牙齦色素沉著診療研究進(jìn)展

牙齦是覆蓋于牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔咀嚼黏膜，包括附著齦、游離齦和齦乳頭，由上皮及上皮下結(jié)締組織組成。

正常牙齦呈粉色，其顏色取決于上皮厚度、角化程度、黑色素沉積及深層結(jié)締組織包括血液中存在的其他色素

。牙齦色素沉著（gingival pigmentation，GP）指因色素在牙齦過(guò)度沉積而產(chǎn)生的顏色改變，黑色素的過(guò)量生成是其主要原因

。臨床上常遇患者因美觀問題前來(lái)求醫(yī)。本文就GP的成因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療手段進(jìn)行綜述。

(1990-全國(guó)中學(xué)生數(shù)學(xué)聯(lián)賽加試-第三題) 某市有n所中學(xué)，第i所中學(xué)派出Ci名代表(1≤Ci≤39,1≤i≤n)來(lái)到體育館觀看球賽，全部學(xué)生總數(shù)為看臺(tái)上每一橫排有199個(gè)座位，要求同一學(xué)校的學(xué)生必須坐在同一橫排，問體育館最少要安排多少橫排才能夠保證全部學(xué)生都能坐下? (答案：最少要安排12橫排才能保證全部學(xué)生都能坐下.)

1 GP 的形成機(jī)制

黑色素是合成于黑色素細(xì)胞黑素體內(nèi)的色素顆粒，存在于表皮和上皮的基底層、棘層。附著齦是口腔內(nèi)最常見受黑色素影響的部位

。

黑色素細(xì)胞合成黑色素的過(guò)程大致分兩階段，先由酪氨酸在酪氨酸酶催化作用下生成多巴醌，多巴醌再作為黑色素合成底物經(jīng)過(guò)酪氨酸酶相關(guān)蛋白等色素細(xì)胞特異性酶的作用生成黑色素

。

Kumar 等

提出的GP 指數(shù)綜合了色素顏色深淺和分布情況：0＝無(wú)色素沉著；1＝褐色到黑色或黑色斑點(diǎn)；2＝非彌漫性的彌漫褐色到黑色斑點(diǎn)；3＝褐色到黑色的彌漫性色素沉著，位于邊緣且連成片。

1.2.2 專家訪談法 根據(jù)本課題研究?jī)?nèi)容，于2018年3月至6月訪談北京大學(xué)校選修課的授課教師與北京體育大學(xué)體育舞蹈教研室2位副教授（表1），獲得上課的內(nèi)容、學(xué)時(shí)分配、負(fù)荷量等相關(guān)信息。

由于黑素體的活性與角質(zhì)形成細(xì)胞的活性直接相關(guān)，色素沉著的發(fā)生很大程度受到角質(zhì)形成細(xì)胞的影響

。

2 GP 形成的影響因素

黑色素在牙齦的過(guò)量累積即會(huì)出現(xiàn)GP。黑色素細(xì)胞的數(shù)量、樹突程度、相關(guān)酶活性和黑素體的轉(zhuǎn)移均會(huì)影響色素沉著

。除生理性因素外，病理狀態(tài)和外在因素也可導(dǎo)致GP 出現(xiàn)。

成立護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系課題小組，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)小組主持工作，小組成員包括3名護(hù)理質(zhì)量管理專家、2名信息工程師、3名臨床護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)理骨干共11人；小組主要任務(wù)為提煉護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)、組織專家進(jìn)行指標(biāo)咨詢及篩選、構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)體系并嵌入護(hù)理信息系統(tǒng)、推進(jìn)以指標(biāo)監(jiān)測(cè)為主線的護(hù)理質(zhì)量控制。

影響GP 形成的因素可大致分為內(nèi)源性和外源性兩類，外源性因素如重金屬、紋身、吸煙及藥物的使用等，而內(nèi)源性因素則與一些疾病相關(guān)，如遺傳病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病等，某些腫瘤、血液病、肝臟損害、外傷、炎癥等狀態(tài)下也可出現(xiàn)GP。此外，種族和年齡也會(huì)影響牙齦顏色，且GP 無(wú)性別傾向性

