一例博美犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥的診治分析

李秀富，唐 嬌，龍 彪

(1.銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 銅仁 554300；2. 萬山區(qū)高樓坪農(nóng)業(yè)服務(wù)中心；3. 銅仁安琪兒寵物醫(yī)院)

犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥(hyperadrenocorticism，HAC)又稱柯興氏綜合征、庫興氏綜合征，是因體內(nèi)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GCS)過多分泌所引起的征候群，是中老年犬常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。主要臨床表現(xiàn)為犬對(duì)稱性脫毛，腹圍增大，煩渴多尿、食欲增加、高血脂血糖和類固醇性肝病等癥狀。臨床常分為垂體依賴性(pituitary-dependent hypera-drenocorticism，PDH)、醫(yī)源性和腎上腺皮質(zhì)依賴性3種類型。本文以1例安琪兒寵物醫(yī)院收治的病例進(jìn)行臨診分析，以期更好地為寵物臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 送診病例基本信息

2021年2月3日，安琪兒寵物醫(yī)院接診1例6歲雌性未絕育名叫嘟嘟的博美犬，診前體重2.34 kg；寵主訴犬的運(yùn)動(dòng)能力下降，煩渴喜飲，小便增多，大便正常，食欲尚可，半年前剃毛后未有生長跡象，脫毛，不定期驅(qū)蟲，精神一般。

2 臨床檢查

2.1 臨床體格檢查

患病犬腹圍錘形增大，腰背部、兩后肢及臀部?jī)蓚?cè)對(duì)稱性嚴(yán)重脫毛，鱗屑增多，被毛干枯易拔落。腹部皮膚菲薄，形成皺襞，犬體皮面血管顯露，有明顯苔蘚化和粉劑，點(diǎn)狀出血，觸診皮下有硬塊，犬體癢感明顯，整體精神狀態(tài)欠佳，呼吸明顯增快，機(jī)體震顫。結(jié)合主訴信息，初診疑為犬HAC繼發(fā)感染螨病。見圖1。

圖1 病犬被治療前的視診結(jié)果 圖2 患病犬被治療后視診結(jié)果

2.2 血液常規(guī)檢查

用含EDTA的抗凝血管從犬前臂頭采集血1mL，IDEXX VetTest 全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè),結(jié)果異常值見表1。

表1 血液常規(guī)檢測(cè)結(jié)果異常指標(biāo)

從表1可見，患病犬WBC、NEU、LYM均顯著升高，提示機(jī)體有感染，RBC、HCG正常，MON、MON%、LYM%、MCV輕度升高，提示機(jī)體可能有輕微脫水或飲水不足，PLT顯著升高，提示可能與血糖升高或感染有關(guān)，須結(jié)合相應(yīng)診斷進(jìn)行確診。

2.3 C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)

空腹?fàn)顟B(tài)下采前肢臂頭靜脈血1 mL，采用免疫比濁法進(jìn)行全血C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測(cè),結(jié)果檢測(cè)值見表2。

表2 CRP檢測(cè)結(jié)果

從表2可見，患病犬CRP檢測(cè)值為重度感染范圍。

2.4 血清生化檢查

采前肢血1 mL，放入肝素鋰抗凝管，離心后分離血漿，IDEXX VetTest 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè),結(jié)果異常值見表3。

表3 血清生化指標(biāo)檢測(cè)異常結(jié)果

從表3可見，患病犬ALP和GLU顯著升高，ALT、UREA和CREA降低，ALP升高但ALT降低，可能與骨內(nèi)磷酸鈣動(dòng)員有關(guān)；CREA降低，患病犬消瘦可能與缺乏營養(yǎng)有關(guān)；UREA降低，可能與犬營養(yǎng)不良有關(guān)；GLU顯著升高，被認(rèn)為可能與高血糖或糖尿病有關(guān)。

2.5 低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(low dose dexamethasone suppression test,LDDST )

