普通型及重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后的影像變化分析

李滋聰，范兵，張華，熊昌輝，劉佳琦，曾炳亮，劉小紅，李宗梁

（1.江西省人民醫(yī)院南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，南昌 330006；2.南昌市第一醫(yī)院影像科，南昌 330006；3.江西省人民醫(yī)院南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科教處，南昌 330006；4.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，萍鄉(xiāng) 337000；5.撫州市南豐縣人民醫(yī)院影像科，撫州 344100）

目前世界范圍內(nèi)新型冠狀病毒變異病毒奧密克戎仍在全球迅速傳播，嚴(yán)重影響人類生活，為更好的研究新型冠狀病毒肺炎病毒的CT 征象，我們根據(jù)影像學(xué)資料分析新型冠狀病毒肺炎入院時及治療后出院時的CT 表現(xiàn)，希望我們的研究能夠為臨床療效評估提供幫助。關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，國內(nèi)外已有很多研究[1-2]，本研究總結(jié)43 例普通型及重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后的CT 表現(xiàn)評估新型冠狀病毒肺炎病變的吸收情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入43 例患者(男性28例，女性15 例)。平均是（50±13.6）歲，其中高血壓8例，慢性阻塞性肺病(COPD)6 例，平均總療程（22.0±5.3）天，臨床資料著重于肺部病變的吸收情況，病變類型包括磨玻璃影、實(shí)變、結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、索條灶。根據(jù)影像及病理的相關(guān)表現(xiàn)，將磨玻璃影、實(shí)變、結(jié)節(jié)納入肺泡組，網(wǎng)格狀改變、索條灶納入小葉間隔組，分析出入院時每種病變類型及每組類型的吸收情況。

根據(jù)國家衛(wèi)生部第九版診療方案中華人民共和國委員會普通型及重型新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（1）有明顯呼吸道癥狀；（2）典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀；（3）正常或減少的白細(xì)胞計數(shù)或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少：（4）使用咽拭子進(jìn)行實(shí)驗室診斷下呼吸道實(shí)時熒光聚合酶鏈反應(yīng)(RTPCR)顯示陽性；（5）影像學(xué)科可見肺炎表現(xiàn)。

出院標(biāo)準(zhǔn)[3]：確診病例需滿足以下條件方可解除隔離出院：（1）體溫恢復(fù)正常3 d 以上；（2）呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；（3）肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；（4）連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性。

1.2 CT 協(xié)議 本研究使用螺旋CT 掃描儀(GE OPTIMA CT660)醫(yī)療系統(tǒng)并使用AW4.6 工作站進(jìn)行后處理工作。為了減少運(yùn)動偽影，要求患者屏住呼吸；然后進(jìn)行CT 采集，管電壓120 kvp，管電流為210 mA，螺距為0.5 s，總曝光時間為3.4 s，利用原始數(shù)據(jù)，采用混合迭代重建方法重建CT 圖像矩陣大小為512×512，得到橫切面圖像(層厚1.25 mm，層距為1.25 mm)。

1.3 影像評估 普通型及重型新型冠狀病毒肺炎的主要CT 特征包括磨玻璃影、結(jié)節(jié)、實(shí)變、網(wǎng)格灶及鋪路石、索條灶[4-5]，分析每一位患者入院時及出院時CT 表現(xiàn)，評估病變吸收情況，所有胸部CT 結(jié)果由兩名高年資放射科醫(yī)生進(jìn)行雙盲評分，然后由一名放射科主任醫(yī)師進(jìn)行最終確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析 使用IBM SPSS 25 統(tǒng)計軟件統(tǒng)計。分析普通型及重型新型冠狀病毒肺炎的多種影像表現(xiàn)。對五種影像表現(xiàn)治療前后的CT 表現(xiàn)進(jìn)行配對卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

43 例NCP 患者入院時，有42 例合并臨床癥狀，只有1 例沒有任何臨床癥狀（表1）。有31 例合并多種影像征象，其中42 例均有磨玻璃影改變，27 例有實(shí)變征象，12 例有結(jié)節(jié)征象，33 例有網(wǎng)格狀改變，10 例有索條灶（圖1）。值得一提的是其中1 例患者入院時只有索條灶，并無合并其他病灶。而其中有42 例患者出院時病變有所吸收，磨玻璃影吸收41 例，僅有1 例未見吸收，實(shí)變影吸收22例，結(jié)節(jié)影吸收10 例，網(wǎng)格狀改變吸收18 例，索條灶吸收4 例。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，得出其中較其他征象吸收更好的是磨玻璃影（表2），而肺泡組治療后吸收效果較小葉間隔組好（表3）。

