深低溫停循環(huán)下肺動脈內膜剝脫術的手術配合

李 思，刁潔萍

（中日友好醫(yī)院手術麻醉科，北京 100029）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由于肺動脈及其主要分支反復栓塞和血栓形成而導致血流受阻不能緩解或進行性加重造成的肺動脈高壓[1]。肺動脈血栓內膜剝脫術（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）是治療CTEPH 的首選方法，該類手術難度高、風險大、并發(fā)癥重。一些患者在體外循環(huán)分離后不久出現(xiàn)嚴重心肺功能損害，早期再灌注肺水腫、繼發(fā)肺動脈高壓、血栓栓塞再形成等[2]。本院2016年12月～2021年12月共計108 例患者完成PTE 手術，現(xiàn)將相關護理配合要點報道如下。

1 臨床資料

1.1 手術方法簡介

手術采用靜吸復合全身麻醉，取胸部正中切口，建立體外循環(huán)后，游離上腔靜脈，經主動脈-上腔靜脈間隙充分暴露右肺動脈干，由此切開右肺動脈干，建立正確的剝脫平面，在深低溫停循環(huán)下采用“內膜外翻技術”由主干向亞段動脈分支剝除增厚內膜及陳舊血栓，每次停循環(huán)20min，兩次停循環(huán)期間需恢復循環(huán)10min，且需腦氧飽和度完全恢復至停循環(huán)前水平方可進行再次停循環(huán)，總停循環(huán)時間控制在60min 以內，原則上不超過80min[3]，剝脫完成后縫合右肺動脈切口。之后再經主動脈-左肺動脈切口以同樣方法完成左肺動脈內膜剝脫。

1.2 一般資料

CTEPH 的診斷依據為肺動脈平均壓≥25mmHg，肺動脈楔壓≤15mmHg，伴有與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的灌注缺損，規(guī)律抗凝治療3 個月及以上[4]。在我院收治108例病例中，男性69例，女性39例，年齡17～71歲，平均50.1歲?；颊咝g前心功能分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級66 例，Ⅳ級12例，肺動脈CT血管造影示肺動脈栓塞。其中2例患者術中脫離體外循環(huán)后均出現(xiàn)氧飽和度和血壓進行性降低，調整呼吸機純氧狀態(tài)，泵入多巴胺及去甲腎上腺素等血管活性藥效果不明顯，胸片示手術區(qū)域大片滲出，考慮急性再灌注肺水腫，食道超聲提示左心功能不全，經CTEPH 團隊討論后決定行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助支持。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視

術前1d 由巡回護士對患者進行訪視。了解病情及各項檢查結果，主要包括各項實驗室檢查、影像學資料、既往史、過敏史及血型等，觀察患者肢體活動度、皮膚完整性、靜脈血管情況及心理狀態(tài)，向患者介紹配合手術及麻醉的注意事項，減輕心理負擔。

2.1.2 環(huán)境、儀器設備及器械準備

該手術在增加表冷器的百級層流潔凈手術間進行，滿足短時間快速降溫的需求，嚴格控制術間人員數(shù)量及流動，預防術后感染發(fā)生。

準備變溫毯、輸血輸液加溫儀、腦降溫裝置、經食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測、Swan-Ganz 漂浮導管、腦電圖監(jiān)測等。除常規(guī)開胸心臟手術器械外，需準備PTE 特殊器械：Jamieson 吸引器、Madani 鑷子、改良撐開器、冠脈圓刀、長筆式持針器、4-0、5-0、6-0 prolene縫線數(shù)根等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

患者入室時，巡回護士調節(jié)手術間溫度為22～24℃，與麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生進行三方核查，以18 號留置針建立靜脈通路，麻醉誘導后配合醫(yī)生完成動脈穿刺、深靜脈置管、漂浮導管放置、和各溫度監(jiān)測裝置（耳溫、測溫導尿管和肛溫探頭）。妥善固定各監(jiān)測導線、輸液管路并確認通暢性。

2.2.1 .1 患者皮膚管理

PTE 手術在深低溫停循環(huán)的條件下進行，巡回護士術中重點注意保持患者皮膚完整性及防止出現(xiàn)壓力性損傷。術前充分評估患者皮膚，協(xié)助醫(yī)生擺放仰臥位，患者身下鋪變溫毯，在骶尾部、肩胛部及雙側足跟處等受壓部位粘貼防壓瘡貼，頭頸墊C 型頭圈，胸骨后背部墊高，充分暴露手術術野，雙上肢安放于身體兩側，以棉墊隔離管路和皮膚防止局部受壓，于大腿外側粘貼負極板，連接電動循環(huán)冰帽包裹頭部。術中利用降溫升溫間隙查看患者受壓部位皮膚狀況，如實填寫患者壓瘡危險因素評估登記表。

