal colectomy with ileorectal anastomosis for slow transit constipation.

2021;27: 3121-3129[PMID: 34168413 DOI: 10.3748/wjg.v27.i22.3121]

20 Xie XY,Sun KL,Chen WH,Zhou Y,Chen BX,Ding Z,Yu XQ,Wu YH,Qian Q,Jiang CQ,Liu WC.Surgical outcomes of subtotal colectomy with antiperistaltic caecorectal anastomosis vs total colectomy with ileorectal anastomosis for intractable slow-transit constipation.

2019;7: 449-454[PMID: 31857907 DOI: 10.1093/gastro/goz014]

21 王錫山.NOSES的發(fā)展歷程與合理應(yīng)用.中華普通外科學文獻(電子版) 2020;14: 153

22 He J,Hu JF,Shao SX,Yao HB,Zhang XF,Yang GG,Shen Z.The Comparison of Laparoscopic Colorectal Resection with Natural Orifice Specimen Extraction versus Mini-Laparotomy Specimen Extraction for Colorectal Tumours: A Systematic Review and Meta-Analysis of Short-Term Outcomes.

2020;2020:6204264 [PMID: 32454825 DOI: 10.1155/2020/6204264]