“肢端肥大癥”患者大偉的鈍痛

大偉家里的常備藥。攝影/李婷婷

“這是我小學的時候，這是我初中的照片，那個時候還是圓臉，樣貌還是比較清秀哈……”2022年9月的一天，80后大偉（化名）在他家客廳將手機里的照片指給《新民周刊》記者看?！艾F(xiàn)在已經(jīng)完全認不出了，回到老家?guī)啄隂]見的人是不敢認你的?！弊鳛橹朔蚀蟀Y患者，這樣的窘迫時常在發(fā)生。還有人被攔在人臉識別機器前，不停地要去拍照片換身份證。也許人們面對一個人容貌怪異或者發(fā)生巨變的人，最多投以驚詫的目光，很少有人知道這可能是肢端肥大癥最常見的外顯癥狀——頭顱及面容寬大、顴骨高、下頜突出、手腳粗大……

人們大多可能注意到了他們不太美的容貌，但這背后其實蘊含的是一個人、一個家庭數(shù)不清的疼痛。而容貌這道傷口早已結(jié)了痂，變成他們對抗命運不公的不屈武器，而真正的疼痛一直在渴望被更多人知曉。

對于像肢端肥大癥這樣的罕見病患者來說，確診往往就是最難的一步。真相對于他們已經(jīng)不是負累，相反是希望和重生的機會。

2006年，在上海念大三的大偉第一次出現(xiàn)了劇烈的頭疼。頭部籠罩著的沉悶的疼痛感讓大偉很難集中精力學習，很難受，他只能趴著。他回憶說，“在別人看來好像就沒有好好學習”。趴累了，便偏側(cè)著頭看書。學校圖書館大概晚上9點關門，大偉就選擇到自習室再趴著看一會兒，就這樣忍著頭痛趴著學，最終還成功保了研。

大偉告訴《新民周刊》，這種疼不是像錐子鉆、像破了的傷口那種尖利的刺痛，驟急但能很快消逝。它是鈍痛，像橡膠錘咣當砸了一下，像在沙坑里摔倒了，那種軟的東西造成的痛，綿綿無盡地釋放著痛感。找不到具體痛的地方，但又哪里都疼。這樣的疼還常常伴隨著嘔吐，有時甚至是噴射狀地吐，讓人感覺五臟六腑都在抽離出身體。

2008年，大偉對頭疼的忍耐已經(jīng)超出了身體極限，“那怎么辦呢？”面對《新民周刊》記者的提問，大偉只是笑著用輕快的語氣說：“忍著啊，其他也沒有辦法?！倍@一忍就是兩年，也是這一年6月，他終于被確診為肢端肥大癥。

然而，大偉又是幸運的。根據(jù)中國罕見病聯(lián)盟的肢端肥大癥患者調(diào)查報告，患者確診的平均時間為3.74年，最長的一位患者確診花了25年。在國外較先進的垂體疾病診療中心，病人病程也要7—10年。在此之前，他們輾轉(zhuǎn)在各科室求醫(yī)，被當作各種疾病頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳地分別治療。

也是在2008年6月，大偉第一次知道自己患上的到底是一種怎樣的疾病。肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進展性內(nèi)分泌疾病，是腺垂體分泌生長激素（GH）過多所致的體型和內(nèi)臟器官異常肥大。垂體是人體內(nèi)分泌中樞，分泌多種激素，對人的生長、發(fā)育和生殖等都有重要作用。大偉的主治醫(yī)師之一、復旦大學附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師葉紅英告訴《新民周刊》：“垂體疾病種類繁多，單垂體瘤就分為無功能的瘤和有功能的瘤，有功能的瘤包括肢端肥大癥、庫欣病、泌乳素瘤、促甲狀腺素瘤等等。就垂體瘤本身來說不算罕見病，在功能性垂體瘤當中，肢端肥大癥、庫欣病都是罕見病?！?/p>

因生長激素分泌過多，兒童青少年起病者可表現(xiàn)為巨人癥，四肢生長迅速，體力也比常人充沛。體育賽事中運動選手注射興奮劑就是同一原理。成年或者骨骼愈合后發(fā)病則會橫向發(fā)展，出現(xiàn)巨鼻大耳，顴骨及額骨突出，下頜突出，手大腳大等表現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，肢端肥大癥患病率約每100萬人群中有40—125例，年發(fā)病率為3—4例/百萬人。