使犬早晨空腹，從犬前臂處采血1 mL，然后按0.01 mg/kg體重靜脈推注地塞米松，推注后第4，8 h再采血樣，測(cè)定犬皮質(zhì)醇濃度，結(jié)果見表4。

表4 LDDST檢測(cè)結(jié)果

從表4可見，4 h和8 h檢測(cè)的Cortisol值均大于基礎(chǔ)值，且>39And>50%基礎(chǔ)值，診斷結(jié)果為HAC，且為PDH。

2.6 腹部B型超聲波檢查

患病犬的左右兩側(cè)腎臟有強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，兩側(cè)腎上腺對(duì)稱性腫大，其中，左側(cè)腎上腺約為1.98×0.98 cm大小(圖5)，右側(cè)腎上腺約為1.95×0.89 cm大小(圖6)。

圖3 左側(cè)腎上腺B超檢查 圖4 右側(cè)腎上腺B超檢查 圖5 顯微鏡疥螨檢查結(jié)果

從圖3、圖4可見，患病犬經(jīng)B型超聲波檢測(cè)，兩側(cè)腎上腺對(duì)稱性增大。

2.7 皮膚疥螨病檢查

采用多咪靜鎮(zhèn)靜后，伍德氏燈檢查結(jié)果為陰性；用消毒好的凸刃刀片在患病健交界處刮取皮膚病料置玻片上，滴上50%的甘油溶液、加蓋玻片后顯微鏡鏡檢見疥螨蟲感染(見圖5)。

3 診斷

根據(jù)病犬病史調(diào)查和臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床血液學(xué)常規(guī)檢查，血液生化指標(biāo)檢查，LDDST檢查，腹部B超檢查和皮膚疥螨檢查，該犬診斷為HAC合并皮膚疥螨感染。

4 臨床治療

4.1 治療原則

控制機(jī)體過度分泌皮質(zhì)醇，結(jié)合對(duì)癥治療，控制患病犬臨床癥狀。

4.2 治療方案

在本病例的治療過程中，HAC主要使用曲洛斯坦，按3～6 mg/kg體重拌飼口服，補(bǔ)血肝精口服保肝，連續(xù)用藥4周；對(duì)疥螨感染使用伊維菌素藥，按0.2 mg/kg體重皮下注射1次+碩騰愛波克(馬來酸奧拉替尼)按1.8 mg/kg體重用藥4周，該病還繼發(fā)有皮膚感染，主要使用維克香波按2次/周進(jìn)行藥浴。并對(duì)犬的治療情況進(jìn)行跟蹤。1月后，犬的癥狀明顯得到了控制。飲水進(jìn)食恢復(fù)良好，3個(gè)月后脫毛處長出新毛(見圖2)。

5 討論

5.1 臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)評(píng)估HAC的意義

大量研究表明，HAC患病犬經(jīng)常出現(xiàn)血常規(guī)WBC、NEU增多，LYM、MON及嗜酸性白細(xì)胞減少，血液ALT、ALP、GLU生化指標(biāo)升高和UREA、CREA生化指標(biāo)降低等現(xiàn)象，但這些指標(biāo)在臨床上不是診斷HAC的特征性指標(biāo)，只能作為臨床疑是診斷的診斷思路。因?yàn)檠Ｒ?guī)檢查和生化檢查各指標(biāo)參數(shù)對(duì)評(píng)估動(dòng)物生理生長發(fā)育、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和其他疾病診治也具有重要參考意義，如RBC的主要功能是運(yùn)輸O2和CO2，兼具免疫功能，同時(shí)也能緩沖血液中的酸堿度，WBC不僅是機(jī)體的非特異防御和免疫功能細(xì)胞，也是反映機(jī)體炎癥的重要參考細(xì)胞，CRP是反應(yīng)機(jī)體炎癥和組織損傷最敏感的標(biāo)志物，PLT也是反映機(jī)體感染的一大指標(biāo)。ALT和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(AST)是檢測(cè)肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志酶，ALP是肝細(xì)胞的功能酶，除用于評(píng)估肝膽疾病外，在骨骼系統(tǒng)疾病診斷中也具有重要意義。CREA是肌酸代謝的終產(chǎn)物，UREA是氨基酸代謝產(chǎn)物之一，是評(píng)估腎臟功能和機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。本病例各是實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)和臨床癥狀與上述報(bào)道相吻合，出現(xiàn)了血液指標(biāo)WBC、NEU、LYM、PLT、CRP均顯著升高，MON、MON%、LYM%、MCV升高不顯著，血液生化指標(biāo)ALP、GLU顯著升高，UREA、CREA生化指標(biāo)降低等特征。

