熱毒蘊(yùn)結(jié)型手足綜合征臨床論治經(jīng)驗(yàn)擷菁

李韜芝，賈立群，邵文博，楊閃閃，婁彥妮*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，北京 100029）

手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）是惡性腫瘤患者接受抗腫瘤藥物治療過程中出現(xiàn)的以掌跖部感覺障礙及紅斑為主的一種特異性皮膚綜合征。此類抗腫瘤藥物毒副作用蓄積所引起的皮膚黏膜損傷，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至迫使患者中斷抗腫瘤治療，影響預(yù)后?？鼓[瘤藥物包括化療藥物、靶向藥物及免疫藥物等。賈立群教授擅長運(yùn)用中醫(yī)外治法防治惡性腫瘤及其并發(fā)癥，臨床療效滿意，現(xiàn)將賈教授臨床論治熱毒型手足綜合征經(jīng)驗(yàn)擷菁介紹如下。

1 手足綜合征中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)手足綜合征患者手足皮膚麻木、腫脹、疼痛、甚至破潰等臨床癥狀，可歸屬祖國醫(yī)學(xué)“血痹”范疇，因抗腫瘤藥物性烈屬藥毒，尚有學(xué)者稱為“藥毒疹”，病情甚者發(fā)為“瘡瘍”?！端貑枴の迮K生成》曰：“血凝于膚者，為痹”，《金匱要略》論血痹：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！睈盒阅[瘤患者因邪毒積內(nèi)而正氣虧耗，再遭峻猛藥毒攻伐，更損脾胃，《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃”，脾胃功能失衡，外邪瘀滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。故手足綜合征發(fā)病內(nèi)因?yàn)闅庋澨摚庖騽t為邪氣侵襲阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不通?；静C(jī)為脈絡(luò)瘀阻，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病位為手足四末。現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)手足綜合征病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不盡相同，中醫(yī)藥治療包括中藥內(nèi)服、外用熏洗浸泡[1]、膏劑藥蠟涂抹[2]、針刺治療[3]等，手段繁多療效確切，且不良反應(yīng)小，可有效提高患者生活質(zhì)量及疾病治療進(jìn)度。賈立群教授團(tuán)隊(duì)[4]結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)、臨床研究及多位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，將手足綜合征辨證分型為“陽虛血瘀型”、“熱毒蘊(yùn)結(jié)型”、“血虛風(fēng)燥型”，以期辨證論治，提升臨床療效。

2 熱毒蘊(yùn)結(jié)型手足綜合征臨床發(fā)病特點(diǎn)

《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”，由此可推斷疼痛、瘡瘍、皮膚潰爛等癥狀可責(zé)之“火”、“熱”之邪。部分化療藥物如蒽環(huán)類、靶向藥及免疫制劑多具峻烈辛熱之性[5]，火熱藥毒入里，熱邪流注于肌腠，熱毒乘虛侵襲機(jī)體，久郁化熱，熱邪流竄于手足四末肌膚。主癥局部以“紅、腫、熱、痛”為特征：“紅”指皮膚顏色為紅色，且廣泛鮮亮，邊界不清；“腫”則自覺手足有腫脹感，常伴有或不伴疼痛、瘙癢，或肉芽腫形成；“熱”乃自覺病灶局部發(fā)熱；“痛”為手足皮膚焮痛。早期患者可有手足掌跖部紅斑、腫脹，伴瘙癢、局部破潰或滲出。隨藥毒劑量累及，病至中期，熱毒侵及血絡(luò)，迫血妄行，可見手足皮膚血泡、出血，甚則糜爛，熱久聚瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，又可見局部皮膚疼痛，色素沉著。病至后期，久熱煎灼津液，耗傷陰血，肌膚失去濡潤，可見肌膚萎縮、脫屑，或瘢痕形成。此型手足綜合征患者臨床常合并身熱喜涼、口渴欲飲、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等熱象。

3 熱毒蘊(yùn)結(jié)型手足綜合征臨床治療思路及用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 基本治則

熱毒之邪侵襲機(jī)體，內(nèi)不得疏泄，外無以透達(dá)，郁于肌膚腠理而生內(nèi)熱，故“熱郁”乃熱毒型手足綜合征重要發(fā)病機(jī)制，故應(yīng)遵“熱者寒之”之治，以清解熱郁為治療關(guān)鍵，郁消氣達(dá)，則火熱自可泄越外出，故賈立群教授臨床擬“清熱涼血、解毒生肌”為熱毒型手足綜合征基本治則。

