ERCP 取石術同期或擇期聯(lián)合LC 治療對老年膽囊結石伴膽總管結石患者術后康復的影響

岳東亞

（河南省永煤集團總醫(yī)院普外科，永城 476600）

膽結石為臨床常見病、多發(fā)病，根據(jù)發(fā)病部位可分為膽囊結石和膽管結石。臨床資料顯示，大部分老年膽囊結石患者伴有膽總管結石，占膽石癥約10%～15%[1]。手術是治療膽囊結石伴膽總管結石的有效方式，既往治療該病時，多行開腹手術治療，但此種手術方式存在創(chuàng)傷大、恢復時間長和術后并發(fā)癥多等缺陷[2]。隨著腹腔鏡的普及和內(nèi)鏡技術的提高，膽總管結石治療進入內(nèi)鏡治療微創(chuàng)時代，微創(chuàng)手術成為膽囊結石伴膽總管結石的主要治療手段。但臨床關于手術方式的選擇尚未形成共識，采用經(jīng)內(nèi)鏡逆性胰膽管造影（ERCP）同期或擇期聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（LC）仍是臨床爭論的焦點[3-4]。鑒于此，本研究回顧性收集2018 年1 月至2020 年1 月我院進行手術且采取ERCP 同期或擇期聯(lián)合LC 治療的70 例老年膽囊結石伴膽總管結石患者臨床資料，比較兩種術式的療效及對患者術后康復的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2020年1 月我院收治70 例老年膽囊結石伴膽總管結石患者作為研究對象。納入標準：年齡≥60 歲，且均經(jīng)B 超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學資料確診為膽囊結石伴總膽管結石；既往未行腹部手術。剔除標準：有嚴重膽道阻塞、膽道出血者；合并重癥胰腺炎、膽管炎者；膽總管多發(fā)結石者（結石數(shù)＞4 枚，直徑＞1.5 cm）。其中31 例行ERCP 取石術后，即刻行LC（同期組），39 例行ERCP 取石術后，間隔2～5 d，再行LC（擇期組）。兩組基線資料較為接近，具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準通過。

表1 兩組臨床資料比較[n（%），]

表1 兩組臨床資料比較[n（%），]

1.2 方法 ERCP：患者取左側臥位，術前肌注鹽酸哌替啶、阿托品，口服利多卡因凝膠，使患處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行ERCP。十二指腸鏡經(jīng)口抵達十二指腸，探尋十二指腸主乳頭，并在導絲的引導下逆行插管至總膽管，經(jīng)導管注入造影劑，隨后行ERCP 檢查，觀察總膽管內(nèi)結石數(shù)量、大小、位置，依據(jù)結石顯影情況行EST，再根據(jù)結石形狀、大小、硬度等具體情況采取合理方式進行碎石、取石。取石結束后，用ERCP 判斷是否有殘留結石，若有則留置鼻膽管引流管。

LC：同期組在觀察患者無腹部體征后，24 h 內(nèi)行LC，擇期組則在2～5 d 后行LC?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉后采取4 孔法行LC，腹腔鏡入腹后，探查腹腔中重要臟器邊界，找到膽囊位置，并夾閉膽囊動脈、距肝總管0.5 cm 處的膽管、膽囊遠段壺腹部膽管，切斷膽囊管，切除膽囊。術后第2 天行膽囊造影，觀察有無殘留結石，若有則留置鼻膽管引流管。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術一般情況（手術時間、術中出血量、住院時間、醫(yī)療費用）；比較兩組手術效果及術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)運用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計學分析，用()表示計量資料，獨立樣本t 檢驗比較組間數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率[n（%）]表示，采用χ2或Fisher 精確概率檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況 兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同期組手術時間、住院時間短于擇期組，醫(yī)療費用少于擇期組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術一般情況比較()

表2 兩組手術一般情況比較()

2.2 手術效果 同期組有1 例中轉為開腹膽囊切除術，1 例因插管失敗，轉為全腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查+T 管引流術（LC+LCBD），手術成功率為93.55%；擇期組有1 例中轉為開腹膽囊切除術，2 例中轉LC+LCBD，手術成功率為92.31%，兩組手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術效果比較[n（%）]

