輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療兒童復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床觀察

王江華，吳文波，饒品德

（江西省兒童醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006）

上尿路結(jié)石為常見的泌尿外科疾病，手術(shù)為常用治療方法。兒童處于生長發(fā)育的重要階段，耐受力差，且組織脆弱，極易受到各類損傷的打擊，故臨床上針對(duì)采取何種術(shù)式治療上尿路結(jié)石尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床針對(duì)上尿路結(jié)石有多種微創(chuàng)治療方法，其中輸尿管鏡下碎石術(shù)作為一種有效的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、碎石成功率高及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已有逐漸取代開放手術(shù)趨勢[1-2]。目前臨床上應(yīng)用較多的腔內(nèi)碎石術(shù)包括輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石術(shù)（PL）、輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光（HL），PL屬于物理碎石，而HL 屬于熱效應(yīng)碎石，兩種碎石方式原理不同，故兩種術(shù)式碎石效果及安全性可能存在差異[3-4]。鑒于此，本研究將觀察輸尿管軟鏡聯(lián)合HL 治療兒童復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床效果，并與輸尿管硬鏡PL 治療效果進(jìn)行比較，旨在為兒童復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療術(shù)式的選取提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2021年12 月于江西省兒童醫(yī)院治療的76 例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患兒臨床資料，依據(jù)治療術(shù)式的不同將其分為PL 組與HL 組，將接受輸尿管硬鏡PL 治療的30 例患兒納入PL 組，將接受輸尿管軟鏡聯(lián)合HL 治療的46 例患兒納入HL 組。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。PL 組：男16 例，女14 例；年齡1～13歲，平均年齡（6.28±2.04）歲；結(jié)石大小0.6～2.9 cm，平均結(jié)石大?。?.86±0.30）cm。HL 組：男26 例，女20 例；年齡1.5～13 歲，平均年齡（6.35±1.98）歲；結(jié)石大小0.5～2.9 cm，平均結(jié)石大小（1.89±0.28）cm。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒臨床資料較為完善；患兒均經(jīng)B 超、KUB 檢查確診復(fù)雜性上尿路結(jié)石；均能夠耐受手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：血尿嚴(yán)重且凝血功能障礙；輸尿管嚴(yán)重狹窄；合并輸尿管腫瘤；合并嚴(yán)重泌尿系感染；合并精神疾病，依從性較差。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組入院后完善相關(guān)檢查，包括泌尿系超聲、泌尿系CT 平掃和尿路造影，對(duì)結(jié)石的位置、大小及形狀等進(jìn)行確定，對(duì)手術(shù)類型和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 PL 組 采用輸尿管硬鏡PL 治療：采用全麻，患兒取截石位，于直視下經(jīng)尿道外口，將奧林巴斯輸尿管硬鏡置入，進(jìn)入膀胱后，對(duì)患側(cè)輸尿管開口位置進(jìn)行探查，經(jīng)輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡置入，探查結(jié)石位置，進(jìn)行PL，并將結(jié)石碎至1～2 mm 直徑大小即可。術(shù)后留置輸尿管支架管和導(dǎo)尿管，并行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等處理。

1.3.3 HL 組 采用輸尿管軟鏡聯(lián)合HL 治療：采用全麻，患兒取截石位，首先將輸尿管硬鏡置入，完成工作通道的建立，于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下至輸尿管上段，輸尿管硬鏡退出，沿導(dǎo)絲置入F10-F14 型輸尿管鞘并保留導(dǎo)絲，沿輸尿管鞘置入COOK 軟鏡鏡體至輸尿管上段、腎盂，對(duì)輸尿管、腎上、中、下盞情況進(jìn)行觀察，對(duì)結(jié)石位置和大小進(jìn)行明確，經(jīng)操作通道將200 μm 鈥激光光纖置入，參數(shù)設(shè)置功率0.8～1.0 J，頻率為15～20 Hz，針對(duì)位置較復(fù)雜的結(jié)石，可對(duì)軟鏡頭端方向進(jìn)行調(diào)整，直至到達(dá)結(jié)石部位；針對(duì)直徑較大的結(jié)石，可先將其碎成大小不一的小結(jié)石，通過套石網(wǎng)籃套取經(jīng)尿道取出體外。術(shù)后留置輸尿管支架管和導(dǎo)尿管，并行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）治療效果：一次結(jié)石清除率和總清除率。（2）圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次結(jié)石清除率和總清除率 HL 組一次結(jié)石清除率高于PL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組結(jié)石總清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一次結(jié)石清除率和總清除率比較[n（%）]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) HL 組術(shù)中出血量少于PL 組，住院時(shí)間短于PL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