表1 43 例患者的臨床特征

表2 新型冠狀病毒肺炎患者患者出院時CT 影像特征及吸收情況

表3 肺泡組及小葉間隔組患者出院時CT 表現(xiàn)吸收情況

3 討論

多篇文獻(xiàn)報道[6-8]，斑片狀磨玻璃影病灶是NCP 最常見的影像表現(xiàn)，可能是由肺泡充盈引起的有血液、膿、水或細(xì)胞等粘性分泌物，這主要是病毒引起的非肺泡填充式炎性滲出，發(fā)展到中后期累及到肺泡，甚至形成彌漫性肺損傷（DAD）。值得重視的是肺泡腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成,電鏡下的表現(xiàn)為支氣管黏膜上皮和II 型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見COVID-19 病毒顆粒[9]，小葉間質(zhì)受累表現(xiàn)出來的影像學(xué)征象就是肺間質(zhì)細(xì)網(wǎng)格狀增粗，沿著肺小葉周圍間質(zhì)蔓延就形成影像學(xué)上病灶長軸與胸膜平行后者網(wǎng)格狀改變的征象，病毒沿著小葉中心間質(zhì)發(fā)展，可以形成結(jié)節(jié)狀改變，影像表現(xiàn)會有小支氣管在病情發(fā)展過程中牽拉擴(kuò)張，并且走形僵直。在病毒侵襲肺間質(zhì)的過程中，肺間質(zhì)會受到感染，肺小血管內(nèi)炎性細(xì)胞向外滲出，所以在影像上也表現(xiàn)為小葉間隔增粗，發(fā)展過程中肺間質(zhì)逐漸形成纖維化。也符合XUX 等研究得出的病理表現(xiàn)[10]，早期有局限性或彌漫性急性肺泡炎和間質(zhì)炎、早期肺泡壁血管擴(kuò)張、充血。

我們的研究對象幾乎涵蓋了所有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)研究中的病變特征，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時CT 表現(xiàn)都有磨玻璃影，表明這些病灶是在早期。有些合并結(jié)節(jié)、實(shí)變，甚至有合并網(wǎng)格狀、纖維索條、鋪路石征，表明不同時期的病變可以同時存在。有研究認(rèn)為NCP 肺炎CT 表現(xiàn)為磨玻璃影、結(jié)節(jié)、實(shí)變主要是小葉內(nèi)間質(zhì)炎性滲出增厚或肺泡腔內(nèi)炎性滲出所致，肺泡腔內(nèi)炎性滲出增多取代肺泡腔內(nèi)氣體出現(xiàn)實(shí)變，而小葉內(nèi)間質(zhì)滲出增多增厚形成網(wǎng)格狀改變及索條灶，多次CT 復(fù)查可以準(zhǔn)確反映病變演變及轉(zhuǎn)歸[11-12]，所以我們將以上病灶分為肺泡組及小葉間隔兩組進(jìn)行研究[13]。我們的研究中有一例發(fā)現(xiàn)時僅有索條灶，治療后出院索條灶未見明顯吸收，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于中后期，前期由于各種原因未能及時住院。（2）患者自身免疫功能強(qiáng)大，新型冠狀病毒肺炎病毒對患者肺組織未能形成填充式的炎性滲出。

研究結(jié)果表示在患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，磨玻璃病灶治療后吸收最好，實(shí)變、結(jié)節(jié)、網(wǎng)格狀改變、鋪路石征及索條灶之間的吸收沒有統(tǒng)計學(xué)意義。肺泡組的吸收情況較小葉間隔組吸收情況更好。根據(jù)病變的發(fā)展情況，磨玻璃病灶是最早出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)[14]，在這個階段進(jìn)行對癥治療患者恢復(fù)的效果最好，對肺功能的恢復(fù)幾乎沒有影響。相反，當(dāng)患者病變形成肺間質(zhì)性改變，特別形成間質(zhì)纖維化后，病灶的吸收非常困難，局部肺組織的功能也難以恢復(fù)。這種情況非常符合現(xiàn)在疫情防控“動態(tài)清零”的政策。

研究有一些局限性。首先，對疾病進(jìn)展的進(jìn)程評估不完善，只評估了入院時和出院時的CT 影像表現(xiàn)，入院前和出院后的影像資料不完善，對某些患者的病情發(fā)展判斷可能會出現(xiàn)偏差，可以研究病變更長時間的演變情況。其次，本研究主要以普通型及重型新型冠狀病毒肺炎，對輕癥肺炎患者未涉及，這是我們下一步的研究方向。