甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的臨床特點（附11例病例）

魏武斌，馬子騫，孟琳慧，巫燕芬，李 學(xué)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510080；3.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

與甲狀腺原發(fā)癌相比，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌臨床較為少見，大多在尸檢時發(fā)現(xiàn)，其檢出率為1.9%～24%[1]。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，國外甲狀腺轉(zhuǎn)移癌以腎癌為最常見的原發(fā)病灶[2]，國內(nèi)轉(zhuǎn)移癌以原發(fā)肺癌多見[3]。大多數(shù)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者無明顯自覺癥狀，往往發(fā)現(xiàn)較晚，容易漏診誤診。本文回顧分析我院近10年收治的11 例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，探討其臨床特點、診治方法及預(yù)后，為腫瘤臨床醫(yī)生診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

中日友好醫(yī)院2011年4月～2021年3月收治的甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者共11 例，均有明確的臨床及病理診斷依據(jù)。同時具有原發(fā)腫瘤病史和確切甲狀腺病灶；病理診斷甲狀腺病灶的原發(fā)腫瘤來源；除食管癌外排除其他直接侵犯來源的原發(fā)腫瘤，如咽喉癌、鼻咽癌、頸部軟組織腫瘤等。表1 示，11 例中男7 例，女4 例，男女比例為1.8∶1；年齡49～85 歲，平均64.1 歲。原發(fā)腫瘤為食管癌3 例、肺癌2 例、腎癌2 例、非霍奇金淋巴瘤1 例、肝癌1例、結(jié)腸癌1 例、宮頸癌1 例。11 例甲狀腺轉(zhuǎn)移患者中有4 例伴有肺、胃、肝、骨等多臟器轉(zhuǎn)移，3 例患者僅有肺或胃單一臟器轉(zhuǎn)移，3 例患者僅有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余1例患者無全身其他器官轉(zhuǎn)移。

1.2 統(tǒng)計及隨訪方法

查閱原始及電子病歷，通過電話方式隨訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

5 例以甲狀腺轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀，癥狀表現(xiàn)為查體觸及甲狀腺腫物：其中3 例有聲音嘶啞及呼吸困難、吞咽困難等甲狀腺腫物壓迫癥狀，余2例僅有甲狀腺腫大，無不適自覺感受。6 例非甲狀腺轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的患者從診斷原發(fā)腫瘤到發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，時間間隔為0～176 個月，平均54 個月。具體臨床資料見表1。其中，有4 例存在頸部疼痛、聲音嘶啞、吞咽異物感等癥狀。較為特殊的是，其中1 例原發(fā)為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B 細(xì)胞性生發(fā)中心來源）的85 歲女性患者，發(fā)生了2 次甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。第1 次以甲狀腺腫物作為首發(fā)癥狀從而發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，行甲狀腺腫物切除術(shù)后6年再次復(fù)發(fā)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

表1 11例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料

2.2 超聲結(jié)果

除1 例原發(fā)食管癌患者無甲狀腺超聲結(jié)果，余10 例均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型，其中9 例多發(fā)，1 例孤立。最大直徑為14～55mm；3 例形態(tài)規(guī)則、邊界不清，實性低回聲結(jié)節(jié)有8例，1例囊實性混合回聲，1 例囊性回聲；3 例鈣化；4 例血流信號豐富。4 例患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 診斷方式

6 例手術(shù)切除腫瘤組織、病理診斷為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，其余5例為經(jīng)細(xì)針穿刺活檢病理確診。

2.4 治療

11 例患者中有7 例接受了甲狀腺手術(shù)的治療，其中部分切除1 例，全部切除5 例，1 例甲狀腺壓迫氣管行甲狀腺全切及氣管切開術(shù)；有3 例接受了甲狀腺腫物消融術(shù)，其中1 例為微波消融，2例為射頻消融。4 例患者接受了化療，1 例患者接受了局部放療。1例患者放棄治療。