2.3 并發(fā)癥 HL 組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

尿路結(jié)石發(fā)生率較高，其發(fā)生與泌尿系畸形、感染及代謝等有關(guān)[5]。兒童泌尿系腔道細(xì)小，發(fā)育尚未成熟，與成人泌尿系結(jié)石的治療不同。既往復(fù)雜性上尿路結(jié)石多以開放性手術(shù)治療為主，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時(shí)長、并發(fā)癥多，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，常需多次手術(shù)治療，臨床應(yīng)用局限性較大[6-7]。

輸尿管鏡的問世及應(yīng)用，使得復(fù)雜性上尿路結(jié)石的手術(shù)方式趨于微創(chuàng)化[8]。PL 是上世紀(jì)90 年代問世的腔內(nèi)碎石系統(tǒng)，具有價(jià)格低廉、高效及安全等優(yōu)點(diǎn)。PL 治療中通過將壓縮的氣體所產(chǎn)生的的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄子彈，子彈運(yùn)動(dòng)撞擊探桿，并以脈沖方式擊碎結(jié)石。輸尿管硬鏡PL 治療中不產(chǎn)生熱能，可減輕輸尿管黏膜損傷[9-10]。HL 是鈥元素所產(chǎn)生的脈沖式激光，脈沖能量為0.2～4.0 J，頻率為5～45 Hz，能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)切割、止血作用，且可將各種成分和密度的結(jié)石擊碎，對(duì)局部組織造成的損傷小[11-12]。Johson 等[13]于1992 年首次報(bào)道將鈥激光用于泌尿外科中，1995 年Bagley[14]首次報(bào)告HL 臨床應(yīng)用成功。HL 碎石速度快、效率高，可將各種成分的結(jié)石擊碎至1～3 mm，有利于結(jié)石顆粒排出，并可進(jìn)行汽化止血、精準(zhǔn)切割[15]。本次研究結(jié)果顯示，HL 組一次結(jié)石清除率高于PL 組；兩組結(jié)石總清除率比較相近。提示出輸尿管軟鏡聯(lián)合HL治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石一次結(jié)石清除率更高。輸尿管鏡可通過自然通道對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石進(jìn)行碎石治療，輸尿管軟鏡管徑細(xì)，可靈活彎曲，并具有碎石及切割、止血、汽化組織等多種功能，且鈥激光光纖細(xì)軟，對(duì)軟鏡彎曲度影響小，操作方便，碎石后的結(jié)石粉末較PL 的結(jié)石粉末更小，可提高碎石成功率[16-17]。本次研究結(jié)果顯示，HL 組術(shù)中出血量少于PL 組，住院時(shí)間短于PL 組，HL 組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PL 組；兩組手術(shù)時(shí)間比較相近。提示與輸尿管硬鏡PL 相比，輸尿管軟鏡聯(lián)合HL治療出血量及并發(fā)癥更少，患兒恢復(fù)更快。其原因?yàn)殁€激光止血效果良好，保障術(shù)野清晰度，且對(duì)患兒腎組織的穿透深度＜0.5 mm，在碎石操作過程中可保護(hù)相關(guān)組織[18]。與輸尿管硬鏡相比，輸尿管軟鏡靈活度更高，可減少對(duì)輸尿管、腎臟造成的損傷，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19-21]。但本次研究中納入樣本量小，且為回顧性分析研究，還有待臨床深入分析研究，以進(jìn)一步證實(shí)輸尿管軟鏡聯(lián)合HL 治療兒童復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床效果。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合HL 治療兒童復(fù)雜性上尿路結(jié)石的一次結(jié)石清除率高于輸尿管硬鏡PL，術(shù)中出血少、并發(fā)癥少，有利于患兒術(shù)后盡早恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全、可靠。