2.2.1 .2 溫度監(jiān)測與控制

術中核心體溫的控制，依賴于體外循環(huán)、表冷器、水循環(huán)變溫毯、冰帽、術野局部降溫和升溫的綜合控溫措施來實現(xiàn)。在手術醫(yī)生正中打開心包后，巡回護士將術間環(huán)境溫度降為17℃，打開冰帽，溫度保持在4℃，減少腦氧耗，達到腦保護的目的，期間密切關注腦氧飽和度。降溫原則為緩慢均勻降溫，將核心溫度維持在20℃。待肺動脈內膜剝脫結束后，協(xié)助麻醉醫(yī)生關閉腦降溫裝置，升高室溫至22℃以上，待核心溫度升至30℃時開放變溫毯至38～40℃，可聯(lián)合使用輸血輸液加溫儀等輔助復溫裝置緩慢均勻復溫，最終核心體溫需達到36℃。在應用變溫毯升溫時多加關注皮膚狀態(tài)，嚴格控制溫度，避免出現(xiàn)燙傷。

手術過程中巡回護士時刻關注患者病情變化，建立體外循環(huán)后，遵醫(yī)囑按時完成活化凝血時間（ACT）的監(jiān)測，根據需要及時添加用物，備好搶救藥品和除顫儀，調節(jié)除顫儀功率至20J備用狀態(tài)，協(xié)助連接起搏導線，保證手術的順利進行。

2.2.2 器械護士配合

器械護士應提前洗手上臺，采取標準化器械擺臺，準備基礎器械臺和手術特殊器械臺，與巡回護士一起唱點，核對術中所用器械、軟墊、紗布、縫針以及其他雜項物品數(shù)量，并檢查完整性。

協(xié)助外科醫(yī)生消毒鋪巾，連接電刀、吸引管、自體血回輸管路、灌注管、心臟冰囊管。常規(guī)正中開胸，懸吊心包。選擇合適型號的主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。停循環(huán)后開始進行內膜剝脫，這是手術的關鍵步驟，單次停循環(huán)時間嚴格控制20min 以內，且每5min 報時1 次，需要非常密切的配合。在術者切開肺動脈后，器械護士與第二手術助手協(xié)同傳遞Jamieson 吸引器和Madani 鑷子于術者，根據手術進程、血栓及內膜的深度，按照術者要求更換不同型號的吸引器及各長短粗細型號的剝脫鑷子。必須做到及時擦拭和沖洗換下的器械，避免碎片殘留造成醫(yī)源性栓塞。同時器械護士準備五個小杯，標記為右上，右中，右下，左上，左下，依照醫(yī)生提示將剝脫的內膜及血栓放置其中保存。剝脫完全后以生理鹽水沖洗，準備筆式針持夾取5-0prolene 縫線，縫合關閉肺動脈切口。于右心室前壁心外膜縫合臨時起搏導線，停體外循環(huán)，清點用物無誤，放置引流管，鋼絲固定胸骨，逐層關閉胸腔，以無菌敷料貼覆蓋切口。

2.2.3 ECMO的應用配合

我院2 例患者在心體外循環(huán)停機后，病例1 患者手術剝脫區(qū)域出現(xiàn)急性肺水腫，合并左心功能不全，團隊決定經右股靜脈-右股動脈-右頸靜脈穿刺置管選擇V-AV ECMO 模式進行支持。病例2患者因心臟無法維持正常循環(huán)，經右股動脈-左股靜脈穿刺置管選擇V-A ECMO 模式進行支持。除常規(guī)PTE 用物外，護理人員需準備并熟悉ECMO 所需用物，協(xié)助醫(yī)生完成管路預沖，設定合適的轉速、血流量和氧流量。置管前為術者準備超聲儀器及無菌超聲探頭保護套。置管成功后做好ECMO 管路護理，在醫(yī)生縫線固定處覆蓋無菌敷料，標記管路刻度，在大腿處用繃帶再次進行固定與標記[5]。術后巡回護士與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和體外循環(huán)師共同轉運患者至ICU，轉運途中專人負責ECMO的正常運轉。

3 小結

PTE 作為治療重癥慢性肺動脈栓塞的首選方法，對護理配合要求高，手術器械護士需具備扎實的理論基礎，及時與主刀醫(yī)生探討關鍵手術步驟，準確傳遞器械，縮短術中體外循環(huán)時間，提高手術效率。對于PTE 術中出現(xiàn)嚴重心肺功能衰竭的患者，有研究表明及時應用ECMO 支持治療成為挽救生命的重要方式[6]。針對上述情況，科室應制定PTE 術中配合ECMO 治療的預案，準備相關用物，總結團隊協(xié)作的經驗。巡回護士應具備豐富的急救知識，熟練掌握心臟麻醉和體外循環(huán)的配合以及血管活性藥物的配置，來高效地配合搶救，另外需熟悉ECMO 的運用，如術中出現(xiàn)肺再灌注損傷，需要右心的輔助循環(huán)時，可以熟練配合醫(yī)生完成ECMO的放置[7]。