特發(fā)性非硬化性門脈高壓2例并文獻復(fù)習(xí)

雷金艷，張玉姣，王秀紅，馬美燕，任媛媛

（1.天津市第二人民醫(yī)院中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合I科，天津 300192；2.中日友好醫(yī)院感染疾病科，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院病理科，北京 100029；4.山東省榮成市中醫(yī)院脾胃病科，山東榮成 264300）

病例1，患者女性，67歲，主因“乏力、腹脹1年余，嘔血1d”入中日友好醫(yī)院?；颊?年多前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“肝硬化、腹水”，建議患者行肝穿刺活檢明確病因，患者拒絕，予利尿消腫后出院。1d 前外出聚餐后嘔血1 次，色鮮紅，量不詳，隨即就診于我院。查生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）15IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22IU/L、總膽紅素（TBIL）8.42μmol/L、白蛋白（ALB）29.6g/L。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）2.58×109/L、中性粒細(xì)胞（N）1.77×109/L、血紅蛋白（HBG）56g/L、血小板（PLT）4×109/L。乙肝表面抗原、丙肝抗體、自免肝抗體譜均為陰性。胃鏡：食管胃底靜脈曲張（重度）、門脈高壓性胃病。腹部超聲：肝回聲稍粗，膽囊壁毛糙，膽囊炎，膽囊息肉。胸腹盆CT（圖1A，見封三）：肝硬化，脾大，膽囊多發(fā)結(jié)石，腹水。磁共振胰膽管造影（MRCP）：肝內(nèi)膽管走形正常，未見擴張。給予輸血、抑酸及內(nèi)鏡下治療后病情平穩(wěn)，未再嘔血及黑便。為明確肝硬化病因完善肝穿刺活檢（圖1B，見封三），匯管區(qū)間質(zhì)纖維化，門靜脈閉塞，未見相應(yīng)口徑的門靜脈。結(jié)合臨床及病理報告，最終診斷為：特發(fā)性非硬化性門脈高壓。

圖1 A 病例1腹部CT影像圖。肝臟表面欠光滑，呈波浪狀改變，左右葉比例失調(diào)，肝裂增寬，脾大，腹腔積液。

圖1 B 病例1 肝臟細(xì)針穿刺活檢病理片。匯管區(qū)間質(zhì)纖維化，門靜脈閉塞，未見相應(yīng)口徑的門靜脈（HE×200）。

病例2，患者男性，52 歲，主因“間斷黑便2年”來中日友好醫(yī)院就診。患者2年前進食硬食后出現(xiàn)黑便，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病，予止血治療后出院。2020年因“黑便”就診于北京某醫(yī)院，行肝穿刺檢查并送至我院王泰齡教授病理會診（圖2B，見封三），小匯管區(qū)周圍帶門靜脈分支明顯擴張，并疝入周圍肝實質(zhì)內(nèi)。患者2021年7月于中日友好醫(yī)院感染疾病科住院。查生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）19IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）18IU/L、總膽紅素（TBIL）22μmol/L、白蛋白（ALB）35.5g/L；血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）1.76×109/L、中性粒細(xì)胞（N）1.24×109/L、血紅蛋白（HBG）84g/L、血小板（PLT）40×109/L。凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）15.8s、D-二聚體1.54mg/L。乙肝表面抗原、丙肝抗體、自免肝抗體譜均為陰性。行門脈CTA（圖2A，見封三）：門靜脈、脾靜脈增寬（門靜脈主干1.96cm、脾靜脈1.29cm），門靜脈主干、左支、脾靜脈可見血栓，食管-胃底靜脈曲張。胃鏡：食管中下段可見4 條靜脈曲張呈串珠樣改變，紅色征（+），使用Boston套扎器自賁門口開始套扎治療。術(shù)后規(guī)律應(yīng)用那屈肝素0.4ml（3800IU）Qd、奧美拉唑20mg Q12h、阿托伐他汀鈣片20mg Qn 治療。結(jié)合臨床及病理，最終診斷：特發(fā)性非硬化性門脈高壓、門靜脈血栓形成。

