腎病綜合征患兒發(fā)生激素性高眼壓干預(yù)時(shí)機(jī)的研究

李菁 張東興 歷紅 岳愛紅 李君 王雙連

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)為兒童泌尿系統(tǒng)常見病，目前糖皮質(zhì)激素(glu-cocorticoid)類藥物是治療PNS的一線用藥，有良好的抗炎、抗過敏、免疫抑制和改善新陳代謝等作用，對(duì)兒童腎病綜合征的療效顯著。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引發(fā)系列不良反應(yīng)，如高眼壓、青光眼等眼科疾病[1，2]。以往認(rèn)為眼壓(IOP)的干預(yù)時(shí)機(jī)為IOP值≥30[3]，而當(dāng)IOP未達(dá)到該干預(yù)上限時(shí)，其視神經(jīng)并未受到損害，但其眼球相關(guān)參數(shù)可能發(fā)生變化，進(jìn)而患者視力受到影響。本研究探討在IOP處于干預(yù)上限內(nèi)時(shí)，其視力情況是否出現(xiàn)變化以及是否需早期進(jìn)行IOP的干預(yù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取唐山市婦幼保健院眼科2016年7月至2018年1月確診的6～8歲的初發(fā)性PNS的患者108例，將激素治療過程中出現(xiàn)IOP升高的22例患兒納入觀察組，未出現(xiàn)IOP升高的86例患兒納入對(duì)照組。治療方案依據(jù)患者的升高和體重計(jì)算后給予患者口服相應(yīng)量的甲潑尼松龍琥珀酸鈉。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審議批準(zhǔn)，且患者家屬均簽署了激素治療與本研究的知情同意書。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：① PNS：滿足2009年版PNS診療標(biāo)準(zhǔn)[4]。②糖皮質(zhì)激素性高IOP：口服糖皮質(zhì)激素之后連續(xù)3 d測(cè)量雙眼眼壓后發(fā)現(xiàn)雙眼IOP>21 mm Hg，雙眼IOP之差<5 mm Hg，且激素停用后雙眼IOP均恢復(fù)正常，不再發(fā)生視神經(jīng)損害[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～8歲；②初發(fā)性PNS患兒的監(jiān)護(hù)人同意口服糖皮質(zhì)激素治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒用藥前IOP>21 mm Hg或者<7 mm Hg；②患兒兩眼屈光狀態(tài)不一致(屈光參差anisometropia，即雙眼等效球鏡的度數(shù)需>2.5 D)；③患兒雙眼眼軸的長(zhǎng)度之差需>0.5 mm且眼軸的長(zhǎng)度<21 mm或者>3 mm；④患眼底疾病或其他先天性眼?。虎莼加衅渌砥髻|(zhì)性疾?。虎藁純翰荒茏裱t(yī)囑進(jìn)行治療，眼科以及其他科室不能對(duì)患兒進(jìn)行隨訪。

1.3 檢查方法

1.3.1 建立患兒一般情況檔案：一般情況(年齡、體重、身高、性別)及激素治療的方案(持續(xù)時(shí)間與激素劑量)等基線資料。

1.3.2 眼科測(cè)量：患兒治療前對(duì)眼科進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括有裂隙燈顯微鏡和散瞳后使用裂隙燈前置鏡對(duì)眼底進(jìn)行檢查；采用光學(xué)生物測(cè)量?jī)xlenstar900，瑞士)測(cè)量角膜中心厚度和眼軸(AL)長(zhǎng)度；應(yīng)用Canon Tx20-p非接觸IOP計(jì)監(jiān)測(cè)IOP；應(yīng)用Topcon KR-800電腦驗(yàn)光儀測(cè)量屈光度。患兒用藥之前不進(jìn)行遠(yuǎn)視力的矯正，應(yīng)用阿托品眼用凝膠(商品名迪善，沈陽(yáng)興齊生產(chǎn))，在患兒充分散瞳后進(jìn)行顯然驗(yàn)光，并記錄最佳的矯正遠(yuǎn)視力和等效球鏡度數(shù)；患兒用藥前3 d連續(xù)測(cè)量IOP，取IOP平均值，如果單次IOP增高則需要增加測(cè)量IOP次數(shù)以及觀察天數(shù)加以明確患兒IOP情況，患兒用藥后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月檢查患兒眼軸間距、屈光度、中央角膜厚度及IOP，用藥后6個(gè)月內(nèi)IOP升高的22例患兒納入觀察組，用藥6個(gè)月內(nèi)IOP未升高的患兒納入對(duì)照組。

