中藥補益劑在慢性乙型肝炎治療中錯誤應(yīng)用的教訓分析

慢性乙型肝炎(CHB)總屬本虛標實，病因病機為疫毒侵入、疫毒潛藏、邪正相爭、氣血瘀阻，日久正氣虛弱。補益劑在其治療中發(fā)揮了重要作用，補氣健脾、益腎固本、滋補肝腎等法在臨床上都取得好的療效。但應(yīng)用補益劑時應(yīng)審因辨證，把握好時機、用量、療程。臨床上補益劑在CHB治療中的錯誤應(yīng)用比較常見，筆者歸納總結(jié)為5類，給予逐類分析，并兼議“肝炎慎補”。

體育課程作為高中教育的重要課程，是深受學生喜愛的一門課程。然而，當前高中體育教學中卻面臨著教學內(nèi)容單一、教學方法陳舊、教學模式僵化的問題，球類運動、廣播體操、田徑運動等占據(jù)著高中體育教學的主體，這些項目雖然具有很好的健身價值，但難以全面滿足學生的學習需求，特別是對于運動天賦較差的學生而言，更是如此。拓展訓練作為體育教學的補充，項目更加豐富多樣，如信任背摔、電網(wǎng)、穿越火線等經(jīng)典項目，可以很好地豐富體育教學。

1 補益劑治療CHB錯誤應(yīng)用的類型

1.1 大劑溫熱補品誘發(fā)黃疸 乙型肝炎病毒屬疫毒之邪，兼具濕與熱的特性?！杜R證醫(yī)案-疸》中說：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄……”。溫熱之劑容易引動體內(nèi)疫毒化為濕熱，熏蒸肝膽，肝膽失疏，膽汁外溢而為黃疸。CHB出現(xiàn)免疫耐受時，處于邪正相持階段，過量補益激起邪正劇烈相搏，有可能殺敵一千，自損八百，得不償失；兒童為純陽之體，多表現(xiàn)為熱重于濕，所以CHB患兒用溫補劑要斟酌，權(quán)衡利弊；體胖多濕之人，溫熱藥助熱，使?jié)駸峄ソY(jié)，影響肝膽疏泄，膽汁不循常道，發(fā)為黃疸；痰濕體質(zhì)多表現(xiàn)濕重于熱之象，故體胖痰濕體質(zhì)的CHB患者用溫熱藥也應(yīng)掂量濕和熱的輕重。

CHB患者肝功能損害與患者體液免疫亢進有關(guān)。成人使用大量免疫增強劑往往導致體液免疫亢進，攻擊靶細胞，致大量肝細胞溶解，出現(xiàn)肝功能損害。兒童神經(jīng)調(diào)節(jié)不健全，皮質(zhì)下中樞不穩(wěn)定，加之消化器官未臻完善，適應(yīng)能力差，對增強免疫功能的藥物耐受性差。

病例1，張某某，男，9歲，有慢性活動型乙型肝炎病史3年，HBV-M持續(xù)呈“大三陽”，1月前赴西安服大劑量益氣壯陽類中藥(意圖增強免疫功能使抗原陰轉(zhuǎn))半月余，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸鼻出血、嘔吐、尿黃、便秘等。觀其舌紅、苔黃膩、脈滑略數(shù)，肝功能：ALT 964 U/L、TBil 68 mmol/L、DBil 23 mmol/L、IBil 45 mmol/L(余輔檢結(jié)果從略，下同)。予菌陳蒿湯加減，配合西藥調(diào)節(jié)免疫功能、1月后癥狀消失，肝功能復常。

病例2，鄧某，男，63歲，曾患“急性黃疸型乙型肝炎”， HBV-M長期呈“小三陽”，10 d前服中藥治療“中風后遺癥”，用藥有黃芪(每劑達200 g)、肉桂等，于就診前1 d出現(xiàn)乏力、納差、厭油膩、便溏、尿黃等。觀其體胖，皮膚略暗黃，舌紅苔黃膩，脈緩滑。肝功能：ALT 438 U/L、TBil 56 mmol/L、DBil 21 mmol/L、IBil 35 mmol/L。囑停服前藥，予茵陳五苓散加減。配合西藥保肝、降酶、調(diào)節(jié)免疫功能，20余天后，黃疸退，肝功能復常。

