癌痛規(guī)范化治療病房患者入院藥學(xué)查房模式及成效分析

徐思露，王蕾，黃凌莉，劉志嫻，吳楠

江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南京 210009

為進(jìn)一步提高我國癌痛規(guī)范化治療水平及改善腫瘤患者的生存質(zhì)量，國家衛(wèi)生健康委員會于2011年啟動了全國“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，并發(fā)布了《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》［1］。參照該標(biāo)準(zhǔn)，本院設(shè)置專職臨床藥師負(fù)責(zé)癌痛患者臨床合理用藥工作，且自2012年起，作為全國首批癌痛規(guī)范化治療（good pain management，GPM）病房探索開展符合GPM病房特點(diǎn)的藥學(xué)查房工作。藥學(xué)查房是以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程［2］，可有效提升療效、減少用藥錯誤并預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生等［3］?；颊呷朐撼跗谑桥R床藥師早期介入臨床合理用藥、與患者建立良好的藥-患關(guān)系的重要時機(jī)。本研究分析了本院GPM病房癌痛患者入院藥學(xué)查房模式及工作成效，以期為臨床合理用藥及提高臨床療效提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年12月～2019年12月期間本院GPM病房共收治417例癌痛患者，由臨床藥師完成入院藥學(xué)查房共383例（91.85%）。其中，男性204例，女性179例；年齡28～80歲，平均（58±11）歲；疼痛性質(zhì)以內(nèi)臟性疼痛（183例，47.78%）為主，疼痛程度多為重度（179例，46.74%），患者大多對既往疼痛藥物的控制效果不滿意（309例，80.68%），見表1。癌痛患者常見的腫瘤診斷包括胃癌、肺癌、食管癌、胰腺癌、前列腺癌等，常見的基礎(chǔ)疾病診斷包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性胃炎、高脂血癥等。

表1 患者基本情況

1.2 入院藥學(xué)查房模式

癌痛患者入院24h內(nèi)，由具有中級職稱以上的專職臨床藥師獨(dú)立完成全面的藥學(xué)評估，結(jié)合癌痛患者的個體因素、藥物作用機(jī)制、藥物代謝特征等，及時糾正癌痛患者存在的用藥問題、發(fā)現(xiàn)潛在的用藥風(fēng)險并協(xié)助醫(yī)師制定或調(diào)整癌痛患者的治療用藥方案。此外，臨床藥師基于查房情況為癌痛患者制定個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，為癌痛患者在院藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供基礎(chǔ)。藥學(xué)評估內(nèi)容包括：①使用簡明疼痛評估量表評估癌痛患者的疼痛部位、性質(zhì)、程度及其對睡眠質(zhì)量等的影響。②使用ID-Pain量表篩查神經(jīng)病理性疼痛。③使用查房記錄表評估癌痛患者基礎(chǔ)疼痛用藥方案的合理性、依從性、有效性及安全性，并采集癌痛患者基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合用藥、過敏史、既往藥物不良反應(yīng)等信息。見圖1。

圖1 GPM病房患者入院藥學(xué)查房工作流程

1.3 藥學(xué)干預(yù)

臨床藥師通過藥學(xué)評估發(fā)現(xiàn)患者存在的用藥不適宜問題，并在查房時給予現(xiàn)場干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容包括用藥調(diào)整建議、藥理作用講解、用藥方法指導(dǎo)、生活及飲食習(xí)慣指導(dǎo)等，并為癌痛患者提供紙質(zhì)版指導(dǎo)材料。

2 結(jié)果

2.1 疼痛治療方案評估

對癌痛患者入院前的疼痛治療方案進(jìn)行評估。結(jié)果表明，352例（91.91%）患者存在疼痛治療方案不合理的問題，最常見的問題為用藥劑量不適宜（118例，30.81%）、遴選藥物不適宜（93例，24.28%）和聯(lián)合用藥不適宜（54例，14.10%）。見表2。

表2 疼痛治療方案不合理情況

2.2 藥物、食物過敏史

39例（10.18%）癌痛患者既往有某種藥物、食物過敏史。其中，5例（12.82%）癌痛患者對磺胺類藥物過敏，建議醫(yī)師避免使用含磺酰氨基的選擇性環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑（如塞來昔布、尼美舒利）等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；3例（7.69%）癌痛患者對阿片類藥物過敏，建議醫(yī)師避免使用相應(yīng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛。

2.3 抗腫瘤藥物治療

207例（54.05%）癌痛患者正在接受抗腫瘤藥物治療。其中，107例（51.69%）癌痛患者接受細(xì)胞毒藥物治療，62例（29.95%）癌痛患者接受靶向藥物治療，38例（18.36%）癌痛患者接受內(nèi)分泌治療。此外，癌痛患者在院期間可能涉及抗腫瘤藥物治療或復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床藥師應(yīng)根據(jù)癌痛患者的治療周期提醒臨床醫(yī)師注意按期開具醫(yī)囑；對于長期口服抗腫瘤藥物的患者，臨床藥師應(yīng)評估用藥依從性并提供指導(dǎo)；對于使用有潛在相互作用風(fēng)險藥物的患者，臨床藥師應(yīng)及時提醒醫(yī)師，如服用索拉非尼的腎癌合并癌痛患者，臨床藥師應(yīng)提醒醫(yī)師避免選用丁丙諾啡透皮貼劑鎮(zhèn)痛，以降低延長QT間期的風(fēng)險。

