改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)治療盆底臟器脫垂的臨床觀察研究

賴慧超，劉劍英，金峰

（江西省贛州市人民醫(yī)院婦科，贛州 341000）

盆腔臟器脫垂是一種常見的婦科疾病，主要表現(xiàn)為陰道壁膨出、子宮脫垂，在中老年婦女人群中的發(fā)病率較高[1]。臨床上針對盆腔臟器脫垂多采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)術(shù)式以曼氏術(shù)（Manchester 手術(shù)）為主，曼氏術(shù)主要是將主韌帶縮短、宮頸部分截除，并對陰道前后壁進(jìn)行修補(bǔ)，該術(shù)式多用于治療輕中度子宮脫垂，對于重度盆腔脫垂的治療效果不夠理想，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種改良的骶棘韌帶固定手術(shù)，近年來在盆腔臟器脫垂治療中得到應(yīng)用，本研究擬探討改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)+經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療盆腔臟器脫垂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018 年1 月至2021 年4 月，將贛州市人民醫(yī)院60 例盆腔臟器脫垂患者按照手術(shù)方案分為兩組：觀察組30 例行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，對照組30 例行曼氏術(shù)。觀察組年齡42～78 歲，平均年齡（54.23±9.67）歲，包括POP-Q III 期19例、POP-Q IV 期11 例。對照組年齡43～71 歲，平均（54.61±9.52）歲，包括POP-Q III 期17 例、POPQ IV 期13 例。年齡、POP-Q 分期比較，P＞0.05，研究可比。此次研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者對研究均知情同意。

1.2 方法 觀察組實施經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，行氣管插管全身麻醉，術(shù)中體位為膀胱截石位，在切除子宮后，沿骶韌帶下緣打開盆腹膜，推開腸管，鈍性分離腹膜外與骶棘韌帶之間的疏松組織，觸摸坐骨棘，充分暴露坐骨棘與骶骨側(cè)緣之間的骶棘韌帶，于坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm 處采用不可吸收線縫合坐骨棘與骶韌帶復(fù)合體，另一端固定于同側(cè)骶主韌帶殘端。雙側(cè)骶棘韌帶縫合后，分離兩側(cè)陰道側(cè)方筋膜達(dá)白線處，予盆筋膜腱弓處用4 號絲線間斷縫合膀胱筋膜及白線，固定陰道前壁筋膜，防止術(shù)后前盆腔缺陷的發(fā)生，用4 號絲線U 字縫合陰道前壁筋膜，1-0 微喬線連續(xù)縫合陰道前壁粘膜，切除部分陰道后壁，4 號絲線間斷縫合直腸筋膜及肛提肌。打結(jié)雙側(cè)骶棘韌帶縫線,上提陰道殘端，將陰道殘端固定到雙側(cè)骶棘韌帶水平。用2-0 號微喬線連續(xù)縫合陰道后壁粘膜，術(shù)后留置導(dǎo)尿。

對照組實施曼氏術(shù)（Manchester 手術(shù)），手術(shù)步驟參考蘇應(yīng)寬、劉新民編撰的《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的總有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)率（術(shù)后隨訪1～24 個月觀察統(tǒng)計）、滿意度，并比較兩組術(shù)前術(shù)后的盆腔器官脫垂評分、生活質(zhì)量評分。（1）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀基本消失，陰道壁膨出恢復(fù)正常；有效：癥狀有所減輕，陰道壁膨出程度減輕；無效：癥狀未減輕，陰道壁膨出程度未減輕[3]?？傆行?顯效率+有效率。（2）盆腔器官脫垂評分：采用POP-Q 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，I 期、II 期、III 期、IV 期對應(yīng)1～4 分，得分越高，盆腔器官脫垂越嚴(yán)重[4]。（3）生活質(zhì)量評分[5]：選擇WHOQOL-BREF 簡表（由世界衛(wèi)生組織制訂）評估，量表分為生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系，單項最低0 分，最高100 分，得分越高越好。（4）滿意度：選擇自制調(diào)查問卷（效度為0.90，信度為0.88）展開調(diào)查，卷面分最高100 分，以60 分、80 分為臨界值，劃分＜60 分不滿意、60～80 分一般滿意、＞80 分很滿意，總滿意率=很滿意率+一般滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，分析采用χ2檢驗，計量資料用()表示，分析采用t 檢驗，P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較 觀察組的總有效率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 總有效率比較[n(%)]

2.2 盆腔器官脫垂評分比較 兩組治療后的盆腔器官脫垂評分較治療前改善（P＜0.05），而治療后觀察組的盆腔器官脫垂評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 盆腔器官脫垂評分比較（，分）

表2 盆腔器官脫垂評分比較（，分）

注：與本組治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于對照組（P＜0.05），而觀察組與對照組的術(shù)后住院時間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較()

表3 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較()

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 觀察組與對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），但觀察組的復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.5 生活質(zhì)量評分比較 兩組治療后的生活質(zhì)量評分均較治療前顯著增高（P＜0.05）；治療后，生活質(zhì)量評分在觀察組中高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 生活質(zhì)量評分比較（，分）

表5 生活質(zhì)量評分比較（，分）

注：與本組治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

2.6 滿意度比較 觀察組的總滿意率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05）。見表6。

表6 滿意度比較[n(%)]

