腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉相關危險因素研究及預測模型的建立

姜繼豪，葉國華，楊陽，談定武

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科，萍鄉(xiāng) 337000）

針對各類急慢性膽囊炎、膽囊結石及膽囊息肉等良性病變，腹腔鏡膽囊切除手術是臨床常見術式。但膽囊切除后綜合征的發(fā)生率不容忽視，其中膽囊切除術后腹瀉是膽囊切除后綜合征非疼痛癥狀中最常見的癥狀[1]。膽囊切除術后腹瀉給膽囊切除術后患者生活帶來諸多不良影響，容易誘發(fā)煩躁等一系列不良情緒，并有可能造成醫(yī)患矛盾。因此，明確腹腔鏡膽囊切除術后導致腹瀉的相關因素十分必要。本研究就腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉影響因素進行回顧性研究，以明確腹瀉發(fā)生的相關因素，為臨床手術決策提供一定參考依據(jù)并對術后情況進行預警。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年5 月至2020 年5 月我院收治的行腹腔鏡膽囊切除術1140 例患者的臨床及術后隨訪資料。納入標準：因各種良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術患者。排除標準：（1）中轉行開腹手術，（2）術后出現(xiàn)膽瘺、膽總管殘石，腸粘連等并發(fā)癥，（3）術后近期再次因胃腸疾患行腹部手術者，（4）病例信息不全無法進行統(tǒng)計者。

圍手術期：病人術前進行常規(guī)身高體重測量，完善膽囊B 超或磁共振膽道造影（MRCP）檢查，合并膽總管結石患者行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)取石術后一周內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除。手術操作以腹腔鏡進行，常規(guī)距膽總管0.5～1 cm 處橫斷膽囊管。術后予以清淡飲食。

1.2 觀察指標及診斷標準 腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉基本臨床特征:（1）有腹腔鏡下膽囊切除病史、術前無腹瀉癥狀；（2）術后排便規(guī)律改變、3 月內(nèi)每月有3 天排便次數(shù)≥3 次/天；（3）發(fā)生腹瀉時存在緊迫感、排便后癥狀緩解，無體溫升高、惡心、嘔吐,無腹痛及黏液膿血便及排除感染性腹瀉；（4）排便性狀為不成形便、水樣便或可見脂滴[2]。電話或門診隨訪術后6 月內(nèi)腹瀉情況，查閱患者入院時基本資料,設計相關表格記錄患者性別、年齡并身高體重計算出患者體重身高指數(shù);通過查閱患者病歷明確術前是否多次有膽囊炎發(fā)作史，術前無腹痛等癥狀者合并至首次膽囊炎發(fā)作組。術前影像學資料及術中膽汁情況,記錄患者術前膽囊情況及膽總管直徑情況，術中白膽汁者及充滿膽泥或結石計為膽囊無功能。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計病人的臨床資料及術后情況，研究重點為術后6 個月內(nèi)患者腹瀉情況。采用SPPSS 22 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以()表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以絕對數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。采用二元logistic回歸分析術后腹瀉的危險因素，結合臨床，將單因素分析P＜0.01 的變量納入多因素分析。繪制ROC曲線，通過計算曲線下面積（AUC）研究模型的診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 納入研究病人包括男性370 例，女性770 例。年齡16～90 歲，平均數(shù)（53.8±12.9）歲。發(fā)生腹瀉者108 例，發(fā)生率9.5%；其中男性為59例，女性49 例，平均年齡為（46.5±11.53）歲，體重指數(shù)（27.1±4.33），與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般情況的比較

2.2 腹瀉組患者圍手術期檢查膽總管直徑（4.7±0.91）厘米，膽囊息肉患者11 例（10.1%），膽囊無功能者4 例（3.7%），第一次發(fā)作后即手術者26 例（24%）,在行膽囊切除術前行十二指腸乳頭肌切開患者32 例（29.6%）。與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人術前情況的比較