。

3 GP 的臨床表現(xiàn)及臨床分級(jí)

3.1 臨床表現(xiàn)

5.3.3 移植物覆蓋法 移植物覆蓋法是利用移植物覆蓋在GP 部位遮擋色素沉著區(qū)域的方法。但該技術(shù)產(chǎn)生兩個(gè)手術(shù)部位，疼痛及術(shù)后不適感較重，且供受體組織間顏色可能不匹配

。Pakhare等

使用自體游離齦移植治療，6 個(gè)月隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)且患者對(duì)療效滿意。

3.2 臨床分級(jí)

將GP 程度進(jìn)行分級(jí)有助于對(duì)治療必要性及預(yù)后進(jìn)行合理評(píng)估。目前Dummett-Gupta 口腔色素沉著指數(shù)（Dummett-Gupta oral pigmentation index，DOPI）是最經(jīng)典的分級(jí)方式：0＝粉色組織（無(wú)臨床色素沉著）；1＝淺棕色組織（輕度）；2＝棕色或混合的粉色和棕色組織（中度）；3＝深棕色或藍(lán)黑色組織（重度）。此分級(jí)方式簡(jiǎn)單易懂，但存在一定不足，后人在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)并提出了新的分級(jí)方式。

Hedin 黑色素指數(shù)

彌補(bǔ)了DOPI 只描述顏色未描述分布情況的不足：0＝無(wú)色素沉著；1＝齦乳頭中1～2 個(gè)孤立單位；2＝大于3 個(gè)單位，沒有形成連續(xù)條帶；3 ＝1 條連續(xù)的短條帶；4＝雙側(cè)尖牙間一連續(xù)條帶。

黑色素生成后，成熟的黑素體利用黑色素細(xì)胞樹突作為轉(zhuǎn)運(yùn)介質(zhì)將其轉(zhuǎn)運(yùn)至角質(zhì)形成細(xì)胞中。

Peeran 等

認(rèn)為GP 應(yīng)從三個(gè)維度來(lái)描述，于是提出一種新的分類分級(jí)建議：I 類0 分＝粉色牙齦；Ⅱ類1 分＝斑點(diǎn)狀/局部GP 不涉及全部牙齦（輕中度/重度）；Ⅲ類2 分＝點(diǎn)片狀/局部GP，涉及牙齦全部范圍（輕中度/重度）；IV 類3 分＝廣泛性彌漫性GP，涉及牙齦全部范圍（輕中度/重度）；V類4 分＝煙草相關(guān)GP，如吸煙者黑色素病和咀嚼煙草者的色素沉著；Ⅵ類5 分＝外源性色素引起的GP，如紋身、食用色素、咀嚼檳榔、汞、銀、砷、石墨、其他異物、外用藥物等；Ⅶ類6 分＝內(nèi)源性色素引起的GP，如膽紅素、血液分解產(chǎn)物、血色素沉著病等；Ⅷ類7 分＝藥物引起的GP，如抗瘧疾藥、化療藥物、米諾環(huán)素、口服避孕藥、吩噻嗪等；IX 類8 分＝與全身性疾病及綜合征相關(guān)的GP，如愛迪生氏病、β 地中海貧血、已愈合的黏膜皮膚病損（如扁平苔蘚、天皰瘡）、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、艾滋病相關(guān)黑變病、神經(jīng)纖維瘤病等；X 類＝累及牙齦的色素性良性（9 分）和惡性病變（10 分），如色素斑、血管瘤、惡性血管皮內(nèi)細(xì)胞瘤、卡波西肉瘤、惡性黑色素瘤等。此外，Peeran 等認(rèn)為還可將微笑線分類與GP 分級(jí)結(jié)合使用，當(dāng)GP 大于1～2 分且微笑線分級(jí)2 級(jí)或以上時(shí)可建議治療。