華山醫(yī)院垂體疾病多學科聯(lián)合門診部分工作人員，左一復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、上海伽瑪醫(yī)院副院長潘力，右一復旦大學附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師葉紅英。

早發(fā)現(xiàn)、早診治是所有病癥的最佳治療方式，對于肢端肥大癥患者來說尤為如此。激素水平升高導致整個內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，肢端肥大癥經(jīng)久不治還會引起一系列并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病、骨關節(jié)受損、性功能障礙等疾病，使得早期患者的識別變得更加艱難。

“肢端肥大癥患者需要內(nèi)分泌科醫(yī)生，更需要其他?？漆t(yī)生如神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心內(nèi)科等的早期識別。由于肢端肥大癥不在臨床醫(yī)學的教學大綱內(nèi)，廣大醫(yī)護人員對肢端肥大癥的認識有限。生活在邊遠地區(qū)的病人很難具備到大城市就醫(yī)的條件，由此進一步導致診斷延誤?！比~紅英醫(yī)生表示。到了一眼就能看出是肢端肥大癥的時候，往往已有多年病程。

2008年確診時，大偉在江蘇老家的父母年紀大了沒法過來照顧他，是姐夫趕到上海陪大偉做了手術。本來內(nèi)心充滿希望的大偉，因為術后身體的巨大反應讓他又體會了個體的渺小。“吃飯也不想吃，一點生氣都沒有，就感覺要死了，就是那種瀕死感?！狈α?、頭疼沒法控制，就像大偉說的，“心理上你能自我控制，但是那種生理上的難受你是控制不了的”。

對于肢端肥大癥患者而言，找出疼痛根源僅僅是第一步難關，如何治療是更大的挑戰(zhàn)。

目前國際上對肢端肥大癥有三種治療方案——手術、藥物與放射治療。其中手術是公認的首選治療，可以迅速、明顯地消除腫瘤影響。但手術效果因每個患者的腫瘤位置和侵襲情況呈現(xiàn)出非常大的差異。葉紅英醫(yī)生介紹說：“目前神經(jīng)外科醫(yī)生的手術水平越來越高，手術治療緩解率越來越高。但那些侵襲海綿竇、包繞周圍大血管的腫瘤則難以手術切除干凈，目前這部分患者約占30%—40%。殘留的腫瘤會繼續(xù)分泌生長激素，而且還會長大?！倍髠サ牧鼍蜎]法切干凈。

如果藥物能夠控制住腫瘤的激素分泌水平，并不再長大，肢端肥大癥患者可以選擇一直用藥，帶瘤生存。而在價格昂貴且需終生用藥的現(xiàn)實條件下，這對于患者而言就是一筆巨大的經(jīng)濟負擔。

2008年做完手術時，當時針對肢端肥大癥的特效藥有善龍（2018年才進入醫(yī)保），一支費用在1萬元左右，每四周需要用一次藥，當時還沒有進醫(yī)保，患者只能自費。“08年打藥的人確實很少，醫(yī)院開不出來，只能自己去找醫(yī)藥代表買。醫(yī)生也沒有辦法，他只能告訴你有這個藥，甚至很多醫(yī)生不知道有這個藥?！贝髠サ恼Z氣中難掩遺憾。念了研究生之后，大偉的輔導員曾組織過同學捐款，但打針的費用實在太高昂了，農(nóng)村家庭出生的大偉一支藥也沒有打過。只是默默忍受，繼續(xù)熬著。

肢端肥大癥患者的甲狀腺癌和腸癌的發(fā)生率高于正常人10倍，同時還伴有發(fā)生心血管意外和呼吸道疾病等多種風險。

2009年，大偉進行了伽瑪?shù)斗派渲委?。伽瑪?shù)妒中g治療起效需要時間，3個月以后才開始起效果，通常這個持續(xù)時間可以達到2—3年。“伽瑪?shù)恫皇且环N真形的刀，是一種放射外科治療，把高劑量的放射線投放到病灶上，通過放射線把腫瘤細胞里面的DNA破壞掉，從而達到類似外科手術的效果。如果DNA雙鏈都被打斷了，這個細胞馬上就逐漸開始死掉，但這個比例大概只有27%左右?！睘榇髠プ鲑が?shù)妒中g的復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師、上海伽瑪醫(yī)院副院長潘力告訴《新民周刊》。

