超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析在宮腔占位性病變中的應(yīng)用

田靜云，姚惠敏，耿京*

1.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044；2.北京市房山區(qū)婦幼保健院超聲科，北京 102488；*通信作者 耿京jinggengjing11@aliyun.com

宮腔占位性病變是婦科常見病、多發(fā)病，異常子宮出血為其常見癥狀，也是患者就診的主要原因。宮腔占位病變包括良性和惡性病變[1]。目前經(jīng)陰道超聲和腹部超聲是診斷宮腔內(nèi)病變的首選方法，但對(duì)于部分宮內(nèi)病變，超聲檢查難以辨認(rèn)其確切性質(zhì)，導(dǎo)致漏診而延誤患者治療[2]。近年來，超聲造影技術(shù)在臨床占位性疾病的診斷及評(píng)價(jià)治療效果方面應(yīng)用廣泛，特別是在肝、腎、乳腺、淋巴結(jié)等占位病灶的應(yīng)用方面發(fā)展突出[3-5]，但在宮腔占位中應(yīng)用較少[6]。本研究擬探討超聲造影對(duì)宮腔良、惡性占位病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年12月—2019年12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位性病灶的35例患者進(jìn)行回顧性分析。所有患者行宮腔鏡手術(shù)治療前均行超聲造影檢查并獲得知情同意。依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為惡性組17例和良性組18例。惡性組年齡29～69歲，平均（52.0±8.5）歲；良性組年齡36～66歲，平均（52.0±11.7）歲。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2015FPHB116-01）。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用Mindray-Resona7型超聲診斷儀，5～9 MHz的V11-3HU腔內(nèi)探頭（一維探頭，壓電陶瓷材料，192陣元）?；颊咝谐Ｒ?guī)二維腔內(nèi)超聲檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病灶時(shí)，準(zhǔn)確描述病灶大小、部位以及彩色多普勒血流情況；在患者知情同意后行超聲造影檢查，超聲造影劑為SonoVue（六氟化硫），使用5 ml生理鹽水溶解振蕩后備用，通過二維超聲選取宮腔內(nèi)病灶的最佳切面并同時(shí)顯示正常宮壁；經(jīng)外周靜脈團(tuán)注SonoVue 1.8～2.0 ml，隨后以5 ml生理鹽水沖管并同時(shí)計(jì)時(shí)，采用實(shí)時(shí)低機(jī)械指數(shù)成像技術(shù)，全程儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像，為進(jìn)行定量分析至少保存90 s以上。造影結(jié)束后對(duì)動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行回顧分析，觀察宮腔病灶及正常子宮肌層的超聲造影特征，并使用隨機(jī)定量分析軟件，對(duì)病灶及正常宮壁繪制超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），選取分析區(qū)域過程中保持取樣框大小基本一致，在肌層避開子宮動(dòng)脈及大的滋養(yǎng)血管。通過TIC獲得宮腔內(nèi)病灶及正常宮壁的造影劑到達(dá)時(shí)間（arrival time，AT）、造影劑達(dá)峰時(shí)間（the time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）以及造影的上升斜率（rising slope of angiography，AS），并計(jì)算病灶與正常宮壁的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s進(jìn)行描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）進(jìn)行描述。使用受試者工作特征曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 惡性組臨床表現(xiàn)均有不同程度的不規(guī)則陰道出血，宮腔鏡術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜腺癌16例、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例；良性組臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血12例， 6例為查體發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡病理診斷均為子宮內(nèi)膜息肉。

2.2 超聲造影特點(diǎn) 子宮內(nèi)膜息肉：子宮按順序增強(qiáng)，宮腔內(nèi)息肉蒂部先增強(qiáng)，后呈枝狀深入病灶，蒂部增強(qiáng)可與子宮肌層同步或略晚于肌層，強(qiáng)度等于或高于肌層，消退早于或等于肌層，而息肉內(nèi)部與正常肌層比較呈晚增強(qiáng)、低增強(qiáng)、稍早消退，且呈較均勻增強(qiáng)。子宮內(nèi)膜癌：子宮增強(qiáng)順序被打亂，特別是造影劑進(jìn)入宮腔病灶時(shí)無順序，宮腔內(nèi)病灶呈不均勻增強(qiáng)，與肌層比較可以呈現(xiàn)為早或同步增強(qiáng)、高或等增強(qiáng)、早消退。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：病灶整體呈不均勻增強(qiáng)，部分呈早增強(qiáng)及高增強(qiáng)，消退與子宮肌層同步，部分呈不均勻低增強(qiáng)。

2.3 兩組AT、TTP、PI和AS比較 惡性組的PI值和AS值均大于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。惡性組的TTP值小于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。惡性組的AT值大于良性組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13）（表1）。

