腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合ERCP 在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用

方寧波

（江西省九江市第一人民醫(yī)院，九江 332000）

膽囊結(jié)石合并CBDS 為肝膽外科常見病，病情復(fù)雜，臨床處理難度較大。膽囊結(jié)石合并CBDS 治療的重點(diǎn)在于取出結(jié)石，將膽道狹窄、梗阻解除，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[1]。LC 為治療膽囊結(jié)石的重要術(shù)式，但目前關(guān)于膽囊結(jié)石合并CBDS 患者治療術(shù)式的選取尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為膽囊結(jié)石合并CBDS 患者的治療提供契機(jī)，LC+LCBDE 與ERCP+LC 在膽囊結(jié)石合并CBDS 治療中不斷應(yīng)用，并具有逐漸取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)[3-4]。鑒于此，本研究將探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合ERCP 在治療膽囊結(jié)石合并CBDS 患者中的臨床應(yīng)用效果，為膽囊結(jié)石合并CBDS 患者治療術(shù)式的選取提供更為確切的參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年1 月于九江市第一人民醫(yī)院治療的60 例膽囊結(jié)石合并CBDS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為L(zhǎng)C+LCBDE 組、ERCP+LC 組，各30 例。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。LC+LCBDE 組：男17 例，女13 例；年齡27～76 歲，平均年齡（58.93±6.32）歲；CBDS 直徑0.5～1.8 cm，平均CBDS 直徑（1.12±0.16）cm。ERCP+LC 組：男18 例，女12 例；年齡25～78 歲，平均年齡（59.46±6.18）歲；CBDS 直徑0.5～1.7 cm，平 均CBDS 直徑（1.09±0.15）cm。兩組一般資料相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；膽囊結(jié)石合并CBDS 患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；能夠耐受LC+LCBDE、ERCP+LC 治療；精神狀態(tài)良好，行為無(wú)異常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道惡性腫瘤占位；合并膽總管囊腫；存在上腹部手術(shù)史；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝、腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 LC+LCBDE 組 采用全麻，取頭高腳低位，采用四孔法操作，氣腹壓維持12 mmHg；對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行確定，將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎離斷，距膽總管0.5 cm 部位，對(duì)膽囊管雙重結(jié)扎夾閉，顯露膽總管；于十二指腸上緣切開（切口約為0.8～1.5 cm）膽總管前壁正中，聯(lián)合采用纖維膽道鏡取石，可采用液電碎石處理嵌頓或較大結(jié)石，并用網(wǎng)籃取出；探查證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留后將膽道鏡取出，留置T 管引流，將膽囊管切斷，膽囊取出，并將引流管置于肝下緣。術(shù)后6～8 周經(jīng)T 管行膽道造影，證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留，將T 管拔除。

1.3.2 ERCP+LC 組 首先行ERCP，對(duì)結(jié)石位置、大小及膽管解剖等情況進(jìn)行明確；于導(dǎo)絲引導(dǎo)下行EST，網(wǎng)籃置入取石，必要時(shí)可進(jìn)行球囊或碎石取石器取石；再次行膽管造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，留置鼻膽引流管。術(shù)后1～3 d，患者病情穩(wěn)定后，行全麻下LC 治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥：膽瘺、膽管炎及急性胰腺炎等。（3）統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石殘留率，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) LC+LCBDE 組住院時(shí)間短于ERCP+LC 組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；ERCP+LC組與LC+LCBDE 組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

2.2 并發(fā)癥 ERCP+LC 組與LC+LCBDE 組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 結(jié)石殘留量率及復(fù)發(fā)率 ERCP+LC 組與LC+LCBDE 組的結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組結(jié)石殘留量率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石合并CBDS 發(fā)生率約為10%～18%，對(duì)患者日常生活及身體健康影響較大。手術(shù)為治療膽囊結(jié)石合并CBDS 的優(yōu)選方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已在臨床廣泛開展，但創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢，故尋求一種微創(chuàng)、有效的術(shù)式代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)為臨床研究重點(diǎn)[5]。目前膽囊結(jié)石合并CBDS 常用的微創(chuàng)術(shù)式以ERCP+LC 與LC+LCBDE 為主，患者痛苦小、恢復(fù)快，但臨床關(guān)于兩種手術(shù)方式間的優(yōu)劣比較還存在較大爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)[6]。