2.4 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

201例（52.48%）癌痛患者既往發(fā)生阿片類相關(guān)藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR），共計(jì)219例次，包括便秘（91例次，41.55%）、惡心（42例次，19.18%）、頭暈（26例次，11.87%）、嘔吐（22例次，10.05%）、嗜睡（17例次，7.76%）、尿潴留（12例次，5.48%）和瘙癢（9例次，4.11%）。91例（23.76%）癌痛患者既往發(fā)生抗腫瘤藥物相關(guān)ADR。臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)針對持續(xù)存在的阿片類藥物相關(guān)ADR進(jìn)行用藥干預(yù)，包括提出用藥調(diào)整建議、指導(dǎo)藥物合理使用、提醒飲食及生活注意事項(xiàng)等。針對既往有阿片類藥物引起ADR史的患者，臨床藥師應(yīng)詳細(xì)詢問，并依據(jù)相關(guān)藥物品種及用藥劑量提出個體化鎮(zhèn)痛方案，如聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥物或考慮介入操作以減少相應(yīng)阿片類藥物劑量，同時給予ADR治療藥物等。經(jīng)干預(yù)，201例既往發(fā)生阿片類藥物相關(guān)ADR的患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重ADR。

2.5 聯(lián)合用藥

250例（65.27%）癌痛患者存在鎮(zhèn)痛藥物以外的聯(lián)合用藥，131例（34.20%）癌痛患者聯(lián)用3種或以上藥物。最常見的聯(lián)合用藥為口服降壓藥、口服降糖藥、口服抗腫瘤靶向藥及口服抗凝藥。

2.6 藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容及結(jié)果

查房過程中，臨床藥師共發(fā)現(xiàn)443例次藥學(xué)問題，并根據(jù)問題類型向醫(yī)師提出391例次用藥干預(yù)意見，醫(yī)師采納382例次，采納率達(dá)97.70%；臨床藥師直接向患者及其家屬提出52例次用藥干預(yù)意見，患者及其家屬采納51例次，采納率達(dá)98.08%，提示藥學(xué)干預(yù)可有效促進(jìn)臨床合理用藥。見表3。

表3 存在的用藥問題及藥學(xué)干預(yù)采納情況

2.7 藥學(xué)服務(wù)對疼痛的影響

383例患者入院時有不同程度癌痛癥狀，平均疼痛數(shù)字評分（numeric rating scales，NRS）為（5.85±1.88）分。在院期間臨床藥師基于入院藥學(xué)查房獲取的藥學(xué)信息，為患者提供了制定個體化鎮(zhèn)痛用藥方案、監(jiān)測藥物ADR、提出藥學(xué)干預(yù)意見等藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助臨床合理用藥，治療后平均NRS評分降至（2.63±0.77）分（P＜0.01）。

3 討論

藥學(xué)查房是GPM病房臨床藥師工作模式的重要組成部分。藥學(xué)查房與臨床查房的側(cè)重點(diǎn)不同，通過開展新入院癌痛患者藥學(xué)查房，能系統(tǒng)、及時地獲取并評估與疾病、用藥相關(guān)的詳細(xì)信息，篩查用藥相關(guān)問題，并及時給予干預(yù)。本研究中，通過開展GPM病房癌痛患者的入院藥學(xué)查房，臨床藥師發(fā)現(xiàn)該人群中存在既往癌痛治療方案不適宜、藥物相互作用、藥物過敏史等情況，并提出干預(yù)或用藥指導(dǎo)，醫(yī)師、患者及家屬大部分采納，一定程度上促進(jìn)了臨床合理用藥。

3.1 既往鎮(zhèn)痛治療方案合理性

鎮(zhèn)痛治療方案的合理性是保證癌痛患者療效的重要環(huán)節(jié)，也是GPM病房臨床藥師工作的重點(diǎn)評估內(nèi)容。臨床藥師應(yīng)基于癌痛患者的個體特點(diǎn)、藥理學(xué)及藥代動力學(xué)原理、相關(guān)疾病診療指南及規(guī)范進(jìn)行綜合分析［1］。例如，癌痛治療方案中常涉及阿片類藥物緩控釋劑型的用藥間隔問題。因制劑工藝與常釋制劑不同，臨床使用阿片類藥物通常應(yīng)按照規(guī)定的時間間隔規(guī)律用藥，方可維持發(fā)揮藥效所需的血藥濃度水平［4］。根據(jù)藥品說明書，芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72h更換1次，鹽酸羥考酮控釋片、硫酸嗎啡緩釋片應(yīng)每12h服用1次。但芬太尼透皮貼劑對部分癌痛患者的疼痛控制時間可能在48～96h，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2022年發(fā)布的《成人癌痛指南》（NCCN clinical practice guidelines in oncology：adult cancer pain）中指出，部分癌痛患者可能需要每48h更換新的貼劑［5］；部分身體較虛弱的老年癌痛患者服用1次鹽酸羥考酮控釋片的鎮(zhèn)痛效果維持時間為24h［6］。此外，若癌痛患者在說明書推薦用藥間隔規(guī)律用藥的基礎(chǔ)上仍出現(xiàn)劑量終末期疼痛（阿片類藥物用藥間隔后期發(fā)作的疼痛），可調(diào)整用藥間隔［5］。