2.3 術后并發(fā)癥 兩組出血、膽瘺、皮下氣腫、胰腺炎、膽管炎及高淀粉酶血癥等術后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨著社會不斷進步，人民生活水平的提高和膳食結構的改變，我國膽石癥的發(fā)病率逐年攀升。目前，對于膽囊結石伴膽總管結石主要手術方式有傳統(tǒng)全麻下開腹膽總管探查+膽囊切除+T 管引流術、LC+膽總管切開取石術（LCBD）、ERCP+LC。ERCP+LC 治療膽囊結石伴膽總管結石已在臨床開展多年，并取得較好效果，與傳統(tǒng)開腹手術治療相比，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，對于取石難度較高的膽總管結石，可再行EST、LCBDE，即使患者需中轉開腹，可避免放置T 管引起的T 管早期脫落、膽瘺、感染等一系列問題[5]。黃玉斌[6]等人研究表明，LC+LCBD 與ERCP+LC 治療膽囊結石合并膽總管結石療效相近，但前者醫(yī)療費用更高。

目前，ERCP 聯(lián)合LC 取石術在序貫上尚未達成一致認識，大多數(shù)研究者認為，應先行ERCP 再行LC，因為當ERCP 取石術失敗后，可行LCBDE或開腹探查取石，且先行ERCP 可了解膽囊、膽囊管的解剖學位置，利于LC 的順利進行[7]。另有學者認為，先行ERCP 取石術后，膽囊內(nèi)較小的結石易經(jīng)擴張的膽管落入膽總管內(nèi)，導致膽總管二次繼發(fā)結石，影響治療效果[8]。本研究中70 例膽囊結石伴膽總管結石患者并未發(fā)生上述情況，表明先行ERCP 再行LC 安全性較高。張有前[9]等人研究顯示，ERCP+LC 導致膽總管二次繼發(fā)結石與ERCP與LC 間隔時間相關，即間隔時間越長，膽總管繼發(fā)結石率越高。我科全部選擇先行ERCP，再行LC這一治療方案，也是近十余年來應用最廣泛的手術方式。本研究結果顯示，同期組總手術時間、住院時間短于擇期組，醫(yī)療費用少于擇期組，但兩組手術成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，表明ERCP 與LC 同期或擇期治療膽囊結石伴膽總管結石均可獲得良好的治療效果，但ERCP 與LC同期可明顯減少患者住院時間及醫(yī)療費用，進而減輕患者經(jīng)濟、心理壓力，與朱璞太[10]、吳昌炳[11]等人的研究結果一致。

通過本組研究，總結出ERCP 同期聯(lián)合LC 治療老年膽囊結石伴膽總管結石的一些優(yōu)勢：（1）老年患者合并癥多，手術麻醉耐受差，術后恢復慢，同期治療取石完畢將膽總管一期縫合，不必留置T管，可避免長期T 管造成膽汁外引流所致水電解質(zhì)及生理功能紊亂，減少了膽道逆行感染的可能性，有利于患者術后恢復，更符合老年患者的利益；（2）同期治療可以避免不必要的ERCP，減少對患者機體造成的二次創(chuàng)傷，減輕患者的不安和不適；（3）一次有創(chuàng)操作能夠較徹底完成治療，不破壞膽道的連續(xù)性，避免再次手術治療帶來一系列的風險，相對于分階段手術縮短住院時間及醫(yī)療費用。但ERCP 同期聯(lián)合LC 手術對于于膽管結石的直徑有一定的限制，當結石直徑超過15 mm 時，ERCP 操作難度會增加，操作時間延長，而且遇到膽管解剖變異如膽管扭曲、膽管擴張明顯等情況時結石不易被碎石網(wǎng)籃套取，ERCP 時間的延長會引起胃腸道過度充氣，影響腹腔鏡手術的操作，碎石取石較單純?nèi)∈l(fā)生結石殘留幾率高，所以對膽管結石直徑＞15 mm 的患者不選擇做同期手術。除此之外，對于年齡＞80 歲、基礎疾病嚴重、不耐受全身麻醉、合并膽管炎癥、重癥急性膽源性胰腺炎及膽道梗阻明顯者亦不鼓勵同期手術。

歸納上述，ERCP 取石術同期或擇期聯(lián)合LC治療老年膽囊結石伴膽總管結石臨床療效相近，均有良好療效，但ERCP+LC 同期治療有手術時間短、費用低等優(yōu)勢，臨床上應根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)，選擇合理手術方案。