2.5 隨訪

本研究失訪3 例，截至2021年9月5日，2 例仍存活，原發(fā)腫瘤分別為食管癌、腎癌，存活時間分別為31個月、83個月。具體見表1，平均生存期為27個月。

3 討論

3.1 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病情況

甲狀腺血供豐富，理論上其他部位的原發(fā)腫瘤應(yīng)較容易通過血行轉(zhuǎn)移播散到甲狀腺，但甲狀腺轉(zhuǎn)移癌少見，有文獻(xiàn)分析原因是：甲狀腺內(nèi)動脈血流速度非?？?，一定程度上抑制腫瘤細(xì)胞的粘附生長，此外甲狀腺內(nèi)高氧飽和度和高碘含量也能抑制腫瘤細(xì)胞的生長[4]。根據(jù)既往文獻(xiàn)報道甲狀腺轉(zhuǎn)移癌最常見發(fā)生的原發(fā)腫瘤為肺癌和腎癌。國外文獻(xiàn)報道，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)癌依次是腎細(xì)胞癌（48.1%）、結(jié)直腸癌（10.4%）、肺癌（8.3%）、乳腺癌（7.8%）和肉瘤（4.0%）[5]。國內(nèi)研究報道與國外有所不同，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌最常來源于肺癌和消化道腫瘤，其中消化道腫瘤中以食管癌多見[6，10]。一篇關(guān)于甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的研究分析（附374 例）得出最常見的原發(fā)灶依次為腎癌、結(jié)直腸癌、肺癌和乳腺癌[2]。本文數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，食管癌（3 例）是甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的最常見原發(fā)灶，其次是肺癌（2 例）、腎癌（2 例）、淋巴瘤（1 例）及結(jié)腸癌（1 例）。其中還包括1 例臨床罕見的肝細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移。同期數(shù)據(jù)里我院只有臨床診斷的25例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌中12例為原發(fā)肺癌患者，提示肺癌和食管癌是我國最為多見的發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶。

甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多見于老年人，在Hegerova[1]等人統(tǒng)計的97 例患者中，發(fā)現(xiàn)有臨床意義的轉(zhuǎn)移至甲狀腺患者的平均年齡為63 歲，本文數(shù)據(jù)平均年齡為64.1 歲，與文獻(xiàn)報道基本一致。Chung 等[2]回顧分析了2000年～2010年所有報道的374 例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者，女男比例約為1.4∶1，平均年齡59歲。本文結(jié)果顯示平均年齡為64.1 歲，比文獻(xiàn)報道的年齡略長。

3.2 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的診斷

甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的診斷仍然是病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，包括傳統(tǒng)手術(shù)切除后的病理診斷和經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）獲得的病理診斷。本文數(shù)據(jù)6 例為經(jīng)手術(shù)活檢確診為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，其余5 例為經(jīng)細(xì)針穿刺活檢確診。在實際的臨床診治中，需要結(jié)合患者的臨床病史及輔助檢查結(jié)果綜合判斷，決定有創(chuàng)操作前，詳實的病史采集及規(guī)范全面的術(shù)前檢查才能確保減少誤診的幾率。在手術(shù)及FNAB 的選擇中，F(xiàn)NAB 往往是優(yōu)先選擇，因為它創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高、易操作，相關(guān)文獻(xiàn)報道，87%的甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者可通過FNAB 確診為甲狀腺惡性腫瘤，其中，93%的患者可特異性確診為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌[7]。但盡管如此，F(xiàn)NAB 診斷的正確率還是有限，有文獻(xiàn)報道取決于原發(fā)腫瘤的部位[8]。故對于原發(fā)腫瘤不明確、病史復(fù)雜的甲狀腺轉(zhuǎn)移癌需要選擇手術(shù)切除病理來幫助診斷。此外相關(guān)的分子標(biāo)記物也能輔助診斷，原發(fā)甲狀腺癌常陽性表達(dá)甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺轉(zhuǎn)化因子1（TTF-1）或降鈣素，其中TTF-1 是甲狀腺一種器官特異性的轉(zhuǎn)錄因子，在肺腺癌和原發(fā)甲狀腺腫瘤中高表達(dá)，且在其他癌種中很少表達(dá)。

3.3 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的臨床特點

甲狀腺轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)與原發(fā)癌類似，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難、甲狀腺腫物等癥狀。還有部分患者僅表現(xiàn)為甲狀腺腫物，腫物通常在短時間內(nèi)迅速增大從而成為首發(fā)癥狀而就診。但臨床上多數(shù)患者的甲狀腺腫物是無意中發(fā)現(xiàn)，或者治療原發(fā)癌過程中查體發(fā)現(xiàn)，因此易漏診。