2.3 術后腹瀉相關危險因素 多因素分析顯示性別女性（OR=0.478，95%CI 0.291～0.968，P＜0.01），年齡（OR=0.948，95%CI 0.929～0.968，P＜0.01），體重指數(shù)（OR=1.364，95%CI 1.262～1.475，P＜0.01），膽總管直徑（OR=0.356，95%CI 0.244～0.518，P＜0.01），膽囊無功能（OR=0.237，95%CI 0.065～0.866，P＜0.05），首次發(fā)作后手術（OR=8.027，95%CI 3.979～16.169，P＜0.01）以及EST 術后（OR=2.154，95%CI 1.046～4.436，P＜0.05）為腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉的相關因素。女性、年齡大者、術前膽總管直徑偏粗、膽囊無功能為膽囊切除術后腹瀉的保護因素；體重指數(shù)、首次膽囊炎發(fā)作后手術、有十二指腸乳頭肌切開史為發(fā)生膽囊切除術后腹瀉的獨立危險因素。ROC 曲線如圖1 所示，曲線下面積（AUC）=0.902（95%CI 0.87～0.935，P＜0.01）。見表3。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是臨床普遍進行的手術方式，當前對于常見的膽囊良性疾病諸如膽囊結石息肉等國內(nèi)外臨床指南均推薦腹腔鏡膽囊切除術作為治愈性手段，在各級醫(yī)院廣泛開展。膽囊切除術后綜合征是膽囊切除術后出現(xiàn)的與膽系病變有關的臨床癥候群，包括術后腹痛、消化不良及腹瀉等新發(fā)癥狀[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，術后非感染性腹瀉的發(fā)病率可以高達15%[4]，在本研究中，膽囊切除術后腹瀉發(fā)生率為9.5%。多數(shù)膽囊切除術后腹瀉的患者癥狀較輕，但也有部分患者癥狀較重及持續(xù)時間較長，并且常規(guī)解痙止瀉治療效果不佳，明顯降低患者的生活質量，容易引發(fā)焦慮等精神癥狀及不滿情緒。因此，對相應高危病人進行早期識別、早期干預有積極的臨床意義。

膽囊切除后腹瀉的發(fā)生機制尚不十分明確。目前的研究表明，任何因素引起膽汁酸在肝臟中合成增加或回腸中重吸收減少導致抵達結腸的膽汁酸過多，當結腸中膽汁酸濃度超過1.5 mmol/L就有可能誘發(fā)膽汁酸性腹瀉[5]。失去膽囊儲存和濃縮膽汁的功能，膽汁直排腸道，膽汁酸腸肝循環(huán)次數(shù)增加及刺激膽汁酸合成增加，從而造成膽汁產(chǎn)量增加，超過回腸的吸收能力，造成大量的膽汁酸在末端回腸及結腸內(nèi)堆積，轉化成雙羥膽酸刺激腸道分泌及增加蠕動，從而可能造成腹瀉情況的產(chǎn)生[6]。另外，在進食后（特別是脂肪飲食），膽汁內(nèi)是稀釋狀態(tài)下的膽汁酸鹽，使脂肪的消化及吸收不能得到完全進行，未被乳化的脂肪在腸腔積累，可引起滲透性脂肪瀉。這種情況在肥胖患者中因為牛磺膽酸等溶脂膽汁酸成分比例低而情況更加嚴重[7]。在術后一段時間后，隨著膽總管代償性擴張，腹瀉的發(fā)生率也隨之明顯下降[5]。

本研究回顧性分析了2 年內(nèi)我科連續(xù)1140例腹腔鏡膽囊切除患者的臨床及隨訪資料，多因素分析顯示性別、年齡、體重指數(shù)、膽總管直徑、膽囊功能、首次發(fā)作后手術以及EST 術后與腹腔鏡膽囊切除術后腹瀉的發(fā)生有相關性。與之前的研究相同[8]，本研究也顯示隨著年齡增加，腹瀉發(fā)生率也有明顯下降。并發(fā)現(xiàn)隨著術前膽總管直徑的增大所造成的容積效應而腹瀉的發(fā)生更低。這可能與膽總管擴張有代償性功能有關。

膽囊無功能者術后情況明顯好于有功能者，這可能與該類患者膽道已出現(xiàn)代償情況有關。相應，對于膽囊息肉患者，結果顯示其與術后腹瀉關系并不明確（P＞0.05），表明對于術后腹瀉情況，除膽囊容積外，還應考慮實際膽囊濃縮收縮功能，這還需進一步研究明確。研究還發(fā)現(xiàn)針對無多次術前膽囊炎發(fā)作者及術前因膽道結石行十二指腸乳頭切開患者，術后腹瀉的發(fā)生率明顯升高，這極可能與人體對于膽囊功能減退的失代償情況有關。對于此類患者，需謹慎評估手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上所述，性別、年齡、體重指數(shù)、膽總管直徑、膽囊有無功能、手術前膽囊炎發(fā)作情況以及是否行十二指腸乳頭切開是腹腔鏡膽囊切除術后出現(xiàn)腹瀉的相關因素，運用相應預測模型可以相對有效的對腹瀉的出現(xiàn)進行預測，從而為臨床實施腹腔鏡膽囊切除手術提供相應圍手術期及術后管理參考。