除了作用緩慢，手術前的外在裝備還得讓人遭一番罪——金屬頭架用螺絲擰緊固定在頭蓋骨上，直沖天靈蓋的疼，大偉戲稱自己是“鋼鐵俠”。如果頭太大，安不了支架，就沒法做伽瑪?shù)吨委?。近年來隨著技術進步，可以佩戴專用面罩，這一問題才得以解決。

2011年研究生畢業(yè)，大偉進入職場。頭依然很疼，并產(chǎn)生了嚴重的頸椎病?！爱敃r還年輕嘛，身體各方面基礎比較好，能硬撐，能撐住?！币驗橐淮闻既坏淖≡簷C會，大偉發(fā)現(xiàn)特效藥之外的一種藥物對緩解癥狀有效。自己就能打，但屬于短效藥，一天至少要打3針。但一個月下來比28天打一針的進口藥要便宜。一天打3針，意味著出門得隨時備著這個藥，工作時間還要偷偷摸摸跑去廁所給自己來一針。

醫(yī)院一次并不能開大量處方，“醫(yī)生很煩你，其實自己也很煩，藥去哪里買針去哪里買，然后自己還要不停地捅自己?！钡髠ゲ慌卤粺灰苤尾?，并一直堅持了半年?！翱赡苋虾＞臀乙粋€人這么干過?！彼踔劣柧毘隽私o自己打針的好手藝，瓶口啪一下掰掉，用針管抽出來，注射到肚皮上，半分鐘都不到。大偉自嘲說，“如果當時一次能開到100支，我就能繼續(xù)堅持下去”。十余年時間過去，當初無奈之舉背后的心酸或許早已淡去，但這份樂觀背后的自我釋懷和堅韌卻始終讓人動容和備受鼓舞。

2015年，大偉開始使用另一種特效藥——索馬杜林（2019年納入醫(yī)保）。當時這個藥也還只能自費，在醫(yī)藥代表與公益組織的合作下，拿到手大概3500元一支，兩周打一針。

但打這個藥并不容易。“它里面是粉末狀，和溶劑混合以后要在平臺上平穩(wěn)地搖動，不能晃動，晃動的話微球的破裂就會突然釋放很多，藥效就不能維持太久;晃動還很容易使液體像膠水一樣粘附在藥瓶內(nèi)壁上，降低藥物劑量;此外還容易堵住針頭。針頭與注射器要連接緊一點，打的時候注意均勻推藥，要打深一點?！迸肆︶t(yī)生告訴《新民周刊》，剛開始上海大部分醫(yī)院都不能打這種藥。

2018年華山醫(yī)院建立起國際首創(chuàng)的“華山·金垂體”多學科融合病房。

半年給自己皮下注射的經(jīng)歷，讓大偉有信心“也許我也可以自己打”。他反復觀看醫(yī)藥代表提供的注射視頻，甚至上網(wǎng)搜論文看別人研究的如何打這個藥。需要肌肉深度注射，自己不方便打，兌好藥，大偉會讓妻子幫忙注射。針管又粗又長，打起來很疼，但兩人都沒有任何猶疑。

在如今的大偉家中，柜子里、冰箱里都常備著藥物，“擺出來應該有滿滿一沙發(fā)吧”。對大偉來說自己打針已經(jīng)成為最平常的一件事情。

生病會讓時間變得模糊，這是人的一種自我保護方式，但命運選中一些人總愛有意提醒。2019年大偉又患上了腎癌。患癌沒有讓大偉措手不及，他說：“因為得了這種?。ㄖ朔蚀蟀Y）就容易增生，包括甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、腸息肉等等，生癌概率增加?！?/p>

潘力醫(yī)生也證實了大偉的說法，“肢端肥大癥患者的甲狀腺癌和腸癌的發(fā)生率高于正常人10倍，同時還伴有發(fā)生心血管意外和呼吸道疾病等多種風險。如果患者的內(nèi)分泌水平?jīng)]有恢復正常，那么他比正常人的平均壽命還要少10年。這是一個很漫長的，對生命周期有影響的一個疾病?！?/p>