原發(fā)癌及甲狀腺轉(zhuǎn)移癌可以同時出現(xiàn)，也可以間隔時間很長，即轉(zhuǎn)移時間分為同步轉(zhuǎn)移（20%～40%）和異時轉(zhuǎn)移（60%～80%），從發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤和甲狀腺轉(zhuǎn)移之間的平均間隔為69.9個月（5.8年），中位數(shù)為53 個月，即4.4年。最長的病例可達(dá)21年，患者表現(xiàn)為前腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移到甲狀腺[2]。本文納入的病例從確診原發(fā)腫瘤到發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌，時間間隔為0～176 個月。最長的病例間隔時間為14年和13年之久，均是原發(fā)灶為腎細(xì)胞癌的患者?；颊吣I細(xì)胞癌確診時為臨床早期，轉(zhuǎn)移間隔時間長可能與腎癌確診時分期較早、腎癌屬惰性癌發(fā)展緩慢有關(guān)。其次為原發(fā)宮頸癌、食管癌、結(jié)腸癌，從確診原發(fā)癌時間到甲狀腺轉(zhuǎn)移時間分別為10年、6年、3年。

在臨床上，甲狀腺的影像學(xué)檢查多為超聲檢查。根據(jù)研究報道，甲狀腺轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)病灶具有相似的超聲特征，多伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)（81.3%，多發(fā)或孤立結(jié)節(jié)），也可表現(xiàn)為彌漫性回聲不均（18.7%），與原發(fā)腫瘤部位無關(guān)，小部分結(jié)節(jié)型甲狀腺轉(zhuǎn)移癌聲特征與可甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲特征相似，結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)多為多發(fā)、體積較大、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、實性、低回聲、鈣化、血流豐富，同時甲狀腺結(jié)節(jié)的大小對診斷的意義不大[9]。本文數(shù)據(jù)顯示甲狀腺超聲都表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性，大多結(jié)節(jié)型甲狀腺轉(zhuǎn)移癌超聲特征表現(xiàn)為實性低回聲、形態(tài)不規(guī)則，這與原發(fā)甲狀腺癌超聲特征一致，少部分結(jié)節(jié)型甲狀腺超聲特征與甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲特征重疊，包括形態(tài)規(guī)則，邊界清，囊實混合回聲或囊性回聲。在131I 掃描檢查中，因轉(zhuǎn)移灶對碘無吸收功能，故甲狀腺轉(zhuǎn)移癌是冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺原發(fā)癌是溫結(jié)節(jié)或熱結(jié)節(jié)[10]。本文數(shù)據(jù)中有1 例131I 掃描為冷結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報道一致。

3.4 治療及預(yù)后

目前，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的治療方式尚存在爭議，其關(guān)鍵問題在于是否干預(yù)轉(zhuǎn)移病灶。從已有的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，對于孤立性甲狀腺轉(zhuǎn)移癌灶，手術(shù)治療是最主要的治療方式，研究顯示孤立性轉(zhuǎn)移手術(shù)治療對患者預(yù)后可能有益[1，11]，但與此同時完善術(shù)前診斷和完整的綜合性評估可以避免不必要的甲狀腺切除術(shù)。具體治療方案的選擇取決于原發(fā)腫瘤的類型、患者體質(zhì)、局部壓迫癥狀及是否合并轉(zhuǎn)移其他部位等情況，對于存在轉(zhuǎn)移灶壓迫氣管造成呼吸困難或壓迫食管時可優(yōu)先選擇手術(shù)治療。對于預(yù)后也主要取決于原發(fā)癌的侵襲程度及臨床分期，由于腫瘤類型的多樣性及不同中心選擇治療方案的差異性及樣本量較小的問題，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌具體的預(yù)后情況尚不明確。但通過有關(guān)文獻(xiàn)[12]報道來看，對于原發(fā)癌類型，較其他原發(fā)癌種，腎癌的患者生存率更高，對于腎癌的甲狀腺轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除的治療方式可以改善預(yù)后。從本文2 例腎癌病例來看，與文獻(xiàn)報道一致。且從本文數(shù)據(jù)淋巴瘤病例來看，手術(shù)切除對于同時存在單一的其他臟器轉(zhuǎn)移也能改善預(yù)后。此外有國內(nèi)文獻(xiàn)報道，對于肺癌的甲狀腺轉(zhuǎn)移癌灶，手術(shù)切除的病例其預(yù)后并無明顯改善，故對于肺癌轉(zhuǎn)移灶不推薦手術(shù)治療[13]。

總之，由于目前甲狀腺部位的良、惡性腫瘤發(fā)生率逐年升高，而甲狀腺轉(zhuǎn)移癌由于它的發(fā)病率較低，預(yù)后較甲狀腺原發(fā)癌差，臨床上易于漏診或誤診。如遇到甲狀腺內(nèi)惡性腫瘤存在時宜注意鑒別是原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌，對臨床治療有重要意義。