表1 宮腔占位病變惡性組和良性組AT、TTP、PI、AS比較

2.4 ROC曲線 使用ROC曲線評(píng)價(jià)PI和AS的診斷學(xué)價(jià)值，PI的截?cái)嘀禐?.934，AUC為0.730；AS的截?cái)嘀禐?.096，AUC為0.841，見圖1。診斷宮腔內(nèi)占位性病灶為惡性的敏感度為70.6%，特異度為79.1%。

圖1 AS和PI診斷宮腔占位性病變的ROC曲線

3 討論

3.1 超聲造影在宮腔占位病變的臨床意義 宮腔占位性病變主要包括內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜增生、內(nèi)膜癌、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等，臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、絕經(jīng)后出血或陰道流液等[7-9]。目前超聲是主要的診斷方法，但平常工作中僅依靠二維超聲和彩色多普勒超聲很難區(qū)分病灶的良惡性，特別是當(dāng)病灶的邊界和形態(tài)不清晰、體積過大或過小時(shí)，很難明確病灶與正常肌層的關(guān)系[10]。超聲造影作為一種微血管成像技術(shù)，通過注入與紅細(xì)胞大小相似的造影劑微泡，觀察其到達(dá)器官組織中的濃度和進(jìn)出速度，間接反映微循環(huán)灌注和廓清情況[11-13]。造影劑進(jìn)出病灶的速度模式與其病理基礎(chǔ)有重要聯(lián)系[11]。因此，通過觀察造影特征和定量分析可以對(duì)病灶性質(zhì)做出初步診斷。

3.2 TIC分析 臧國(guó)禮等[14]研究表明超聲造影TIC內(nèi)含有豐富的定量信息，對(duì)于診斷宮腔占位性病變具有一定的幫助。本研究利用TIC對(duì)宮腔良惡性病變進(jìn)行分析，考慮到個(gè)體差異，應(yīng)用同一患者的病灶與其正常宮壁的定量結(jié)果比值進(jìn)行分析。結(jié)果提示惡性組的PI和AS均大于良性組，惡性病灶比良性病灶TTP更早。惡性組AT值小于良性組，但無顯著差異。本研究ROC曲線顯示AS和PI均具有診斷價(jià)值，AS具有更高的診斷價(jià)值。

3.3 超聲造影表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜癌的超聲造影表現(xiàn)主要為宮腔內(nèi)病灶與肌層相比多呈快增強(qiáng)及高增強(qiáng)，且消退早于肌層，但廓清時(shí)間長(zhǎng)[15]。子宮內(nèi)膜癌病灶浸潤(rùn)破壞原有的正常血管，發(fā)出異常的多量新生血管，異常新生血管具有阻力小、流量大的特點(diǎn)，為腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)提供血流灌注，因此在造影過程中隨著病灶內(nèi)新生異常血管數(shù)量增多可表現(xiàn)為早增強(qiáng)及高增強(qiáng)的特征[16-17]。病理研究證實(shí)，存在肌層浸潤(rùn)的內(nèi)膜癌微血管密度明顯高于無肌層浸潤(rùn)者；內(nèi)膜癌多普勒超聲多見豐富且走行紊亂的血流信號(hào)，肌層浸潤(rùn)越深，病灶及周圍肌層血供越豐富[18-19]，因此造影過程中表現(xiàn)為肌層與病灶界限不清，侵肌部位的灌注特點(diǎn)與病灶相近似，根據(jù)此表現(xiàn)可以協(xié)助判斷子宮內(nèi)膜癌的侵肌情況。而對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉這一常見宮腔良性占位病變，因其通常有蒂且血管來源于蒂部，因此注入造影劑后蒂部先增強(qiáng)，然后逐漸向?qū)m腔內(nèi)病灶填充，呈現(xiàn)為與肌層同步或稍晚于肌層增強(qiáng)，強(qiáng)度低于肌層，消退晚于內(nèi)膜，與肌層同步或稍晚于肌層，但是并非所有內(nèi)膜息肉患者均具有以上表現(xiàn)，部分病例良惡性表現(xiàn)有交叉。

本研究的局限性主要為更多關(guān)注聲像圖和灌注方式，而忽略了定量分析，如仔細(xì)選取病灶區(qū)域多關(guān)注定量指標(biāo)，有可能提高診斷率。此外，由于病例數(shù)較少，后續(xù)需要進(jìn)行多中心大樣本分析。

超聲造影TIC分析對(duì)宮腔內(nèi)占位病變良惡性的鑒別診斷有一定的臨床價(jià)值，敏感度和特異度較高，可為臨床提供重要信息，制訂統(tǒng)一定量標(biāo)準(zhǔn)是今后發(fā)展的方向。