3.2 既往基礎(chǔ)疾病與癌痛用藥的合理聯(lián)用

癌痛患者多為晚期腫瘤患者，且年齡較大，常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)慢性病?；A(chǔ)慢性病用藥可能存在鎮(zhèn)痛藥物禁忌癥、增加ADR風(fēng)險及藥物不良相互作用風(fēng)險等問題，影響癌痛的治療效果，因此合并基礎(chǔ)慢性病的癌痛患者應(yīng)作為新入院藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)對象之一。若癌痛患者合并支氣管哮喘、嚴(yán)重肝功能不全、甲狀腺功能減退及皮質(zhì)功能不全等疾病時，使用強(qiáng)阿片類藥物易發(fā)生嚴(yán)重的ADR［7-8］。此外，患有消化道潰瘍的癌痛患者應(yīng)盡量避免使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID），必須用藥時應(yīng)盡可能使用小劑量，可考慮選擇性COX-2抑制劑與抑酸劑聯(lián)用，以避免發(fā)生胃腸道反應(yīng)［9］。此外，癌痛及其治療也可能對其他基礎(chǔ)疾病的控制產(chǎn)生不良影響。如高血壓患者在使用阿片類藥物治療時，由于阿片類藥物具有心臟負(fù)性肌力、舒張外周血管和降低血容量等藥理作用，可影響患者的血壓水平［10］。當(dāng)患者疼痛控制不佳時，可刺激促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平升高，可能加重原有高血壓［11］。糖尿病病史與NSAID類藥物的腎功能損傷作用有關(guān)，如需在糖尿病患者中使用該類藥物，《成人癌痛指南》推薦應(yīng)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能指標(biāo)及血壓變化［5］。疼痛治療中可能使用糖皮質(zhì)激素，如癌性骨痛推薦使用糖皮質(zhì)激素治療、外周神經(jīng)阻滯術(shù)中可使用糖皮質(zhì)激素。但該藥可干擾糖代謝從而影響血糖的控制［12］，通常在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時影響更為明顯。

3.3 抗腫瘤藥物與癌痛用藥的合理聯(lián)用

對新入院的患者進(jìn)行藥學(xué)查房，結(jié)果表明，除基礎(chǔ)慢性病用藥外，癌痛患者聯(lián)用抗腫瘤藥物的比例高達(dá)54.05%。貝伐珠單抗、多柔比星、表柔比星、拉帕替尼、索拉非尼、托瑞米芬等抗腫瘤藥物與阿片類鎮(zhèn)痛藥物丁丙諾啡聯(lián)合使用時，可增加QT間期延長風(fēng)險［5］；伊馬替尼是一種小分子蛋白激酶抑制劑，臨床常用于治療慢性髓細(xì)胞性白血病和惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，可增加經(jīng)CYP3A4代謝的其他藥物的血藥濃度［13］，而丁丙諾啡和芬太尼均為細(xì)胞色素P450同工酶CYP3A4的底物［14］，提示伊馬替尼可影響阿片類鎮(zhèn)痛藥物芬太尼、羥考酮、丁丙諾啡的血藥濃度，增加ADR發(fā)生風(fēng)險。臨床藥師查房時應(yīng)注意查看癌痛患者的既往就診材料，并仔細(xì)詢問癌痛患者正在口服的所有藥物，尤其經(jīng)口服后可能與鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生相互作用的抗腫瘤藥物。此外，臨床藥師應(yīng)了解癌痛患者持續(xù)使用抗腫瘤藥物的時間、用藥劑量及用藥頻次等信息，以評價是否需要調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的品種或劑量。對于已使用可影響阿片類藥物代謝的藥物者，應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用相應(yīng)品種的阿片類藥物；對于不能避免聯(lián)合用藥的患者，相應(yīng)的阿片類藥物應(yīng)從小劑量開始謹(jǐn)慎劑量滴定，且在用藥期間密切監(jiān)測呼吸抑制、嗜睡等提示阿片類藥物過量的癥狀或體征。

4 小結(jié)

癌痛藥物治療的合理用藥涉及癌痛患者的疼痛評估、既往病史及過敏史、聯(lián)合用藥等多個方面，臨床藥師通過開展入院藥學(xué)查房可做到準(zhǔn)確、全面地收集癌痛患者的相關(guān)臨床信息，分析癌痛患者存在的用藥問題，并盡早實(shí)施藥學(xué)干預(yù)、協(xié)助醫(yī)師制定個體化用藥方案，促進(jìn)臨床合理用藥。