1.2 溫燥補劑致鼻出血，牙齦出血 濕熱疫毒久潛于營血，損陰傷絡(luò)，故多見鼻出血牙齦出血，如誤用或過用溫燥之品助熱傷陰耗液，肝腎陰虛更甚，虛火上炎灼傷血絡(luò)多見牙齦出血；肝火偏盛火侵肺經(jīng)迫血妄行，而見鼻出血;另方面，足陽明胃經(jīng)上交于鼻頞，齒齦乃陽明絡(luò)脈所過之處，溫熱補劑使胃中積熱，胃火上炎迫血妄行，陰絡(luò)受傷，而致牙齦出血;正如《濟生方·吐衄》所言：“所致之由……因飲焱辛熱”。誤用溫燥類藥物出現(xiàn)的鼻出血、牙齦出血者屬虛實夾雜，給予滋陰、清熱，使真陰易復，浮火易降，熱毒易消，方可得愈。

肝功能減退，影響凝血酶原和其他凝血因子合成，血小板減少，黏附功能減弱，在此基礎(chǔ)上，溫燥之品可能致血管脆性增加，血流加速而出血。

在治療期間,實驗組患者有1例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率為2.38%,顯著低于對照組的21.43%,組間比較差異具有顯著性(P<0.05)。

1.5 過量滋陰致瘀血、水腫 濕熱疫毒日久傷陰，故應(yīng)滋補肝腎，然癥瘕之形成，多由氣滯血瘀而成。癥瘕使新血不生，阻礙氣機，日久必致正衰，且陰損日久，使陰陽兩虛，故本病虛實夾雜，氣血陰陽均有所損，若單純滋補，陰寒滋膩之品可致陰寒內(nèi)盛，血脈凝澀成瘀，血瘀水聚而面青、下肢浮腫，陰寒致脾腎陽衰而畏寒。如《血證論》所言：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！?/p>

病例尚某，女，53歲，有乙型肝炎后肝硬化病史8年，HBV-M長期呈“小三陽”，因消瘦，視物昏花，脅痛，舌紅苔少，脈沉細，予滋補肝腎，以杞菊地黃丸合一貫煎化裁，7劑后舌脈癥均好轉(zhuǎn)，前方略加減繼服。又5劑后出現(xiàn)面色微青、灰暗，爪甲、口唇略青紫，未予重視。再進5劑后，見面色、口唇青紫加重，伴納差，畏寒，下肢浮腫。觀舌淡有瘀斑，苔略厚，脈沉細澀，前方中去陰寒味重之品，入溫中健脾、活血之類。10余劑后，癥狀消失。

2.2 肝的特點和臨床實踐 肝主疏泄，性剛強，喜疏惡堵，故補益應(yīng)慎重；肝體陰用陽，喜潤惡燥，性主升發(fā)，肝病實證多見且以陽亢為主，虛證以陰血虛居多，且通常與實證的風火并見，因之用辛溫燥熱補劑更應(yīng)審因辨機，把握分寸。

