補(bǔ)腎活血法聯(lián)合經(jīng)皮雌激素凝膠預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后再粘連的療效研究

朱奕融，方淑芬，柯?tīng)N燦，方灝

（江西省婦幼保健院婦科，南昌 330006）

宮腔粘連（IUA）指受多種機(jī)械損傷造成內(nèi)膜修復(fù)效果不理想，而導(dǎo)致的宮腔全部或局部閉塞[1]，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕、繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等結(jié)局，甚至對(duì)其生理、生殖健康造成嚴(yán)重影響。數(shù)據(jù)顯示[2]，大約有90%以上的IUA 患者均因過(guò)度刮宮而誘發(fā)，且流產(chǎn)患者中大約有19.1%的患者會(huì)發(fā)生宮腔粘連，宮腔粘連發(fā)生率與刮宮次數(shù)之間呈正性關(guān)系。隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，宮腔粘連的臨床確診率得到提升，且對(duì)疾病治療有協(xié)助作用，目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)已發(fā)展為治療IUA 的首選且常用方式，雖可讓操作者在直視狀況下切除或分離粘連組織，術(shù)后仍需給予相應(yīng)干預(yù)，且術(shù)后再粘連幾率高達(dá)3.1%～23.5%[3]。為降低術(shù)后再粘連率，近年有學(xué)者倡導(dǎo)在常規(guī)經(jīng)皮雌激素凝膠預(yù)防治療中，再給予中醫(yī)湯藥補(bǔ)腎活血法[3]，認(rèn)為此方式對(duì)患者子宮內(nèi)膜容受性的改善作用和術(shù)后再粘連發(fā)生率均較為明顯。但目前此方面報(bào)告較少，不少學(xué)者致力于此點(diǎn)的探討中?，F(xiàn)本研究共納入2019 年2 月至2020 年3 月期間收治60 例中重度宮腔粘連患者分組重點(diǎn)論述補(bǔ)腎活血法聯(lián)合經(jīng)皮雌激素凝膠治療的優(yōu)勢(shì)性。具體報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2019 年2 月至2020年3 月期間收治60 例中重度宮腔粘連患者，按其術(shù)后治療方式分組，即對(duì)照組30 例vs 觀察組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）各患者均滿足《宮腔粘連的診治與專家共識(shí)專題討論》[4]中宮腔粘連的判定標(biāo)準(zhǔn)；（2）各患者簽字接受治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常、心腦血管疾病者；月經(jīng)不規(guī)則者；凝血、內(nèi)分泌異常者；庫(kù)欣綜合征、甲狀腺疾病、糖尿病、腫瘤疾病者；結(jié)核疾病、生殖道畸形者；依從性差。對(duì)照組：術(shù)前AFS 評(píng)分9.20～12.35 分，平均為（10.02±0.35）分，12 例經(jīng)量過(guò)少，18 例閉經(jīng)；月經(jīng)周期時(shí)間24～30 d，平均為（26.32±0.21）d，體質(zhì)量為20.32～22.68 kg/m2，平均為（21.20±0.35）kg/m2，年齡20～26 歲，平均為（23.02±1.21）歲。觀察組：術(shù)前AFS 評(píng)分9.21～12.36 分，平均為（10.05±0.32）分，11 例經(jīng)量過(guò)少，19 例閉經(jīng)；月經(jīng)周期時(shí)間24～30 d，平均為（26.38±0.22）d，體質(zhì)量為30.39～22.65 kg/m2，平均為（21.23±0.31）kg/m2，年齡20～27 歲，平均為（23.05±1.22）歲?；举Y料差異小（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組接受經(jīng)皮雌二醇凝膠治療，將雌二醇凝膠涂抹在患者大腿、腰部、下腹部、臀的上部、胳膊等面積較大的皮膚上，每次2.5 g，每日2次。持續(xù)使用21 d 后，加用黃體酮膠囊治療，每日10 mg。月經(jīng)完后第5 d，重復(fù)以上給藥方式。

觀察組接受經(jīng)皮雌二醇凝膠聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療，經(jīng)皮雌二醇使用方式與對(duì)照組一致，經(jīng)前：巴戟天10 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸10 g，牛膝12 g，桂枝6 g，川芎10 g，桃仁6 g，紅花5 g，赤芍10 g，益母草20 g，14 劑。經(jīng)期：熟地黃12 g，桃仁10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，益母草20 g，莪術(shù)10 g，醋香附10 g，蒲黃10 g，路路通10 g，7 劑；經(jīng)后：菟絲子10 g，女貞子10 g，酒黃精12 g，覆盆子10 g，醋香附10 g，沙苑子10 g，丹參20 g，茯苓10 g，7劑。水煎煮，加水300 mL 煎到200 mL,經(jīng)期不停藥，加水煎熬后，取藥汁200 mL，早晚服用。各患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 指標(biāo)判定 治愈：治療后患者宮腔形態(tài)及月經(jīng)完全恢復(fù)正常；有效：治療后患者月經(jīng)量明顯增加，但沒(méi)有恢復(fù)完全正常，宮腔形態(tài)仍有部分粘連；無(wú)效：治療后患者宮腔形態(tài)及月經(jīng)沒(méi)有任何變化?？傆行剩?）＝(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/30×100%。隨訪患者1 年，記錄其術(shù)后再粘連發(fā)生率。