包括外科手術、藥物治療、伽瑪?shù)妒中g、兩年中藥治療，大偉的瘤一直處于反反復復的狀態(tài)。2020年他又進行了第二次伽瑪?shù)妒中g，如今讓病情控制住是他最大的愿望。

罹患罕見病，每一個罕見病人幾乎都會忍不住向上天質(zhì)問“為什么是我？”甚至有人因為得病而產(chǎn)生一種病恥感。

當一天需要打3次針時，大偉不得不將針劑帶到公司，而只敢趁著人少或沒人的時候在洗手間偷偷地打，整個工作經(jīng)歷結(jié)束甚至都沒有人知道他是肢端肥大癥患者。雖然這個病不傳染，但大偉還是害怕看到別人面對一個病人時那種無意流露出的疏離感，更害怕丟了工作。

而幾乎每一種罕見病都有一個病友群，天南海北的病人匯聚在一起，他們相互傾訴、相互鼓勵。作為肢端肥大癥群體，垂體瘤生長激素型患者及其家人還自發(fā)成立了公益性、非營利病友互助組織——垂體瘤GH病友會，從2006年創(chuàng)建QQ病友群，到2012年成立病友會，2017年加入WAPO（垂體組織世界聯(lián)盟），2018年獲準掛靠上海市罕見病防治基金會，如今成員已逾700人。

病友會不僅成為患者之間、醫(yī)患之間交流的平臺，更通過實實在在的行動為患者提供實際幫助。完成公益網(wǎng)絡講堂垂體瘤系列講座45講，（葉紅英和潘力兩位醫(yī)生就在其中擔任講師）;完成肢大調(diào)研問卷>5份、邀請專業(yè)的心理專家為肢大患者做心理疏導等等;還鼓勵病友自己用EXCEL記錄檢查數(shù)據(jù)，門診時提供給醫(yī)生，方便醫(yī)生做縱向橫向比對，做出個體化治療方案。他們用自己的力量一步步打開肢端肥大癥這座孤島，使其成為大陸的一部分。

好消息是，目前關于肢端肥大癥治療共識、手術方案也在不斷地發(fā)生著進步。2018年華山醫(yī)院建立起國際首創(chuàng)的“華山·金垂體”多學科融合病房，在垂體瘤及相關鞍區(qū)腫瘤治愈率方面國際領先，并入圍2022年第五屆“上海醫(yī)改十大創(chuàng)新舉措”。如今肢端肥大癥手術全切比率也從40%—50%提高到60%—70%。

然而，病友群中患者們的現(xiàn)實困境依然牽動人心，潘力醫(yī)生觀察到病友群中患者們?nèi)匀幻媾R著用藥可及性問題，其中口服藥因效率低至今仍未引入中國內(nèi)地，患者到海外用藥僅醫(yī)院內(nèi)花費每年就在2萬—5萬元;注射類藥物醫(yī)保報銷只能通過住院注射，而不能通過門診，帶來極大的時間和金錢成本;因為各地的醫(yī)保報銷政策差異巨大，很多人甚至背井離鄉(xiāng)到上海和北京這樣能使用醫(yī)保的城市工作……

葉紅英醫(yī)生則補充表示，現(xiàn)在有的醫(yī)院允許門診注射，但病人又不愿意了。因為門診用藥需自付的錢遠高于住院用藥自付的錢……

談到早期病人的識別問題，潘力醫(yī)生指出了其中難度?！皩？漆t(yī)生如果要做肢端肥大癥的診治，如果沒有3個月以上的培訓，都是不行的。要求基層醫(yī)生能夠一眼看出是這個病是很難的，但是通過對基層醫(yī)生的專病培訓使其能夠具備一定敏感度，再由?？漆t(yī)生化驗甄別，這能夠很大程度上提高確診率?！?/p>

除了對基層醫(yī)生的期許，葉紅英醫(yī)生還希望病人能夠提高自我管理能力和就診的依從性，按計劃隨訪，從而盡早調(diào)整后續(xù)的治療，改善愈后。和控制糖尿病一樣，70%的術后療效在于病人的自我管理。

就像一塊石頭扔進河里會泛起層層漣漪，蝴蝶扇動了翅膀世界另一端也會有波瀾，一朵云會匯聚起更多的云，當人們將目光更多投向他們，更多的希望被實現(xiàn)，那么每一個罕見病人就能真正樂觀地面對一切挑戰(zhàn)。