3.2 內(nèi)治之法

內(nèi)服方選仙方活命飲加減，此方乃“瘡瘍圣藥”，擅治營血、熱毒瘀滯之疾，尤適熱郁病機(jī)相關(guān)之陽證癰瘍。仙方活命飲由金銀花、陳皮、防風(fēng)、赤芍、白芷、當(dāng)歸尾、甘草、貝母、乳香、天花粉、沒藥、穿山甲、皂角刺組成。方中金銀花性味甘寒為君藥，用以清熱解毒療瘡；當(dāng)歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮俱為臣藥，用以行氣活血通絡(luò)；貝母、天花粉清熱散結(jié)；白芷、防風(fēng)均為辛溫風(fēng)藥，調(diào)暢營衛(wèi)，可使熱毒外透；穿山甲、皂角刺通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅(jiān)；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。此方效甚，臨證尚可酌加祛濕化濁、養(yǎng)陰潤燥、止痛止血之品，清熱涼血解毒以治其標(biāo)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明仙方活命飲水提液可抑制大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，可顯著提高巨噬細(xì)胞吞噬功能，并有效降低腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6，從而起到抑菌、抗感染的功效[6]。

3.3 外治之法

徐靈胎曰：“若病有定所，在皮膚、筋骨之間，可用外治法，使藥物從毛孔入，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，較服藥尤有力”。惡性腫瘤患者因癌毒侵襲人體正氣致脾胃虛弱，中藥特殊氣味可能加重消化道反應(yīng)及肝腎損傷，寒涼藥物過服恐使患者脾胃陽氣、正氣愈減，中醫(yī)外治療法可加速局部血液循環(huán)，使藥效直達(dá)病所，具有簡、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)，且不拘泥用量，尤適用于熱毒型手足綜合征患者。賈立群教授團(tuán)隊(duì)研制中藥復(fù)方LC09顆粒[7]臨床療效滿意，可明顯降低患者手足綜合征分級(jí)，且有效緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

賈立群教授尚自擬驗(yàn)方用于臨床治療熱毒型手足綜合征，組方以大黃、紫草、丹皮、馬齒莧、苦參為基礎(chǔ)進(jìn)行化裁加減。大黃、丹皮、馬齒莧均為清熱解毒之上品，外用以療疔瘡丹毒；苦參清熱燥濕，《滇南本草》稱其“涼血，解熱毒……療血風(fēng)癬瘡……消腫毒”，此藥物組合味少但效專，尚可隨癥靈活加減運(yùn)用：伴瘙癢、水皰者，可加入明礬、白鮮皮、防己；伴肌膚局部皸裂者加白芍、白及。此外，賈教授尚推崇古方化裁如加味金黃散、五味消毒飲、四妙勇安湯等外用泡洗防治熱毒型手足綜合征，相關(guān)臨床報(bào)道可證其效[8～10]。