相關(guān)研究指出，LC+LCBDE 能夠一次手術(shù)將膽管、膽囊兩個(gè)問題解決，術(shù)中膽道鏡可對(duì)膽道內(nèi)情況進(jìn)行觀察，且可用于較大的CBDS 治療中，對(duì)結(jié)石數(shù)量無(wú)太多限制[7-8]。同時(shí)LC+LCBDE 治療時(shí)無(wú)需切開乳頭括約肌，對(duì)Oddi 括約肌無(wú)損傷，可保留其功能完整性，可防止膽道反流所致的結(jié)石復(fù)發(fā)或感染[9]。但LC+LCBDE 術(shù)中腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，會(huì)對(duì)腹腔臟器造成一定干擾，且術(shù)后往往需要留置T 管，T 管本身為異物，存在脫落風(fēng)險(xiǎn)，可刺激結(jié)石再生，術(shù)后形成竇道慢，T 管留置時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者恢復(fù)正常生活及工作造成一定影響[10-11]。目前針對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者，腹腔鏡膽總管探查時(shí)間長(zhǎng)，且難度較大，具有較高的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而ERCP+LC 術(shù)治療可經(jīng)ERCP 留置鼻膽引流管，可促使膽道梗阻快速解除，對(duì)膽道感染進(jìn)行控制，待患者病情穩(wěn)定、全身情況好轉(zhuǎn)后再行LC 治療[12]。ERCP 可對(duì)膽管、膽囊管的變異或走行進(jìn)行明確，為L(zhǎng)C 手術(shù)提供參考，減少LC 造成的膽道損傷[13]。針對(duì)膽總管直徑較細(xì)或合并狹窄患者，與LCBDE 相比，ERCP 取石相對(duì)更為方便，術(shù)后無(wú)需攜帶T 管，可在一定程度上降低膽道逆行感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。目前ERCP 與LC 的間隔時(shí)間存在一定爭(zhēng)議，ERCP 術(shù)后可依據(jù)患者恢復(fù)情況盡早行LC 治療，以避免膽囊小結(jié)石再次掉入膽總管。ERCP 對(duì)術(shù)者技術(shù)及設(shè)備要求較高，且ERCP 取石成功與否與結(jié)石大小間具有密切聯(lián)系，其中直徑＜1.5 cm 結(jié)石，取石成功率高，但針對(duì)直徑≥1.5 cm 結(jié)石，取石難度增加，且耗時(shí)長(zhǎng)，可考慮機(jī)械碎石、網(wǎng)籃取石[15]。本次研究結(jié)果顯示，LC+LCBDE 組住院時(shí)間短于ERCP+LC 組；ERCP+LC 組與LC+LCBDE 組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率、結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率比較相近。提示出在膽囊結(jié)石合并CBDS 患者中采用ERCP+LC 或是LC+LCBDE 治療均是安全可行的，術(shù)后并發(fā)癥少，且結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率低，但LC+LCBDE 術(shù)治療住院時(shí)間更短，并可對(duì)Oddi 括約肌進(jìn)行保護(hù)。但針對(duì)病情嚴(yán)重的患者，可優(yōu)先選取ERCP+LC 治療。

綜上所述，在膽囊結(jié)石合并CBDS 患者中采用ERCP+LC 或是LC+LCBDE 治療結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用安全、有效，而采用LC+LCBDE 治療患者住院時(shí)間更短，臨床選取術(shù)式時(shí)可依據(jù)患者病情及醫(yī)院技術(shù)條件進(jìn)行判定。