病例曹某，男，38歲，因慢性活動型乙型肝炎收住院。表現(xiàn)為納差，尿黃，眼黃，舌紅苔黃膩，脈滑，肝功能：ALT 472 U/L、TBil 59 mmol/L、IBil 34 mmolL，予菌陳蒿湯加減，配合西藥降黃，降酶，調(diào)節(jié)免疫功能等，10 d后癥狀明顯減輕。仍乏力，舌紅苔少，脈沉數(shù)細弱，肝功能：ALT 84 U/L，TBil 28 mmol/L、IBil 17 mmol/L。主管醫(yī)生見舌苔褪，脈呈氣陰兩虛之象，乃立益氣養(yǎng)陰之法，以黃芪，熟地為主。10 d后前述癥狀加重，舌苔黃厚，脈弦沉滑，急查肝功能；ALT 216 U/L、TBil 37 mmol/L、IBil 21 mmol/L，立即停用補益中藥，改為茵陳蒿湯加減，15劑后，癥狀消失，肝功能復常。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，CHB患者肝功能損害，大多為體液免疫亢進所致，對HBV DNA陽性且有免疫應(yīng)答者，應(yīng)用免疫增強劑促進HBeAg血清轉(zhuǎn)換時，要評估肝功能，預(yù)判患者受益大小，權(quán)衡利弊。具有免疫增強作用的中藥補益劑，也應(yīng)全面考察患者癥狀、證型，兼顧肝功能檢查結(jié)果等，以防補益太過。有學者提出防止“人工干預(yù)過度”，避免醫(yī)源性疾病，肝臟代償能力強，部分肝病為自限性疾病，尤需順應(yīng)發(fā)病規(guī)律，適時適量用藥。

第一，校企雙方在項目研發(fā)中培養(yǎng)“雙師型”教師。職業(yè)院?？梢酝ㄟ^縱向項目的實施，將教師研究成果反饋給合作企業(yè)，用于指導企業(yè)生產(chǎn)，實現(xiàn)技術(shù)向經(jīng)濟效益的轉(zhuǎn)化。[4]第二，校企聯(lián)合開發(fā)課程。職業(yè)院校通過與企業(yè)合作，邀請企業(yè)參與到教材和課程的改革中，針對企業(yè)崗位實踐，共同開發(fā)相關(guān)課程和教材。在課程開發(fā)過程中，教師專業(yè)素養(yǎng)能夠得到累積，教學能力也能夠不斷提高。從學校的角度來說，要鼓勵教師積極參與到企業(yè)技術(shù)研發(fā)中，參與到企業(yè)員工培訓中去，通過合作開發(fā)與培訓，使教師掌握崗位實踐能力。[5]

1.3 溫燥補品致失眠 肝病易犯脾，然盲目補脾，不兼顧肝之疏泄，易生燥生火，肝火上炎擾心而致失眠、頭痛。另濕熱疫毒久傷人體，肝腎陰虛，溫熱之劑使陰愈傷，腎陰不足，不能上交于心，水不濟火，心肝火旺虛熱擾神也致失眠，誠如《景岳全書·不寐》所言：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。

肝硬化患者有皮膚微循環(huán)障礙，肝臟本身也供血不足，其全血黏度高，小血管血流滯澀，瘀滯而陰寒類藥物可加重微循環(huán)障礙。

病例，劉某，男，32歲，有慢性活動性乙型肝炎病史3年，平素偶有鼻出血、牙齦出血，因乏力、消瘦，于肝功能靜止期服益氣健脾類中藥處方中有黨參、白術(shù)、黃芪、扁豆等，7劑后癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)鼻出血，不易止，伴牙齦出血、胸悶、口渴。觀舌紅苔薄黃，脈細數(shù)，囑停服前藥，予滋水清肝飲加涼血解毒類中藥，3 d后出血止。

病例劉某，女，43歲，有慢性遷延型乙型肝炎4年，因慢性腹瀉自服健脾丸，2丸/次(18 g)，2次/d，3 d后，腹瀉減輕，出現(xiàn)失眠，睡眠僅4 h，伴胸悶、納差、腹脹、頭痛等，遂減為1丸/次，2次/d。7 d后，腹瀉止，失眠等癥加重。囑停服健脾丸，予服丹梔逍遙散加滋陰降火安神類中藥，5劑后癥狀消失。

2 淺議肝炎慎補

2.1 先賢的經(jīng)驗和論述 古代雖無”病毒性肝炎“病名，也沒有肝炎慎補的說法，但從眾多名家治療肝炎相關(guān)癥狀的論述中，可以看出他們治肝病用補藥是很謹慎的，如清代李用粹