3 討論

盆腔臟器脫垂是一種常發(fā)生于中老年婦女人群中的婦科疾病，以子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、陰道頂端脫垂為主。隨著老齡化趨勢的加劇，老齡人口逐漸增多，盆腔臟器脫垂在我國的發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重危害到了廣大女性的生命健康[6-8]，因此，需對盆腔臟器脫垂進(jìn)行積極有效治療。

手術(shù)是治療盆腔臟器脫垂的主要手段，以往，多采取曼氏術(shù)對盆腔臟器脫垂進(jìn)行治療，曼氏術(shù)主要是針對宮頸部分進(jìn)行解除，將主韌帶縮短，對陰道前后壁進(jìn)行修補(bǔ)，但該術(shù)式未對陰道上端缺損進(jìn)行修補(bǔ)，導(dǎo)致患者術(shù)后陰道壁易再次膨出，具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險[9-10]，同時術(shù)中容易出現(xiàn)膀胱損傷、直腸損傷、腹膜后血腫、術(shù)后尿潴留等。不僅如此，在姚穎[11]的報道中提到曼式手術(shù)術(shù)后可能會提高產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，比如宮頸機(jī)能不全、胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)以及宮頸瘢痕形成導(dǎo)致的宮頸難產(chǎn)等。

近年來，隨著對盆腔臟器脫垂的研究不斷深入，認(rèn)為需恢復(fù)盆腔臟器解剖結(jié)構(gòu)，才能恢復(fù)其功能，主張對盆底支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建。骶棘韌帶位置固定、粗壯堅韌，是子宮懸吊有力的附著點。傳統(tǒng)的陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)是POP 盆底修復(fù)手術(shù)中的最常用術(shù)式之一，主要是經(jīng)陰道后壁開口入路，尤其適用于中盆腔、后盆腔脫垂的手術(shù)治療，能夠?qū)㈨敹嗣摯梗òㄗ訉m脫垂及陰道穹隆脫垂）恢復(fù)至坐骨棘水平，有效支持盆底結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，但對合并陰道前壁脫垂、膀胱膨出等前盆腔缺陷的療效有限，常需另外修補(bǔ)前盆腔缺陷。陰道骶棘韌帶固定術(shù)能夠保持足夠的陰道長度，較好地保留陰道功能，術(shù)后性生活恢復(fù)滿意，效果持久可靠;并且無需使用補(bǔ)片，避免使用植入補(bǔ)片而出現(xiàn)的特有并發(fā)癥，費用較低。但與其他盆底重建術(shù)相似，骶棘韌帶固定術(shù)也存在陰道內(nèi)動脈、骶叢血管等血管損傷導(dǎo)致血腫、神經(jīng)損傷導(dǎo)致臀痛[12]、肛門墜痛、腿痛、盆腔痛、性交痛等[13-15]，以及直腸、膀胱等的臟器損傷等可能。尤其是血管變異，穿刺或止血方法不當(dāng)時，盆底組織間隙較深邃，難以完全暴露直視下止血，亦難以局部壓迫止血。在Geoffrion[16]的報道中發(fā)現(xiàn)前盆腔脫垂復(fù)發(fā)是該術(shù)式最突出的并發(fā)癥。

針對骶棘韌帶固定術(shù)應(yīng)用中面臨的瓶頸，專家們在手術(shù)人路、手術(shù)材料等方面進(jìn)行了深人的研究和探索。比如：網(wǎng)片、經(jīng)陰道前壁小切口置入網(wǎng)片固定陰道頂端與骶棘韌帶等。本課題通過改良切口入路，在陰道穹隆切口，無需重新切開陰道前壁或者后壁粘膜，沿骶韌帶下緣打開雙側(cè)盆腹膜，推開腸管，更不易損傷腸管，鈍性分離腹膜外與骶棘韌帶之間的疏松組織，經(jīng)腹膜外手術(shù)，可直視和觸摸骶棘韌帶，安全性更加可靠，同時對陰道前壁進(jìn)行有效固定，重建盆底結(jié)構(gòu)，雙側(cè)縫合，使解剖結(jié)構(gòu)更牢靠，維持陰道生理軸向，避免陰道軸向在術(shù)后發(fā)生偏移，對患者術(shù)后性生活的影響較小，還可通過修補(bǔ)陰道旁路，有效預(yù)防術(shù)后盆腔脫垂再次發(fā)生[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）治療后，觀察組的總有效率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05），觀察組的盆腔器官脫垂評分低于對照組（P＜0.05），觀察組的復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），說明改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)可促使脫垂盆腔器官還納，重建盆底結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險；（2）觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均多于對照組（P＜0.05），而觀察組與對照組的術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），說明改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)相比于曼氏術(shù)增加了手術(shù)步驟，其手術(shù)時間延長，術(shù)中失血量增多，但患者術(shù)后恢復(fù)速度、出院時間未受到明顯影響，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險未增高，安全性良好；（3）治療后，生活質(zhì)量評分在觀察組中高于對照組（P＜0.05），觀察組的總滿意率高于對照組（P＜0.05），這主要是因為改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)提高了盆腔器官脫垂的治療效果，有效控制病情，進(jìn)而減輕了病情對患者生活質(zhì)量造成的影響，使其對治療更加滿意。

綜上所述，盆底臟器脫垂患者行經(jīng)陰道全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)+改良雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)療效顯著，復(fù)發(fā)風(fēng)險低，患者對治療較滿意，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險低，生活質(zhì)量得到提高。但本研究存在一定不足，如樣本量選取較少、術(shù)后觀察時間較短，針對術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效，后期可增加樣本、延長隨訪時間作進(jìn)一步探討。