5.2 LDDST對(duì)評(píng)估HAC的意義

促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)刺激試驗(yàn)和LDDST是臨床診斷HAC兩種常用的試驗(yàn)，但因ACTH刺激試驗(yàn)敏感性不如LDDST，成本高，需在HAC確診的情況下，通過ACTH內(nèi)源性濃度檢測(cè)和高劑量地塞米松試驗(yàn)等綜合檢測(cè)才能確診，這在臨床上需花費(fèi)較長時(shí)間和大量的費(fèi)用，所以臨床通常采用LDDST來確。通過LDDST檢測(cè)結(jié)果和HAC評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可見(表4)，本病例的為LDDST陽性且為PDH。

5.3 臨床影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估HAC的意義

在寵物臨床上，B超檢查對(duì)評(píng)估HAC具有重要意義。B超檢查可以描繪腎上腺的形態(tài)變化和測(cè)量其大小，在確診為HAC的情況下，不僅可對(duì)腎上腺皮質(zhì)萎縮、皮質(zhì)腫瘤和腫瘤是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行判定，還能鑒別診斷犬所患為腎上腺腫瘤或PDH，如兩側(cè)腎上腺增大大于0.75 cm則認(rèn)為由PDH引起的腎上腺增生。本病例B超檢查可見兩側(cè)腎上腺皮質(zhì)增厚，大小形態(tài)相似，明顯腫大，檢測(cè)結(jié)果可見左側(cè)腎上腺約為1.98×0.98 cm大小，右側(cè)腎上腺約為1.95×0.89 cm大小。按照秦樹紅等的論斷，本病例所患類型為應(yīng)為PDH。

5.4 治療效果對(duì)評(píng)估HAC的意義

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的治療都很復(fù)雜，一般難以根治，現(xiàn)階段在寵物上對(duì)本病的治療主要有三種方案：手術(shù)治療、藥物治療和放射治療。手術(shù)治療其費(fèi)用和操作難度較高，臨床選擇少；放射治療主要對(duì)垂體腫瘤應(yīng)用較多；本病例選擇藥物治療法，旨在控制血液中皮質(zhì)醇濃度；臨床治療HAC的藥物有多種，最常見的主要有曲洛司坦、米托坦、酮康唑等。米托坦常與放射治療配合應(yīng)用于腎上腺皮質(zhì)腫瘤；酮康唑主要是干擾類固醇合成。曲洛司坦是抑制可的松生成，對(duì)PDH治療有效，副作用較小，且有研究表明，使用曲洛司坦藥物可有效控制HAC臨床癥狀一年以上；故本病例選擇使用了曲洛司坦為主要，在配合其它對(duì)癥治療，三個(gè)月后效果明顯，治療方案有效。

6 小結(jié)

HAC是可以根據(jù)臨床癥狀、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，B超檢查和LDDST等進(jìn)行確診的，至于病因和類型則需要根據(jù)患病犬具體情況進(jìn)行鑒別診斷；曲洛司坦對(duì)控制HAC效果比較明顯，對(duì)于該病的預(yù)后則應(yīng)根據(jù)病因病情、臨床檢查和機(jī)體自身抵抗力等多因素綜合分析判定。