《證治匯補脅痛》對肝病脅痛治療原則給予了歸納：“治宜伐肝，瀉火為要，不可驟用補氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施……故凡木郁不舒，而氣無所泄，火無所越，脹甚懼按者，又當疏散升發(fā)以達之……”。對肝病脅痛之虛證，張伯禮

也認為宜補中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法，應(yīng)適當加入疏肝理氣之品，以疏通、調(diào)暢肝氣，提高療效。對肝炎黃疸，關(guān)幼波提出：“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，解毒黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”，鮮有補益的論述。對鼓脹，諶寧生

認為，攻、消、補三法不宜單獨長期使用，往往是先后摻雜、間斷或同時兼用。查閱近現(xiàn)代眾多名老中醫(yī)治肝病的醫(yī)案、經(jīng)驗，除了肝陰虛滋補肝腎、陰黃的溫陽外，少有提及補肝的，可見“肝病慎補”先賢是有默契的。

1.4 過早用補劑使黃疸加重或反復 濕熱蘊結(jié)之黃疸，濕熱壅盛時，應(yīng)急則治其標，清熱祛濕，使邪去正復，如果罔顧標實反補氣養(yǎng)陰以固其本，從而生熱助濕，使熱愈熾濕愈重，病情加重。CHB黃疸患者大便通，熱邪退，用健脾化濕之品，可免寒涼傷中轉(zhuǎn)為陰黃，邪熱傷陰酌用滋陰也無不可，然過早過量使用(尤以蒼術(shù)、川樸、熟地、玄參為著)，則助熱生濕，使?jié)駸嶂匦路浩稹，F(xiàn)代醫(yī)學認為，體液免疫亢進導致肝損害時，應(yīng)抑制免疫功能減輕肝損害，如使用增強免疫功能的藥物，只會使肝損害加重。

企業(yè)為了適應(yīng)當今復雜多變的環(huán)境，必須先于競爭對手生產(chǎn)出新產(chǎn)品，降低生產(chǎn)成本，提高產(chǎn)品質(zhì)量。智力資本在企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新過程中發(fā)揮著非常重要的作用。智力資本不再在是一種靜態(tài)的無形資產(chǎn)，而是動態(tài)的思維過程。智力資本存在于企業(yè)員工思維之中，是后天學習的結(jié)果，是企業(yè)在生產(chǎn)過程中知識和經(jīng)驗的總結(jié)。智力資本是以知識為基礎(chǔ)的無形資產(chǎn)，是企業(yè)的核心競爭力。

臨證所見，急性肝炎、慢性肝炎、早中期肝硬化、40歲以下的患者和病史較短者(10年以內(nèi))，多為實證，虛證少見，純虛證需要長期補益者更少；病史較久的慢性肝炎、晚期肝硬化、肝癌和40歲以上的患者虛證較常見，大多屬本虛標實、虛實夾雜，提示不管是治療肝病本身，還是治療有基礎(chǔ)肝病的其他病證，都要考慮肝臟的特質(zhì)，全面考察舌脈證，詳審病機，分清虛實，權(quán)衡虛實比例，把握好補益藥劑量，補中有瀉，補而有度。

2.3 關(guān)于藥物性肝損害 補益藥的錯誤應(yīng)用，也能引起藥物性肝損害。何首烏、地黃、補骨脂、附子等，這些藥物或滋膩，或剛燥，生熱助濕，熏蒸肝膽，肝膽失疏，出現(xiàn)黃疸、乏力、納差等癥狀，大多是辨證失誤或缺乏辨證，也有超量使用和不適當配伍所致?，F(xiàn)代醫(yī)學認為這種肝損害一是藥物本身直接損肝或代謝產(chǎn)物損肝，再者是藥物導致變態(tài)反應(yīng)，免疫性肝損傷。