1.4 治療 初發(fā)性PNS確診患兒均使用中長(zhǎng)期療程激素來給予治療，總療程8～12周，共2個(gè)階段。(1) 第1階段：誘導(dǎo)緩解：潑尼松2 mg·kg-1·d-1口服 或者 60 mg·m-2·d-1(根據(jù)身高、標(biāo)準(zhǔn)體重來進(jìn)行計(jì)算)，且最大劑量為60 mg/d，開始分次服用，到尿蛋白轉(zhuǎn)陰后變?yōu)槌款D服，為4～6周；(2)第2階段：鞏固維持：潑尼松2 mg/kg口服(根據(jù)身高的標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行計(jì)算)，且最大劑量 60 mg/d，服藥時(shí)間為隔日晨頓服，共4～6 周，之后逐漸開始將藥物劑量減少。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 正常人群的雙眼IOP差<5 mm Hg，因?yàn)榧に匦愿逫OP是雙眼發(fā)病，所以在治療過程中不會(huì)有雙眼發(fā)育情況不同步的情況，因此后續(xù)參數(shù)的統(tǒng)計(jì)過程中全部選擇患兒右眼的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.2 2組患兒應(yīng)用激素前、后不同時(shí)間點(diǎn)IOP的變化 應(yīng)用激素前，2組患者的IOP值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；應(yīng)用激素后，2組均出現(xiàn)IOP升高的現(xiàn)象，且用藥后各時(shí)間點(diǎn)觀察組IOP均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒應(yīng)用激素后不同時(shí)間點(diǎn)IOP的變化

2.2 2組應(yīng)用激素前、后不同時(shí)間點(diǎn)AL的變化 應(yīng)用激素前，2組患者的AL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；應(yīng)用激素后，2組均出現(xiàn)AL增長(zhǎng)，且觀察組的AL增長(zhǎng)速度快于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組應(yīng)用激素后不同時(shí)間點(diǎn)AL的變化

2.3 2組應(yīng)用激素前、用藥后不同時(shí)間點(diǎn)屈光度的變化 應(yīng)用激素前，2組的生理性遠(yuǎn)視數(shù)值稍大，應(yīng)用激素1個(gè)月后，觀察組的生理性遠(yuǎn)視迅速消耗完畢并且屈光度呈現(xiàn)負(fù)值(P<0.05)，而對(duì)照組的生理性遠(yuǎn)視基本不變(P>0.05)。應(yīng)用激素后的6個(gè)月中，觀察組的近視程度逐漸加重，負(fù)值越來越大，對(duì)照組在應(yīng)用激素后6個(gè)月才出現(xiàn)生理性遠(yuǎn)視消耗完畢的情況。見表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)屈光度的變化

2.4 觀察組IOP與AL和曲光度的相關(guān)性分析 根據(jù)Pearson法分析相關(guān)性，觀察組IOP與AL呈正相關(guān)(r=0.713，P<0.05)，而IOP與曲光度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.684，P<0.05)。

3 討論

糖皮質(zhì)激素性高眼壓的主要病理基礎(chǔ)是糖皮質(zhì)激素性高眼壓癥的發(fā)病與個(gè)體對(duì)激素的敏感性有關(guān)[6]，遺傳基因決定了糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量為多少，并且導(dǎo)致細(xì)胞產(chǎn)生對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感性的差異，從而形成糖皮質(zhì)激素性青光眼。發(fā)病中個(gè)體的差異[7]，進(jìn)而異常敏感眼的房水流出通道阻力增加[8]，導(dǎo)致高IOP的形成。糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)分為3類：(1)高敏感者(steroidresponder)：指局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4～6周后IOP峰值>31 mm Hg，占正常人群的4%～6%；(2)中等敏感者：指局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4～6周后IOP峰值在21～30 mm Hg，占正常人群的1/3；(3)無反應(yīng)者或低敏感者：指局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4～6周后IOP峰值≤20 mm Hg，占人群的2/3[6]。兒童對(duì)皮質(zhì)類固醇激素的反應(yīng)較成人更加敏感，更易發(fā)生IOP升高，且眼壓升高的程度更高，達(dá)峰值IOP的時(shí)間更短[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，108例患者中，應(yīng)用激素后IOP升高者22例占20.37%，應(yīng)用激素后IOP未升高者86例占79.63%。并且出現(xiàn)觀察組患者在應(yīng)用激素1個(gè)月后出現(xiàn)IOP峰值，且明顯高于對(duì)照組同期IOP水平，說明對(duì)激素敏感高的觀察者組患者相比對(duì)激素不敏感的觀察組高IOP更嚴(yán)重。