圖2 A 病例2 腹部CT影像圖。肝臟表面不光滑，實質(zhì)回聲增粗，脾靜脈增寬，脾大，腹腔積液。

圖2 B 病例2肝臟細(xì)針穿刺活檢病理片。小匯管區(qū)周圍帶門靜脈分支明顯擴張，并疝入周圍肝實質(zhì)內(nèi)（HE×100）。

討論文中提到的2 例患者均為特發(fā)性非硬化性門脈高壓（idiopathic non-cirrhotic portal hypertension，INCPH），該病是一類臨床較為少見的血管性疾病[1]，起病隱匿，特征是在沒有肝硬化或基礎(chǔ)肝病導(dǎo)致門脈高壓的危險因素下，出現(xiàn)一系列門脈高壓的臨床癥狀和體征。臨床表現(xiàn)為上消化道出血、腹腔積液、脾大伴脾功能亢進等，而肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征等發(fā)生率較低[2，3]。文中病例均以“消化道出血”為首發(fā)癥狀就診，門脈高壓癥狀重，而肝功能損害相對較輕。關(guān)于INCPH日本和印度學(xué)者報道相對較多[4]，日本以中年女性多見，平均年齡50～69歲；印度則以中青年男性為主，平均年齡30～35 歲；我國學(xué)者報道該病男女比例相當(dāng)[5]。INCPH 的發(fā)病率各國報道不一[6]，可能因?qū)υ摬∪狈y(tǒng)一命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識仍相對有限，常被誤診肝硬化，特別是在沒有肝活檢情況下，其發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估。

INCPH 的病因及發(fā)病機制尚不明確，與遺傳、免疫異常、感染、代謝、凝血功能異常等多種因素有關(guān)。肝臟病理診斷對于本病尤為重要[7，8]，其中閉塞性門靜脈是INCPH最基本的病理改變，也是門脈血流阻力增加的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特點是肝內(nèi)中小門靜脈分支周圍結(jié)締組織增生和管壁增厚，管腔狹窄、閉塞或者消失（圖1B，見封三）。“門靜脈疝入”是INCPH 另一特征性病理改變[9，10]，即門靜脈分支擴張，直接毗鄰周圍肝實質(zhì)的病理現(xiàn)象（圖2B，見封三）。本文2 例患者分別表現(xiàn)為匯管區(qū)間質(zhì)纖維化、門靜脈閉塞和門靜脈分支疝入周圍肝實質(zhì)，病理表現(xiàn)典型，臨床門脈高壓重，且無肝病基礎(chǔ)病，故可確診INCPH。

研究表明[11]，消化道出血是INCPH 常見的并發(fā)癥。上述2 例患者均在消化道出血后確診，在發(fā)病前沒有明顯的不適。目前針對INCPH的治療主要是控制和預(yù)防并發(fā)癥，尤其是食管胃底靜脈曲張破裂出血。治療方案包括內(nèi)鏡下治療、非選擇性β 受體阻滯劑、手術(shù)治療等，對于急性出血患者采取內(nèi)鏡下治療，同時聯(lián)用血管活性藥物是目前臨床上常用的治療方案[12]。對內(nèi)科治療無效的患者可考慮分流術(shù)或斷流術(shù)，而脾功能亢進的患者則可考慮脾切除。另有研究顯示INCPH較肝炎后肝硬化更易形成靜脈血栓，抗凝治療可延緩疾病進展[13]。臨床對于INCPH 患者如證實存在門脈血栓，排除出血風(fēng)險，抗凝是有益的。此外，Kumar 等人的研究證明，他汀類藥物可以降低門脈壓力，改善肝功能，延緩肝硬化并發(fā)癥并降低病死率[14]。不少學(xué)者建議他汀類藥物可作為肝硬化患者的基礎(chǔ)用藥[15]。本文病例2 患者治療用藥給予抗凝藥物及血管內(nèi)皮保護劑他汀類藥物（阿伐他?。?，臨床療效較好，佐證了抗凝和他汀類藥物可能對IPH患者有效。

綜上所述，INCPH 臨床較少見，常被誤診為肝硬化，臨床醫(yī)師遇到有門脈高壓表現(xiàn)而無肝硬化的患者需考慮該病的可能。通過此篇案例報道，加強臨床醫(yī)生對INCPH的了解，在臨床上高度懷疑此病時，需及時行肝臟穿刺明確診斷，以減少誤診及漏診。