用B 超檢查其治療前后月經(jīng)首次排卵日的內(nèi)膜容積和子宮內(nèi)膜厚度，觀察血管化血流指數(shù)（VFI）、血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0 版本）分析數(shù)據(jù)，t 檢驗(yàn)計(jì)量資料，表示為（），χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，表示為[n（%）]，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再粘連率 觀察組術(shù)后再粘連率3.33%（1/30）低于對(duì)照組術(shù)后再粘連率20.00%（6/30），數(shù)據(jù)差異?。≒＜0.05）。

2.2 治療療效 觀察組治療療效96.67%高于對(duì)照組80%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 比較治療療效[n(%)]

2.2 血清Glycodelin-A、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜厚度 比較內(nèi)膜容積、內(nèi)膜厚度，治療前數(shù)據(jù)差異?。≒＞0.05），治療后，觀察組內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組內(nèi)膜容積低于對(duì)照組（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較內(nèi)膜容積、內(nèi)膜厚度[n(%)]

2.3 子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和內(nèi)膜血流參數(shù) 比較子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和內(nèi)膜血流參數(shù)，治療前數(shù)據(jù)差異?。≒＞0.05），治療后，觀察組動(dòng)脈血流參數(shù)低于對(duì)照組，內(nèi)膜血流參數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和內(nèi)膜血流參數(shù)()

表3 比較子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和內(nèi)膜血流參數(shù)()

3 討論

宮腔粘連多因感染、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致子宮黏膜基底層細(xì)胞受到損傷，子宮壁發(fā)生粘連，宮腔形態(tài)出現(xiàn)異常。主要表現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、繼發(fā)不孕和閉經(jīng)、月經(jīng)較少等。西醫(yī)多采用服用激素藥物治療，雖療效理想，但易損害肝腎功能，機(jī)體激素指標(biāo)紊亂，副作用大[5]，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺陷，且在改善生育力方面效果不理想。因此，醫(yī)學(xué)界重視中重度宮腔粘連術(shù)后治療方式和療效。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將IUA 病名劃分至 “不孕癥”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)少”等范圍中[6]，對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)多為濕滯、腎虛等方面。《黃帝內(nèi)徑》[7]中稱“人有墮墜，內(nèi)留惡血”，表明閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少的主要病機(jī)為瘀血內(nèi)停?！稘?jì)陰綱目》[8]中稱“小產(chǎn)比大產(chǎn)重，大鏟與栗熟自脫，小產(chǎn)則如生采，破皮殼，斷根蒂”，表明人流宮腔手術(shù)對(duì)胞宮有較大損傷性，血瘀內(nèi)阻，進(jìn)而降低月經(jīng)量。不少中醫(yī)學(xué)者均將閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少歸結(jié)為血瘀、腎虛[9]?，F(xiàn)大部分中醫(yī)學(xué)者均認(rèn)為此疾病病機(jī)主要為血瘀腎虛。臨床實(shí)踐也證實(shí)[10]，術(shù)后給予生新祛瘀的藥物，對(duì)疤痕有軟化作用，抑制內(nèi)膜增殖和纖維化。已有報(bào)告顯示[11]，中重度宮腔粘連術(shù)后接受補(bǔ)腎活血中藥治療，效果理想。本研究結(jié)果也顯示，觀察組術(shù)后再粘連率3.33%低于對(duì)照組術(shù)后再粘連率30.00%，內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，治療療效90%高于對(duì)照組66.67%，動(dòng)脈血流參數(shù)低于對(duì)照組，內(nèi)膜血流參數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)證實(shí)了宮腔粘連術(shù)后在雌二醇激素治療基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)湯藥治療，可降低粘連復(fù)發(fā)率，改善子宮內(nèi)膜容受性。本研究中，觀察組患者分期服用補(bǔ)腎活血類藥物，經(jīng)前為月經(jīng)陽(yáng)長(zhǎng)階段，給予巴戟天、熟地黃等補(bǔ)腎陽(yáng)腎陰之藥，配以川芎、紅花、桂枝、桃仁、當(dāng)歸等通經(jīng)活血類藥物。經(jīng)期采用路路通、桃仁、川芎、蒲黃、當(dāng)歸、莪術(shù)、益母草等通經(jīng)、化瘀活血，對(duì)子宮內(nèi)膜剝脫有促使效果，生新血[12]。經(jīng)后期采用酒黃精、菟絲子、女貞子、福噴在等養(yǎng)精滋腎的藥物，對(duì)陰血有恢復(fù)效果。同時(shí)，有研究證實(shí)，覆盆子、菟絲子、沙菀子等對(duì)類雌激素產(chǎn)生有促進(jìn)效果，促進(jìn)內(nèi)膜增生。此外，紅花、當(dāng)歸類藥物可活血，可營(yíng)養(yǎng)內(nèi)膜，加大內(nèi)膜血流。

綜上，中重度宮腔粘連術(shù)后患者接受補(bǔ)腎活血法聯(lián)合經(jīng)皮雌激素凝膠治療，對(duì)其術(shù)后再粘連有預(yù)防作用，并可讓子宮內(nèi)膜容受性得到更好改善，對(duì)此后妊娠非常有利。