筆者依據(jù)上文分析的結(jié)果，從圖書館、新入職人才以及圖情教育機構(gòu)三個角度提出促進我國圖書館事業(yè)新進人才發(fā)展的對策。

2.4 正虛邪實的辨證關(guān)系 近些年， “正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”已經(jīng)成為行內(nèi)外濫用補劑的依據(jù)，然而正如清代醫(yī)家王旭東所言：“邪之所湊，其氣必虛，虛處受邪，其病則實”，如此本虛標實、虛實夾雜之證，一味補益，不僅容易滯留邪氣，還可能變生他證。肝功能活動期誤用溫補類藥物導致的肝損害，基本都是背離了辨證施治原則。攻伐峻瀉劑有“衰其大半即可”的古訓，肝病補益不妨也“益其大半即可”，讓機體發(fā)揮修復自愈功能，達到“事半功倍”的效果。

綜上所述，高職院校導游韓語教材建設(shè)的過程不是一個簡單的知識疊加的過程，而是一個語言與文化融合發(fā)展的系統(tǒng)性工程，它需要教材編寫者全面分析導游韓語教材的特點和使用現(xiàn)狀，通過對接韓語導游資格考試、政企校三方分工合作、精心設(shè)計情景案例等措施來提升教材的品質(zhì)和文化內(nèi)涵，使之能夠揚長補短，凸顯特色，從而全面提高學生的韓語導游職業(yè)技能和旅游服務(wù)意識，并最終達到促進旅游文化傳播的效果。

現(xiàn)代免疫學認為，CHB的形成與T淋巴細胞為主的細胞免疫缺陷有關(guān)，肝功能受損則以B淋巴細胞為主的體液免疫亢進為主因。肝功能異常使用免疫調(diào)節(jié)劑時，也是以抑制免疫為主的。在有免疫應(yīng)答前提下，用調(diào)節(jié)免疫劑清除病毒也是要觀察患者反應(yīng)，復查肝功能，以防肝功能過度損害。一些增強細胞免疫的中藥，如人參、黃芪、冬蟲夏草、首烏、地黃、肉蓯蓉、附子等，同時也有提高體液免疫的作用，所以使用時既要嚴格按中醫(yī)法則辨證，也要考慮人體免疫系統(tǒng)的平衡，避免免疫功能紊亂，盡力為患者贏得最大健康收益。

2.5 從肝的喜惡看肝炎補瀉的獨特性 《內(nèi)經(jīng)》云：“……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之……”。對于辛補肝的理解，李中梓有言：“違其性則苦，遂其性則欲，本臟所惡，即名為瀉，本臟所喜，即名為補”。可見，《內(nèi)經(jīng)》此處的補，并非“虛者補之”、補其不足的補，而是從五臟喜惡的角度考慮。根據(jù)臟腑本身氣機特點而言，肝木之性喜條達而惡抑郁，散之則條達，辛能散，故食辛以散之，本質(zhì)上是順了肝的本性，故為補；肝喜辛散而惡酸收，所以辛為補、酸為瀉。臨床上許多肝郁氣滯之證，用細辛、桂枝、肉桂、薄荷，正是五臟五味補瀉理論的應(yīng)用。在肝炎補瀉治療中補益劑的錯誤應(yīng)用，大多是誤認為只有補氣溫陽才是補，違背了肝的喜疏惡堵的特點，古代名醫(yī)對此有獨到的見解和體會，如補肝氣，喻嘉言的“補氣兼以酸收”、“肝虛則補其母”。王旭東的“肝氣肝陰同補”“補瀉須當兼顧”；張錫純的“補中寓疏，呆補當忌”“平補肝氣，陰陽相濟”“氣陽外泄，酸斂固澀”等

，都是順應(yīng)了肝的特性，擯棄一味地溫補，值得深思。

[1] 李用粹.證治匯補[M].卷六.腹脅痛.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：217.

[2] 張伯禮，吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學[M].第10版.北京：中國中醫(yī)藥出版社.2019：226-227.

[3] 湛寧生.淺談鼓脹論治之經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21(3)：165-166.

[4] 劉修超，李志國，王珊，等.喻嘉言、王旭東、張錫純補肝氣用藥特點淺析[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2020，30(3)：249-250.