4 GP 的鑒別診斷

臨床診療中詳細(xì)的病史詢問、臨床檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、免疫組化分析和組織病理學(xué)檢驗(yàn)對(duì)口腔色素性病損的診斷與鑒別具有重要意義。除提到的部分遺傳病、內(nèi)分泌水平波動(dòng)等狀態(tài)下出現(xiàn)的GP，還應(yīng)與以下疾病區(qū)分。

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，黨中央“三農(nóng)”問題的提出，彰顯出農(nóng)業(yè)發(fā)展的促進(jìn)作用，而涉農(nóng)企業(yè)是未來(lái)先進(jìn)生產(chǎn)力的代表，起到龍頭作用，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展中具有舉足輕重的地位。涉農(nóng)企業(yè)的發(fā)展，有利于推進(jìn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化的進(jìn)行，促進(jìn)農(nóng)村城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的發(fā)展，提供農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的就業(yè)從而穩(wěn)定社會(huì)，助推“三農(nóng)”問題的有效解決。

4.1 惡性黑色素瘤

口腔惡性黑色素瘤（oral malignant melanoma，OMM）較罕見，約占所有部位黑色素瘤的0.2%，常由黏膜黑斑或色素痣惡變而來(lái)，最常見于硬腭及上頜牙齦

。

OMM 起病隱匿，最初可無(wú)癥狀，隨疾病發(fā)展和腫瘤生長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)疼痛、腫塊、潰瘍、局部區(qū)域色素沉著、出血、牙齒松動(dòng)、感覺異常等，浸潤(rùn)能力強(qiáng)，易轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)和區(qū)域淋巴結(jié)腫大，預(yù)后較差

，故早期診斷尤為重要，對(duì)于OMM 及可疑病例的活檢應(yīng)廣泛取材。

生態(tài)紅線區(qū)：根據(jù)北京城市副中心城鄉(xiāng)建設(shè)用地指標(biāo)總量與城市發(fā)展與生態(tài)因素，確立各鎮(zhèn)規(guī)劃集體建設(shè)用地指標(biāo)分配。

4.2 口腔黑棘皮病

口腔黑棘皮病極為罕見，可表現(xiàn)為位于上頜牙齦無(wú)臨床癥狀的散在棕褐色斑塊

，可迅速增大，多累及頰黏膜。組織病理學(xué)檢查見棘層增厚及基底細(xì)胞層色素沉著。

5 GP 的治療

GP 的治療非必需，應(yīng)根據(jù)患者的美觀需求進(jìn)行抉擇。臨床上可通過(guò)各種治療技術(shù)去除或減少GP，包括化學(xué)方法、冷凍療法、手術(shù)治療、激光治療等。

5.1 化學(xué)試劑法

上個(gè)世紀(jì)50 年代Hirschfield 最早將90%苯酚和95%乙醇混合物涂布于GP 區(qū)域以破壞組織至基底層以下。使用化學(xué)試劑去除色素沉著無(wú)法控制穿透深度和量，此方法現(xiàn)已不再使用。

冷凍治療指在非常低的溫度下使用干冰、碳氟化合物、氧化氮、液氮、冰鹽等冷凍劑冷凍破壞組織的治療方式。一般情況下細(xì)胞損傷需-20 ℃～-25 ℃的低溫，而黑色素細(xì)胞對(duì)溫度有高度敏感性，-5 ℃～-10 ℃即可被破壞

。Penmetsa等

對(duì)比冷凍治療與手術(shù)切除的效果。冷凍治療無(wú)出血、無(wú)疤痕、不需麻醉和不需使用塞治劑。經(jīng)6 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，冷凍治療組DOPI 及黑色素組織病理學(xué)計(jì)數(shù)都明顯低于手術(shù)切除組。但冷凍治療同時(shí)存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。?zcan 等

報(bào)道一例冷凍手術(shù)治療40 歲健康女性致其術(shù)后1 個(gè)月術(shù)區(qū)出現(xiàn)死骨暴露的案例，使用組織鉗去除死骨1 個(gè)月后該區(qū)牙齦發(fā)生明顯附著喪失及牙齦退縮，提示局部冷凍治療時(shí)間和冷凍組織的深度把握非常重要。