賈立群教授強(qiáng)調(diào)除辨證論治、隨證組方外，尤需囑咐患者正確的藥物泡洗方法：浸泡手足時(shí)需使用35℃～37℃溫水；每次泡洗20min，2 次/d，14d 為1 個(gè)療程；若存在手足部位皮膚疾?。ㄈ绮《净蚣?xì)菌所致的感染性皮炎、濕疹、蕁麻疹等）或藥物接觸過敏史的患者應(yīng)慎用；泡洗后可外涂尿素軟膏。此外，平日飲食應(yīng)清淡，少食辛辣、生冷等刺激性食物及發(fā)物，手足病損皮膚應(yīng)減少摩擦及壓力，避免冷熱刺激，醫(yī)護(hù)及家屬應(yīng)注重患者情緒護(hù)理，予以寬慰疏導(dǎo)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者女性，45 歲，主訴“乳腺惡性腫瘤術(shù)后5月余”于2021年5月10日就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科門診?；颊?020年12月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺惡性腫瘤，后于同年12月23日行右側(cè)乳腺惡性腫瘤切除術(shù)及淋巴清掃術(shù)，病理提示導(dǎo)管原位癌。術(shù)后患者行輔助化療4 個(gè)周期，具體方案為脂質(zhì)體阿霉素+紫杉醇，21d/周期，患者化療第4 周期時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)手掌及腋下紅斑，伴紅斑部位皮膚腫脹、脫屑、破潰等（圖1，見封底），手足偶有麻木感，疼痛明顯，NRS 評(píng)分6 分，日常活動(dòng)受限。中醫(yī)診斷：血痹-熱毒蘊(yùn)結(jié)型；西醫(yī)診斷：手足綜合征3級(jí)（NCI 分級(jí)）。治以“清熱涼血，解毒生肌”，內(nèi)服方選仙方活命飲加減，具體組方如下：金銀花20g、馬齒莧15g、黃芩15g、牡丹皮15g、連翹15g、陳皮15g、半夏10g、生地黃20g、防風(fēng)10g、白鮮皮10g、炒白術(shù)15g、萊菔子10g、梔子10g、川芎15g、當(dāng)歸10g、白芍20g、甘草10。共14劑，水煎服，早晚溫服。另外用藥物：生大黃10g、紫草10g、馬齒莧15g、生黃芪20g、當(dāng)歸20g、苦參15g，共14劑，早晚溫水泡洗使用。

圖1 治療前雙手

2021年5月24日復(fù)診：患者手掌及腋下紅斑基本消退，皮膚疼痛明顯減輕，NRS 評(píng)分2 分，手足麻木緩解，破潰處基本愈合，伴淺色新鮮肉芽組織形成，伴少量脫屑，無滲血、滲液（圖2，見封底），日常活動(dòng)不受限，其余未訴特殊不適，舌淡紅，苔黃膩較前減輕，脈細(xì)數(shù)。診斷手足綜合征1級(jí)（NCI分級(jí)）。繼續(xù)當(dāng)前組方14劑早晚溫服。

圖2 治療后雙手

按語：患者中年女性，乳腺癌診斷明確，術(shù)后行輔助化療，第4 周期后出現(xiàn)手足及腋下皮膚紅斑、腫脹、破潰，伴疼痛、麻木，癥狀表現(xiàn)符合化療藥物相關(guān)性手足綜合征?；颊呔貌◇w虛，又遭峻猛癌毒侵襲，疾病遷延不愈，致氣陰虧損。蒽環(huán)類化療“藥毒”性熱，久積致熱毒壅盛，浸淫手足肌膚可見紅斑、腫脹表現(xiàn)；血熱致瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，故患者疼痛；結(jié)合患者舌脈，辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)型手足綜合征，治以清熱涼血、解毒生肌之法，內(nèi)服方以仙方活命飲加減。組方金銀花、馬齒莧、梔子、連翹均可清熱解毒、涼血消癰，其中金銀花清熱消炎退腫用以為君藥，《本草正義》贊馬齒莧最善解癰腫熱毒，《藥性論》云連翹可除心中客熱，梔子涼血解毒，此4 味藥物合用清熱涼血解毒之力倍增；黃芩、白鮮皮功可清熱燥濕兼解毒，《本草原始》稱白鮮皮“治一切諸瘡熱毒”；陳皮、半夏擅燥濕化痰，陳皮尚可理氣健脾；川芎、牡丹皮活血通絡(luò)；當(dāng)歸、白芍功以養(yǎng)血，白芍兼效養(yǎng)陰止痛；防風(fēng)透邪外出兼止痛；生地黃滋陰涼血；白術(shù)健脾補(bǔ)氣、萊菔子和胃，固護(hù)脾胃中焦，使祛邪而不傷正；甘草調(diào)和諸藥。全方相合，功擅清熱涼血、解毒生肌，少量藥味兼補(bǔ)氣陰、止疼痛。同時(shí)配合外用中藥泡洗方助清熱解毒生肌之效：生大黃外用可酌加用量以發(fā)揮其瀉熱毒、行瘀血之功；紫草、馬齒莧均擅解毒清熱；生黃芪益氣而托毒外出；當(dāng)歸活血以消瘀滯；苦參清熱燥濕又可止皮膚瘙癢。患者用藥2 周后疼痛、手足麻木癥狀明顯緩解，皮損部位紅斑及腫脹消退，破潰愈合，新肌生成，極大改善患者生活質(zhì)量。