高IOP不僅導(dǎo)致患者身體不適，如頭痛、惡心，還影響到患者的視力情況。IOP與AL、屈光度之間存在著一定關(guān)聯(lián)。IOP越高，AL越長(zhǎng)，二者呈正相關(guān)[10]。因?yàn)镮OP于近視發(fā)生之后始終持續(xù)較高的狀態(tài),所以破壞眼鞏膜彈力及眼內(nèi)壓力之間的平衡,使眼球生長(zhǎng)過快,因此屈光度就會(huì)不斷加深[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激素1個(gè)月后，觀察組的AL開始增長(zhǎng)，且在應(yīng)用激素后1、2、3、6個(gè)月，觀察組AL均高于對(duì)照組，表明IOP升高是AL延長(zhǎng)的重要影響因素。

同時(shí)，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)IOP與近視屈光度互為因果關(guān)系[12，13],IOP越高，近視屈光度也越大。相關(guān)的研究分析發(fā)現(xiàn)，IOP與SE的關(guān)系為正相關(guān)(P<0.05)，當(dāng)IOP為16.6 mm Hg，其近視進(jìn)展為1.14 D/2年，當(dāng)IOP>16.6 mm Hg，近視進(jìn)展約1.32 D/2年，而IOP<16.6 mm Hg者的近視進(jìn)展為0.86 D/2年[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在用藥前后屈光度變化明顯，用藥后1個(gè)月其生理性遠(yuǎn)視便消耗完畢甚至屈光度呈現(xiàn)負(fù)值，即發(fā)展為近視；而對(duì)照組在用藥6個(gè)月后的生理性遠(yuǎn)視才基本消化完畢，并未出現(xiàn)屈光度負(fù)值的情況。說明IOP升高的觀察組的近視進(jìn)展速度明顯快于IOP升高不明顯的對(duì)照組，間接說明激素對(duì)于近視的發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)的作用?？傊?，在近視眼發(fā)展的過程中,一定不能忽視IOP增加這一因素,因?yàn)殡S著IOP增高,就會(huì)導(dǎo)致眼球壁的抵抗力逐漸減弱,從而使得AL增長(zhǎng)，最后近視就會(huì)進(jìn)一步加深。因此近視眼IOP對(duì)本身基礎(chǔ)的IOP就高時(shí),很大可能使該眼睛近視加深的機(jī)會(huì)加大。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組IOP升高與AL延長(zhǎng)之間具有顯著相關(guān)性(r=0.713)，并且IOP升高和屈光度變化之間也存在明顯關(guān)聯(lián)(r=-0.684)，因此，對(duì)于激素敏感個(gè)體患者，其在治療過程中更易受到激素不良反應(yīng)的影響短期內(nèi)出現(xiàn)IOP升高的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致AL延長(zhǎng)和近視的形成。因此要對(duì)敏感個(gè)體的IOP及時(shí)監(jiān)測(cè)并適時(shí)進(jìn)行干預(yù)。有研究認(rèn)為，若角膜中央厚度在555～590 μm，當(dāng)眼壓≥25 mm Hg時(shí)就應(yīng)進(jìn)行干預(yù)[15]。中國(guó)高眼壓癥診斷治療和隨訪專家共識(shí)(2020年)指出，當(dāng)IOP>24 mm Hg時(shí)，需采取觀察或藥物治療，若存在視力下降風(fēng)險(xiǎn)，要采取藥物干預(yù)[16]。

綜上所述，雖然以往認(rèn)為當(dāng)IOP≥30 mm Hg時(shí)，才對(duì)IOP進(jìn)行干預(yù)，但根據(jù)中國(guó)高IOP癥診斷治療和隨訪專家共識(shí)并結(jié)合本研究認(rèn)為，敏感個(gè)體因使用激素后出現(xiàn)IOP升高，進(jìn)而出現(xiàn)AL的增長(zhǎng)和近視的形成，說明激素性高IOP已經(jīng)導(dǎo)致了患者視力下降，因此需要在IOP>24 mm Hg時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防或減緩患者視力下降。