特定波長(zhǎng)的激光被特定的發(fā)色團(tuán)選擇性吸收的光熱效應(yīng)，是治療GP 的另一有效手段。色素細(xì)胞吸收激光能量破裂后經(jīng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用清除，而部分色素碎塊可隨組織液代謝清除。

5.3.1 鉆針磨除法 用金剛砂車針磨除上皮淺表的著色牙齦可達(dá)到去除GP 的目的。但具有治療時(shí)間長(zhǎng)、治療后疼痛出血且復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。Negi等

使用新型軟組織修整陶瓷車針，顯示較好療效，其機(jī)械損傷的術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間短于激光治療。

5.2 冷凍治療

①治愈：經(jīng)治療后，耳痛、流膿等癥狀、體征均消失，炎癥消退，處于干耳狀態(tài)，聽力恢復(fù)正常水平。②顯效：耳痛、流膿等癥狀、體征顯著減輕，鼓室潮紅，耳內(nèi)無(wú)分泌物，聽力顯著改善。③有效：耳痛、流膿等癥狀、體征有所改善，耳內(nèi)仍有一定量的分泌物，聽力有所好轉(zhuǎn)。④無(wú)效：耳痛、流膿等癥狀、體征無(wú)改善，聽力無(wú)改善，甚至加重。

5.3 手術(shù)治療

有學(xué)者使用維生素C 軟膏（連續(xù)3 個(gè)月每日自行涂布1 次）與黏膜下注射維生素C 溶劑（1 mg/5 mL，連續(xù)3 周每周1 次）對(duì)照研究，在6 個(gè)月隨訪中后者DOPI 指數(shù)明顯降低而前者無(wú)顯著變化

。

5.3.2 牙齦切除術(shù) 牙齦切除術(shù)使用手術(shù)刀切除GP 的牙齦上皮使裸露結(jié)締組織二期愈合，是一種簡(jiǎn)單、低成本、低耗時(shí)的治療方式，但復(fù)發(fā)率稍高，術(shù)中對(duì)下層結(jié)締組織包括血管的損傷致術(shù)中術(shù)后出血明顯。

黑色素引起的GP，常為對(duì)稱或不規(guī)則的邊界清晰的褐色或藍(lán)黑色斑塊，可互相融合連成片，不高出黏膜。多分布于唇頰側(cè)附著齦，上前牙區(qū)更明顯，于后牙區(qū)逐漸變淺消失。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)移植物作為安全替代自體游離齦移植治療GP 的方法，可減少供體部位的手術(shù)，無(wú)限量獲得移植材料，減少術(shù)后并發(fā)癥，得到滿意美學(xué)效果。有研究對(duì)比牙齦成形術(shù)與ADM 移植，2 年隨訪發(fā)現(xiàn)前者有明顯復(fù)發(fā)而后者無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)

。

5.4 激光治療

2) 標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制。精確量取小檗堿標(biāo)準(zhǔn)溶液2 mL、4 mL、6 mL、8 mL和10 mL分別置于25 mL容量瓶中，加1% HCl甲醇溶液定容至刻度，以1% HCl甲醇為空白對(duì)照，在上述試驗(yàn)測(cè)定的最大波長(zhǎng)處測(cè)定吸收度，并以吸收度為縱坐標(biāo)，濃度為橫坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線并擬合曲線方程。

強(qiáng)化實(shí)踐團(tuán)隊(duì)概念，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)內(nèi)資源優(yōu)化整合是導(dǎo)師的重要工作內(nèi)容。導(dǎo)師可以通過(guò)拓展訓(xùn)練、實(shí)戰(zhàn)模擬等途徑訓(xùn)練自己所指導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，以使低年級(jí)學(xué)生在訓(xùn)練中達(dá)到相互了解、默契配合的效果，進(jìn)而達(dá)到資源優(yōu)化配置的目的。

激光治療GP 的安全及有效性已被大量試驗(yàn)證實(shí)。該方法相比傳統(tǒng)手術(shù)方式侵入性小，術(shù)中視野清晰、操作便捷

，疼痛、出血、術(shù)后感染腫脹等并發(fā)癥減少，且復(fù)發(fā)率較低

。但激光參數(shù)設(shè)定不當(dāng)如功率過(guò)高、停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等也可能損傷牙齦及牙槽骨，致牙齦退縮、骨開窗或傷口愈合延遲

。此外，激光治療時(shí)應(yīng)注意對(duì)薄齦型及齦緣處牙齦的保護(hù)。

8月31日，康樸（中國(guó)）川渝大區(qū)二級(jí)商招商會(huì)暨特肥新品發(fā)布會(huì)在眉山召開。據(jù)悉，本次發(fā)布會(huì)旨在推進(jìn)康樸（中國(guó)）特肥在川渝大區(qū)的戰(zhàn)略合作項(xiàng)目，將全球頂級(jí)的高端產(chǎn)品和先進(jìn)的肥料“減量增效”技術(shù)帶到川渝地區(qū)。

目前治療GP 的常用激光如下：810～980 nm半導(dǎo)體激光、1 064 nm Nd：YAG 激光、2 940 nm Er：YAG 激光和10 600 nm CO

激光。

黑色素對(duì)半導(dǎo)體激光和Nd：YAG 激光有非常高的選擇吸收性，黑色素、黑素小體和黑色素細(xì)胞被選擇性消融，血紅蛋白對(duì)兩種激光的高度吸收能力利于術(shù)中術(shù)后止血，故目前常用于GP治療

。

Er：YAG 激光組織穿透性較小，在治療中須層層剝離色素沉著區(qū)域。其波長(zhǎng)與水的主吸收峰重疊，能被水高度吸收，其次為上皮中蛋白質(zhì)和黑色素，因血紅蛋白對(duì)該激光的吸收較差，故止血功能欠佳。

黑色素非CO

激光的主要發(fā)色團(tuán)，但其能量能被細(xì)胞內(nèi)水分高度吸收且作用深度僅約50～100 μm，可較小損傷地去除GP 區(qū)域牙齦上皮組織。

Jokar 等

對(duì)使用半導(dǎo)體激光與液氮冷凍手術(shù)進(jìn)行半口對(duì)照研究，顯示冷凍療法愈合時(shí)間較長(zhǎng)，患者滿意度較低，術(shù)后更多復(fù)發(fā)。Nammour 等

使用半導(dǎo)體激光、CO

激光和Er：YAG 激光分組治療，隨訪60 個(gè)月發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光療效長(zhǎng)期穩(wěn)定性最高。Arif 等

對(duì)比半導(dǎo)體激光與Er：YAG 激光去黑色素的有效性，6 個(gè)月隨訪中顯示，二者治療前后GP 評(píng)分差值無(wú)明顯差異。以上臨床研究結(jié)果提示，何種激光最適合應(yīng)用于去除或降低GP 的治療目前仍無(wú)定論，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

6 總 結(jié)

如今人們對(duì)美的要求提高，臨床上因牙齦顏色不美觀前來(lái)就診的患者逐漸增多。GP 的治療方式種類繁多，臨床醫(yī)生需綜合考慮患者口腔狀況、經(jīng)濟(jì)情況、患者的意見及不同技術(shù)的治療效果、舒適度、復(fù)發(fā)率等多方面因素進(jìn)行治療方式的選擇。

復(fù)發(fā)是GP 治療面臨的最大問題，可能因鄰近組織的黑色素細(xì)胞遷移至治療區(qū)域所致

。吸煙習(xí)慣、紫外線照射、激素水平和膚色種族遺傳等因素對(duì)治療效果的維持都可能存在影響。激光治療是目前治療手段中較為簡(jiǎn)便且舒適性高、患者接受程度好，以及復(fù)發(fā)率較低的治療方式，然而，不同種類的激光對(duì)治療的影響還需更多研究的驗(yàn)證與支持。

【Author contributions】 Song SX wrote the article. Zhao L, Xiao SM revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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